经皮二尖瓣球囊成形术和血栓前状态
作者：谢培怡 彭 放 安桂仙 李佩峰
单位：谢培怡 彭 放 安桂仙 李佩峰 绍兴市人民医院，心内科，浙江省，312000
关键词：血栓前状态；经皮二尖瓣球囊成形术；血液流变学；血液动力学
中国循环杂志990509 摘要：目的：探讨经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)前后血栓前状态与血液动力学的变化。
方法：对20例有症状的风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者根据其心律情况分为窦性心律组(n=8)，和心房颤动心律组(n=12)，并施行PBMV，观察PBMV前后血液流变学和血液动力学参数。同时选择20名正常人作为正常对照(正常对照组)。
结果：在PBMV后血液动力学参数发生变化的同时纤维蛋白原(Fbg)显著下降(P<0.01)。左心房血液成份在心房颤动心律组与窦性心律组之间有明显差异(P<0.05～0.01)，其中D-二聚体和全血粘度的低切变差异最显著(P<0.01)。
, 百拇医药
结论：风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者存在血栓前状态基础和血液动力学异常，尤其是心房颤动者，应常规使用抗凝药。
中图分类号：R542.5+1
文献标识码：A
文章编号：1000-3614(1999)05-0278-03
Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty and Prethrombotic State
Xie Peiyi,Peng Fang,An Guixian,et al.
Department of Cardiology,Shaoxing City People Hospital,Shaoxing(312000),Zhejiang
, 百拇医药
Abstract Objective:The aim of this study was to observe the changes of prethrombotic state and homedynamics before and after percutaneous balloon mitral valvuloplasty(PBMV).
Method:PBMV were applied to 20 patients with rheumatic heart disease of mitral stenosis,who were divided into two groups,one is in sinus rate (n=8),and the other is in atrial fibrillation (n=12).Observation was made over the parameters of hemorrheology and homedynamics before and after BPMV.Twenty normal persons were selected as control group.
, 百拇医药
Result:After PBMV,changes of homedynamics and of hemorrheology observed with fibrinogen (Fbg) reduced emarkably (p<0.01).The left atrial blood component during atrial fibrillation is quite different from that during sinus rate (p<0.05～0.01),with the difference of the fibrin D-dimer(D-D) and the low shear of blood viscosity in particular (p<0.01).
Conclusion:This shows the prethroumbotic state base and homedynamics of the patient with rheumatic mitral stenosis are abnormal.Such patients,especially those with atrial fibrillation,should accept of anticoagulant.
, 百拇医药
Key words Prethrombotic state;Percutaneous balloon mitral valvuloplasty;Hemorrheology;Homedynamics
(Chinese Circulation Journal,1999,14:278.)
风湿性心脏病(风心病)二尖瓣狭窄心房颤动合并栓塞其危险性为窦性心律时的3～7倍[1]，其原因公认为与左心房血栓形成密切相关。我们对20例二尖瓣狭窄患者施行经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)，并在PBMV前后观察左心房血液动力学及血液流变学参数之间变化，对二尖瓣狭窄患者的血栓前状态进行分析。
1 资料与方法
病例选择：我们在1995年11月至1998年6月选择了有症状的风心病二尖瓣狭窄患者20例，男3例，女17例，平均年龄43.8±6.1岁(28～54岁)。经超声心动图检查二尖瓣口面积<1.5cm2、瓣叶活动良好、且无严重钙化及左心房栓塞；或左心室少见有轻度二尖瓣反流或主动脉瓣反流，心功能(NYHA)Ⅱ～Ⅲ级。近6个月无体循环血栓栓塞症状。将20例风心病二尖瓣狭窄患者根据心律分窦性心律组8例(男1例，女7例)，平均年龄40.0±6.9岁(28～51岁)；心房颤动心律组12例(男2例，女10例)，平均年龄46.2±4.4岁(37～54岁)。所有患者近期均未使用抗凝药物，且无糖尿病、高血脂、感染及风湿活动的情况下施行PBMV。正常对照组20例为本院正常体检者，男5例，女15例，平均年龄46.8±4.0岁(28～58岁)。
, 百拇医药
研究方法：采用改良Inoue球囊技术，用日本产Inoue或国产单球囊导管及其配件，具体步骤见文献[2]扩张标准：①二尖瓣区舒张期杂音消失或近乎消失。②左心房压力及跨瓣压差显著下降。二维超声心动图、彩色多普勒超声心动图检查术前、术后的二尖瓣口面积、二尖瓣跨瓣压差、峰值流速、射血分数改变。于PBMV中作血液标本的采集，取左心房血做血小板聚集率(以ADP 2.0 umd/ms为诱聚剂)和凝血酶谱，凝血烷B2(血栓素B2)检查(放射免疫法)。术后1周采周围静脉血复查以上内容。并采集体检的正常人静脉血作为对照。
统计学处理：计量资料的结果以均值±标准差(
±s)表示，并进行t检验分析。P<0.05为统计学差异显著。
2 结果
, 百拇医药 PBMV术后患者舒张期杂音消失14例，明显减轻6例。心功能改善了一级16例，二级4例。各项血液动力学参数均有显著差异(P<0.05～0.001，表1)。D-二聚体、血小板聚集率、凝血烷B2手术前后检查无明显差异，唯有纤维蛋白原下降较明显(P<0.01，表2)。
由表3可见风心病二尖瓣狭窄窦性心律组和心房颤动心律组的患者左心房血液成份参数均有明显增高，且心房颤动心律组与窦性心律组间比较有明显差异P<0.05～0.01。而凝血酶谱、血细胞比容、凝血烷B2以及射血分数的差异无显著性意义。
表1 20例经皮二尖瓣球囊成形术前后血液动力学变化(±s)
二尖瓣口面积
(cm2)
, 百拇医药
左心房压
(mmHg)
二尖瓣跨瓣压
(mmHg)
左心房内径
(mm)
峰值流速/秒
射血分数
术前
1.0±0.2
38.3±1.0
23.8±8.0
51.0±8.1
, 百拇医药
2.4±0.5
0.44±0.04
术后
1.9±0.3
23.8±6.8***
13.5±3.0***
42.0±4.9**
1.0±0.2***
0.50±0.04*
注：与术前比较*P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001。1mmHg=0.133kPa表2 20例经皮二尖瓣球囊成形术前后血液流变学变化(±s)
, 百拇医药
纤维蛋白原
(mg)
D-二聚体
(mg/l)
凝血烷B2
(Pg/ml)
血小板聚集率(m)
(%)
血浆粘度
(mpa.s)
全血粘度(mpa.s)
低切
, http://www.100md.com
高切
术前
475.78±104.00
1.35±0.80
98.1±38.2
68.29±22.05
3.55±1.90
28.38±19.38
6.14±1.16
术后
341.57±57.90**
0.84±0.70
, 百拇医药
86.0±50.1
56.48±18.47
3.25±2.57
22.42±18.13
5.63±1.12
注：与术前比较**P<0.01表3 3组的血液成份改变情况(±s) 组别
例数
全血粘度(mpa.s)
血浆粘度(mpa.s)
纤维蛋白
, 百拇医药
(mg)
D-二聚体(mg/L)
血小板聚集率(m)(%)
低切
高切
正常对照组
20
12.00±3.40
4.47±0.60
1.90±0.20
250.00±51.20
0.42±0.10
, 百拇医药
50.20±5.60
窦性心律组
8
16.20±7.97
5.60±0.80
2.43±0.53
393.12±70.62**
0.67±0.19
53.52±6.50
心房颤动心律组
12
42.23±16.90△△
, http://www.100md.com
6.68±1.00△
3.11±0.65△
530.98±81.50△△
1.19±0.98△△
72.93±12.90△△
注：与正常对照组比较**P<0.01；与窦性心律组比较△P<0.05 △△P<0.01
3 讨论
血栓前状态是指某些与血栓形成有关的疾病在血栓形成前已在体内存在的一种病理过程，即指血液有形成份及血液流变学的病理改变，包括纤维蛋白原、凝血因子、红细胞、血小板的激活或功能亢进，抗凝、纤溶因子的减少、功能减弱或血液粘度增加、血流减慢等。风心病二尖瓣狭窄患者具有以上血液成份、血液流变学、血液动力学上改变的基础。首先，PBMV扩大二尖瓣面积，不同程度上起到了开渠作用，缩小了左心房内径、降低了左心房压、跨瓣压差，从血液动力学、病理结构上有显著改变(P<0.05～0.001)，但在短期内不能完全改善各项血液流变学指标，唯有纤维蛋白原有显著改变。在心房颤动心律组患者的左心房血液成份分析中发现红细胞、血小板聚集率、纤维蛋白原、D-二聚体都高于正常对照组和窦性心律组，其中以D-二聚体和全血粘度中的低切变显著升高(P<0.01以上)，后者说明左心房内血流减慢、血液粘度改变，使红细胞变形性降低，红细胞聚集增多，这与Wang等[3]观察一致，在超声的自发显像时，其实质是红细胞聚集、血液剪切应力以及红细胞静电斥力减少而显钱串状改变，加之纤维蛋白单体的高分子桥接力增加，更成为红细胞叠加、聚集的有利因素。心房颤动又使左心收缩功能降低30%左右，左心房血流排空受限，在狭窄的二尖瓣左心房面的湍流均可促进血流淤滞、血栓形成。同时，心率越慢，射血分数越低，流速越慢，血流越淤滞，高凝状态从而又继发纤溶功能紊乱。目前认为纤维蛋白原分子大、浓度高，也有聚合作用，是除红细胞聚集外的决定血粘度的第2重要因素。本文观察例数较少，但还是直接取得了左心房血液，做了以上相应的检查，使以上的学说得以证实。本文结果认为PBMV改善了狭窄瓣膜的面积，但纠正心房颤动，避免过度使用利尿剂以及术前、术中、术后应用抗凝药物能降低、预防血栓形成和栓塞事件发生。在我们治疗各种病因引起的左心房血栓中观察，肝素、低分子肝素、东菱克栓酶、抗栓酶、前列腺素E、噻氯匹定(抵克力得)、华法林对血栓形成的各个环节均有作用。目前认为小剂量华法林口服能够达到抗凝、预防脑卒中的目的，特别对二尖瓣狭窄合并心房颤动、射血分数<0.35者应长期口服华法林，凝血酶原的国际标准化比值(INR)维持2～3之间可以免于监测凝血酶原时间[4]。
, 百拇医药
作者简介：谢培怡(1953-)，女，副主任医师，主要从事心血管临床与介入方面研究
参考文献
1 温沁竹，曹林生，冯义柏，等.二尖瓣狭窄血栓前状态以及机理研究.临床心血管病杂志，1995，11：340—343.
2 Inoue K,Owaki T,Nakamura T,et al.Clinical application of transrenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter.J Thorac Cardiovase Surg,1984,47:394—402.
3 Wang Xin-fang,Liu Li,Tsung O,et al.The relationship between inrtacardio-vascular smokelike echo erythrocyte rouleaux formation.Am Heart T,1992,124:961—965.
4 汪钟，郑植荃主编.现代血栓学.第1版.北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1997.370—372.
收稿：1998-12-24
修回：1999-07-20, 百拇医药
单位：谢培怡 彭 放 安桂仙 李佩峰 绍兴市人民医院，心内科，浙江省，312000
关键词：血栓前状态；经皮二尖瓣球囊成形术；血液流变学；血液动力学
中国循环杂志990509 摘要：目的：探讨经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)前后血栓前状态与血液动力学的变化。
方法：对20例有症状的风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者根据其心律情况分为窦性心律组(n=8)，和心房颤动心律组(n=12)，并施行PBMV，观察PBMV前后血液流变学和血液动力学参数。同时选择20名正常人作为正常对照(正常对照组)。
结果：在PBMV后血液动力学参数发生变化的同时纤维蛋白原(Fbg)显著下降(P<0.01)。左心房血液成份在心房颤动心律组与窦性心律组之间有明显差异(P<0.05～0.01)，其中D-二聚体和全血粘度的低切变差异最显著(P<0.01)。
, 百拇医药
结论：风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者存在血栓前状态基础和血液动力学异常，尤其是心房颤动者，应常规使用抗凝药。
中图分类号：R542.5+1
文献标识码：A
文章编号：1000-3614(1999)05-0278-03
Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty and Prethrombotic State
Xie Peiyi,Peng Fang,An Guixian,et al.
Department of Cardiology,Shaoxing City People Hospital,Shaoxing(312000),Zhejiang
, 百拇医药
Abstract Objective:The aim of this study was to observe the changes of prethrombotic state and homedynamics before and after percutaneous balloon mitral valvuloplasty(PBMV).
Method:PBMV were applied to 20 patients with rheumatic heart disease of mitral stenosis,who were divided into two groups,one is in sinus rate (n=8),and the other is in atrial fibrillation (n=12).Observation was made over the parameters of hemorrheology and homedynamics before and after BPMV.Twenty normal persons were selected as control group.
, 百拇医药
Result:After PBMV,changes of homedynamics and of hemorrheology observed with fibrinogen (Fbg) reduced emarkably (p<0.01).The left atrial blood component during atrial fibrillation is quite different from that during sinus rate (p<0.05～0.01),with the difference of the fibrin D-dimer(D-D) and the low shear of blood viscosity in particular (p<0.01).
Conclusion:This shows the prethroumbotic state base and homedynamics of the patient with rheumatic mitral stenosis are abnormal.Such patients,especially those with atrial fibrillation,should accept of anticoagulant.
, 百拇医药
Key words Prethrombotic state;Percutaneous balloon mitral valvuloplasty;Hemorrheology;Homedynamics
(Chinese Circulation Journal,1999,14:278.)
风湿性心脏病(风心病)二尖瓣狭窄心房颤动合并栓塞其危险性为窦性心律时的3～7倍[1]，其原因公认为与左心房血栓形成密切相关。我们对20例二尖瓣狭窄患者施行经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)，并在PBMV前后观察左心房血液动力学及血液流变学参数之间变化，对二尖瓣狭窄患者的血栓前状态进行分析。
1 资料与方法
病例选择：我们在1995年11月至1998年6月选择了有症状的风心病二尖瓣狭窄患者20例，男3例，女17例，平均年龄43.8±6.1岁(28～54岁)。经超声心动图检查二尖瓣口面积<1.5cm2、瓣叶活动良好、且无严重钙化及左心房栓塞；或左心室少见有轻度二尖瓣反流或主动脉瓣反流，心功能(NYHA)Ⅱ～Ⅲ级。近6个月无体循环血栓栓塞症状。将20例风心病二尖瓣狭窄患者根据心律分窦性心律组8例(男1例，女7例)，平均年龄40.0±6.9岁(28～51岁)；心房颤动心律组12例(男2例，女10例)，平均年龄46.2±4.4岁(37～54岁)。所有患者近期均未使用抗凝药物，且无糖尿病、高血脂、感染及风湿活动的情况下施行PBMV。正常对照组20例为本院正常体检者，男5例，女15例，平均年龄46.8±4.0岁(28～58岁)。
, 百拇医药
研究方法：采用改良Inoue球囊技术，用日本产Inoue或国产单球囊导管及其配件，具体步骤见文献[2]扩张标准：①二尖瓣区舒张期杂音消失或近乎消失。②左心房压力及跨瓣压差显著下降。二维超声心动图、彩色多普勒超声心动图检查术前、术后的二尖瓣口面积、二尖瓣跨瓣压差、峰值流速、射血分数改变。于PBMV中作血液标本的采集，取左心房血做血小板聚集率(以ADP 2.0 umd/ms为诱聚剂)和凝血酶谱，凝血烷B2(血栓素B2)检查(放射免疫法)。术后1周采周围静脉血复查以上内容。并采集体检的正常人静脉血作为对照。
统计学处理：计量资料的结果以均值±标准差(
±s)表示，并进行t检验分析。P<0.05为统计学差异显著。2 结果
, 百拇医药 PBMV术后患者舒张期杂音消失14例，明显减轻6例。心功能改善了一级16例，二级4例。各项血液动力学参数均有显著差异(P<0.05～0.001，表1)。D-二聚体、血小板聚集率、凝血烷B2手术前后检查无明显差异，唯有纤维蛋白原下降较明显(P<0.01，表2)。
由表3可见风心病二尖瓣狭窄窦性心律组和心房颤动心律组的患者左心房血液成份参数均有明显增高，且心房颤动心律组与窦性心律组间比较有明显差异P<0.05～0.01。而凝血酶谱、血细胞比容、凝血烷B2以及射血分数的差异无显著性意义。
表1 20例经皮二尖瓣球囊成形术前后血液动力学变化(
±s)二尖瓣口面积
(cm2)
, 百拇医药
左心房压
(mmHg)
二尖瓣跨瓣压
(mmHg)
左心房内径
(mm)
峰值流速/秒
射血分数
术前
1.0±0.2
38.3±1.0
23.8±8.0
51.0±8.1
, 百拇医药
2.4±0.5
0.44±0.04
术后
1.9±0.3
23.8±6.8***
13.5±3.0***
42.0±4.9**
1.0±0.2***
0.50±0.04*
注：与术前比较*P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001。1mmHg=0.133kPa表2 20例经皮二尖瓣球囊成形术前后血液流变学变化(
±s), 百拇医药
纤维蛋白原
(mg)
D-二聚体
(mg/l)
凝血烷B2
(Pg/ml)
血小板聚集率(m)
(%)
血浆粘度
(mpa.s)
全血粘度(mpa.s)
低切
, http://www.100md.com
高切
术前
475.78±104.00
1.35±0.80
98.1±38.2
68.29±22.05
3.55±1.90
28.38±19.38
6.14±1.16
术后
341.57±57.90**
0.84±0.70
, 百拇医药
86.0±50.1
56.48±18.47
3.25±2.57
22.42±18.13
5.63±1.12
注：与术前比较**P<0.01表3 3组的血液成份改变情况(
±s) 组别例数
全血粘度(mpa.s)
血浆粘度(mpa.s)
纤维蛋白
, 百拇医药
(mg)
D-二聚体(mg/L)
血小板聚集率(m)(%)
低切
高切
正常对照组
20
12.00±3.40
4.47±0.60
1.90±0.20
250.00±51.20
0.42±0.10
, 百拇医药
50.20±5.60
窦性心律组
8
16.20±7.97
5.60±0.80
2.43±0.53
393.12±70.62**
0.67±0.19
53.52±6.50
心房颤动心律组
12
42.23±16.90△△
, http://www.100md.com
6.68±1.00△
3.11±0.65△
530.98±81.50△△
1.19±0.98△△
72.93±12.90△△
注：与正常对照组比较**P<0.01；与窦性心律组比较△P<0.05 △△P<0.01
3 讨论
血栓前状态是指某些与血栓形成有关的疾病在血栓形成前已在体内存在的一种病理过程，即指血液有形成份及血液流变学的病理改变，包括纤维蛋白原、凝血因子、红细胞、血小板的激活或功能亢进，抗凝、纤溶因子的减少、功能减弱或血液粘度增加、血流减慢等。风心病二尖瓣狭窄患者具有以上血液成份、血液流变学、血液动力学上改变的基础。首先，PBMV扩大二尖瓣面积，不同程度上起到了开渠作用，缩小了左心房内径、降低了左心房压、跨瓣压差，从血液动力学、病理结构上有显著改变(P<0.05～0.001)，但在短期内不能完全改善各项血液流变学指标，唯有纤维蛋白原有显著改变。在心房颤动心律组患者的左心房血液成份分析中发现红细胞、血小板聚集率、纤维蛋白原、D-二聚体都高于正常对照组和窦性心律组，其中以D-二聚体和全血粘度中的低切变显著升高(P<0.01以上)，后者说明左心房内血流减慢、血液粘度改变，使红细胞变形性降低，红细胞聚集增多，这与Wang等[3]观察一致，在超声的自发显像时，其实质是红细胞聚集、血液剪切应力以及红细胞静电斥力减少而显钱串状改变，加之纤维蛋白单体的高分子桥接力增加，更成为红细胞叠加、聚集的有利因素。心房颤动又使左心收缩功能降低30%左右，左心房血流排空受限，在狭窄的二尖瓣左心房面的湍流均可促进血流淤滞、血栓形成。同时，心率越慢，射血分数越低，流速越慢，血流越淤滞，高凝状态从而又继发纤溶功能紊乱。目前认为纤维蛋白原分子大、浓度高，也有聚合作用，是除红细胞聚集外的决定血粘度的第2重要因素。本文观察例数较少，但还是直接取得了左心房血液，做了以上相应的检查，使以上的学说得以证实。本文结果认为PBMV改善了狭窄瓣膜的面积，但纠正心房颤动，避免过度使用利尿剂以及术前、术中、术后应用抗凝药物能降低、预防血栓形成和栓塞事件发生。在我们治疗各种病因引起的左心房血栓中观察，肝素、低分子肝素、东菱克栓酶、抗栓酶、前列腺素E、噻氯匹定(抵克力得)、华法林对血栓形成的各个环节均有作用。目前认为小剂量华法林口服能够达到抗凝、预防脑卒中的目的，特别对二尖瓣狭窄合并心房颤动、射血分数<0.35者应长期口服华法林，凝血酶原的国际标准化比值(INR)维持2～3之间可以免于监测凝血酶原时间[4]。
, 百拇医药
作者简介：谢培怡(1953-)，女，副主任医师，主要从事心血管临床与介入方面研究
参考文献
1 温沁竹，曹林生，冯义柏，等.二尖瓣狭窄血栓前状态以及机理研究.临床心血管病杂志，1995，11：340—343.
2 Inoue K,Owaki T,Nakamura T,et al.Clinical application of transrenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter.J Thorac Cardiovase Surg,1984,47:394—402.
3 Wang Xin-fang,Liu Li,Tsung O,et al.The relationship between inrtacardio-vascular smokelike echo erythrocyte rouleaux formation.Am Heart T,1992,124:961—965.
4 汪钟，郑植荃主编.现代血栓学.第1版.北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1997.370—372.
收稿：1998-12-24
修回：1999-07-20, 百拇医药