不同起搏式对心房颤动发生率的影响
作者：宋耀明 何作云 林春梅
单位：第三军医大学新桥医院心内科，重庆市，400037
关键词：起搏器；心房颤动；随访
心血管康复医学杂志000213
摘要 目的：观察永久性心脏起搏器植入患者的心房颤动发生情况及其机制。方法：随访心脏起搏器植入患者245例，其中完全性房室传导阻滞100例，病态窦房结综合征75例，Ⅱ度房室传导阻滞45例，双束支传导阻滞25例，除外风湿性心脏病及扩张型心肌病。起搏模式VVI155例，DDD65例，AAI25例，平均随访时间3.5年(1～6年)。结果：245例患者中55例发生心房颤动(22.4%)，其中VVI模式44例(27.5%)，DDD 8例(12.3%)，AAI 3例(12%)。三种起搏模式心房颤动发生率分别为28.4%、12.3%、12%。VVI起搏房颤发生率明显高于AAI、DDD起搏(P<0.05)。病态窦房结综合征心房颤动发生率(29.3%)明显高于另三种病因(20%、17.5%、20%，P均<0.01)。结论：病态窦房结综合征是引起心房颤动的重要原因。起搏模式对房颤的发生有重要影响，机机制可能与室房逆传及心房大小有关。
, 百拇医药
Incidence of atrial fibrillation in patients with different mode pacing
SONG Yaoming HE Zuoyun LIN Chunmei
(Department of Cardiology,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing,400037)
Abstract Objective:The aim of our study was to evaluate the incidence of atrial fibrillation by follow-up of 3.5 years in patients with pacemaker and its correlation with the mode of stimulation,and the indications for implantation.Methods:Two hundred and forty-five patients were studied to assess the incidence of atrial fibrillation.The indication for implant were:complete A-V block(100 pts),sick sinus syndrome(75 pts),second degree A-V block(45 pts) and bifascicular block(25 pts).The mode of pacing considered were:VVI(155 pts),DDD(65 pts) adn AAI(25 pts).Results:Atrial fibrillation occurred in 55 patients(22.4%).The highest incidence was evidenced in patients with VVI stimulation(28.40%).The incidence of atrial fibrillation in patients with DDD and AAI mode was 12.3%,12% respectively.The incidence of atrial fibrillation in patients with sick sinus syndrome(29.3%) was very high compared with others (P<0.01).Conclusion:Sick sinus syndrome is a relevant risk factor for atrial fibrillation.The incidence of atrial fibrillation in patients with a pacemaker seems to be dependent upon the mode of stimulation.The presence of retrograde V-A conduction and dilated atrial cavity may predict the occurrence of the atrial fibrillation.
, 百拇医药
Key words Pacemaker;Atrial fibrillation;Follow-up
心房颤动(atrial fibrillation,AF) 是最常见的心律失常，整体人群发病率为0.4%，65岁以上人群发病率为3%～5%。AF是病人住院的常见原因，其死亡率较无AF同龄人高2～8倍[1]。有资料表明不同起搏模式的AF发生率不同[2]。我们对245例永久性心脏起搏器植入患者进行长期随访，观察其AF发生率并探讨不同起搏模式与AF发生率之间的关系及其可能机制。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1994～1999年在我科行永久性心脏起搏器植入术患者245例，其中男151例，女94例；平均年龄58.1±18岁(30～85岁)。起搏器植入术前诊断：完全性房室传导阻滞100例，病态窦房结综合征75例，Ⅱ度房室传导阻滞45例，双束支传导阻滞25例。所有患者均已除外风湿性心脏病及扩张型心肌病。采用起搏模式VVI 155例，DDD 65例，AAI 25例。
, 百拇医药
1.2 方法
①所有患者术前行心电图及24小时Holter检查，有AF患者不在本文随访之列。术后行心电监测48小时，术后3月、6月及每年度复查Holter及标准12导联心电图；②VVI起搏患者标准12导联心电图显示有逆行P波为室房逆转；③所有患者术前及术后6月查心脏超声，记录左、右心房内径。
1.3 数据处理
数据以均数±标准差表示，不同起搏模式AF发生率比较以卡方检验分析。心房内径差异比较采用多因素方差分析及t检验。
2 结 果
2.1 AF总发生率
平均随访时间3.5(1～6年)，245例永久性心脏起搏器植入术患者有55例发生AF(22.4%)。
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2.2 不同病因AF发生率
本组病例中病态窦房结综合征AF发生率高达29.3%(22例)，与完全性房室传导阻滞(20%，20例)，Ⅱ度房室传导阻滞(17.5%，8例)，束支传导阻滞(20%，5例)有显著差异(P<0.01)，后三者AF发生率无显著差异(P>0.05)。
2.3 不同起搏模式AF发生率
AF发生率：VVI起搏为28.4%(44例)，DDD起搏12.3%(8例)，AAI起搏12%(3例)。VVI起搏AF发生率明显高于DDD或AAI起搏(P<0.01)。而后二者之间无显著差异。见图1。
图1 不同起搏模式心房颤动发生率比较图
2.4 VVI起搏模式室房逆传与AF发生率
, 百拇医药
VVI中35例心电图出现逆行P波，AF16例(46%)。另120例心电图未出现逆行P波，发生AF28例(23.3%)。两者比较差异显著(P<0.01)。
2.5 三组患者术前、后心房内径比较
表1为三种起搏患者术前、后心房内径比较。术前三者心房内径无差异。术后6月VVI起搏的左、右心房内径较术前增大(P<0.05)，AAI、DDD起搏术前、后心房内径均无明显差异(P>0.05)，VVI与AAI、DDD起搏比较差异显著(P均<0.05)，后二者间无显著差异(P>0.05)。
表1 不同起搏模式术前、后6月左、事心房内径变化 心房内径
(mm)
时间
VVI
, 百拇医药
AAI
DDD
左房内径
术前
34.0±5.7
33.1±5.6
34.7±8.1
术后
38.1±7.1△
35.4±4.3
36.0±7.5
右房内径
, 百拇医药
术前
34.7±6.1
34.7±6.5
33.1±9.1
术后
39.0±3.3△
36.1±7.2
35.1±10.1
注：与术前比较P<0.05；与AAI、DDD组比较 △ P<0.05。3 讨 论
AF是最常见的慢性心律失常，是心脏病患者一个重要的预后决定因素，故一直是临床心律失常治疗关注的焦点。
, 百拇医药
心脏起搏防止AF发作是一个较新的概念。有研究证实AAI、DDD起搏可防止AF的发作[3]。我们的观察结果表明在三种起搏模式(VVI、AAI、DDD)中，VVI起搏AF发生率最高(28.4%)，与AAI(12%)、DDD(12.3%)起搏比较有显著差异，而AAI、DDD二者之间无差异，此结果提示起搏模式对AF的发生有重要影响。VVI起搏发生AF的可能机制为：①室房逆传：本组155例VVI起搏患者中有室房逆传35例(46%)，较无室房逆传的AF发生率显著增高(P<0.05)。室房逆传有可能经常落入心房激动易损期而发生AF[2]。因此，在安置永久性起搏器时，应该行电生理检查，对于室房逆传功能好者，宜选择恰当的起搏模式，以减少AF发生；②心房增大：目前关于AF的发病机理众说纷纭，其中以“多小波学说”占主导地位。众所周知，与房室顺序起搏相比较，VVI起搏增加心房压，最后导致心房扩大，心房越大可容纳的折返数目越多，AF越易发生[4]。另外，房室收缩冲突导致心房牵拉可引起心钠素释放，亦与AF发生有关[5]。本组随访的245例患者中，VVI起搏术后6月左、右心房内径较术前明显增大，较AAI、DDD明显增大。这与VVI起搏AF发生率较高是符合的。在245例患者随访中，我们还发现不同病因永久性起搏器安置后AF的发生率有所差异，以病态窦房结综合征患者房颤发生率最高(28%)，与完全性房室传导阻滞，Ⅱ度房室传导阻滞，束支传导阻滞的AF发生率(分别为20%，17.5%，20%)比较有显著差异(P<0.01)，而后三者间无显著差异。这可能与病态窦房结综合征患者窦性心率慢，对心房异位节律点的抑制作用减弱有关。我们在程控起搏频率时频率较慢(60～65次/分)不能有效终止房性早搏，它们是诱发AF或房扑的触发因素。Coumel[6]等发现较快频率(90次/分)起搏心房可减少AF或房扑的复发。因此，对于病态窦房结综合征患者应重视选择起搏模式，条件允许时应选择DDD起搏，起搏频率可相应增快。
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我们的观察结果表明，AAI、DDD起搏时AF发生率相对较低，分别为12%、12.3%，二者间无显著差异，但是与整体人群AF发生率比较而言还是很高的。因此，寻找更佳的起搏方式势在必行。最近的研究资料证实心房两个部位(右心耳和冠状窦)同时起搏可以防止急性程序电刺激诱发和慢性自发AF的发生[7]。心房两个部位同时起搏抑制AF发生的机理尚不十分清楚，可能是降低了右房不应期的离散度，使右房下部冠状窦口与三尖瓣狭部的心房肌兴奋性提前恢复，减少或“修饰”了这一区域的缓慢传导，此点在房性早搏作为诱发AF或房扑的触发因素方面起着重要作用[8，9]。临床上易发生AF的患者(如心房大、房内传导阻滞、频发房早等)，是否应该采用心房两个部位同时起搏以抑制AF发生或复发，有待于进一步临床研究。
参考文献
1，Waktare JE,Camm AJ.Acute treatment of atrial fibrillation:Why and when to maintain sinus rhythm.Am J Cardiol,1998,81(5A):3C～15C
, http://www.100md.com
2，Sutton R,Kenny RA.The natural history of sick sinus syndrome.Pacing Clin Electrophysiol,1986,Nov,9(6 Pt 2):1110～1114
3，Sgarbossa EB,Pinski SL,Maloney JD,et al.Chronic atrial fibrillation and stroke in paced patients with sick sinus syndrome.Relevance of clinical characteristics and pacing modalities.Circulation,1993,88:1045～1053
4，Andersen HR,Thuesen L,Bagger JP,et al.Prospective randomized trial of atrial versus ventricular pacing in sick-sinus syndrome.Lancet,1994 Dec 3,344(8936):1523～1528
, 百拇医药
5，Edwards BS,Zimmerman RS,Schwab TR,et al.Atrial stretch,not pressure,is the principal determinant controlling the acute release of atrial natriuretic factor.Circ.Res,1988,62:191～195
6，Coumel P,Friocourt P,Mugica J,et al.Long-term prevention of vagal atrial arrhythmias by atrial pacing at 90/minute:experience with 6 cases.Pacing Clin Electrophysiol 1983,6(3 Pt 1):552～560
7，Shinichi N,Masayuki Y,Takashi W,et al.Comparison of arrhythmogenicity of atrial pacing at several right atrial pacing sites.PACE,1998,21:1918～1926
, http://www.100md.com
8，Atul P,Sanjecy S,Face MH,et al.Acute effect of dual-site pacing in patients with spontaneous and inducible atrial flutter and fibrillation.JACC,1997,29:1007～1014
9，Philippe D,Sanjeev S,Facc AP,et al.Long-term outcome of patients with drug-refractory atrial flutter and fibrillation after single-and dual-site right pacing for arrhythmia prevention.JACC,1998,32:1900～1908
(收稿日期：1999-10-31), http://www.100md.com
单位：第三军医大学新桥医院心内科，重庆市，400037
关键词：起搏器；心房颤动；随访
心血管康复医学杂志000213
摘要 目的：观察永久性心脏起搏器植入患者的心房颤动发生情况及其机制。方法：随访心脏起搏器植入患者245例，其中完全性房室传导阻滞100例，病态窦房结综合征75例，Ⅱ度房室传导阻滞45例，双束支传导阻滞25例，除外风湿性心脏病及扩张型心肌病。起搏模式VVI155例，DDD65例，AAI25例，平均随访时间3.5年(1～6年)。结果：245例患者中55例发生心房颤动(22.4%)，其中VVI模式44例(27.5%)，DDD 8例(12.3%)，AAI 3例(12%)。三种起搏模式心房颤动发生率分别为28.4%、12.3%、12%。VVI起搏房颤发生率明显高于AAI、DDD起搏(P<0.05)。病态窦房结综合征心房颤动发生率(29.3%)明显高于另三种病因(20%、17.5%、20%，P均<0.01)。结论：病态窦房结综合征是引起心房颤动的重要原因。起搏模式对房颤的发生有重要影响，机机制可能与室房逆传及心房大小有关。
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Incidence of atrial fibrillation in patients with different mode pacing
SONG Yaoming HE Zuoyun LIN Chunmei
(Department of Cardiology,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing,400037)
Abstract Objective:The aim of our study was to evaluate the incidence of atrial fibrillation by follow-up of 3.5 years in patients with pacemaker and its correlation with the mode of stimulation,and the indications for implantation.Methods:Two hundred and forty-five patients were studied to assess the incidence of atrial fibrillation.The indication for implant were:complete A-V block(100 pts),sick sinus syndrome(75 pts),second degree A-V block(45 pts) and bifascicular block(25 pts).The mode of pacing considered were:VVI(155 pts),DDD(65 pts) adn AAI(25 pts).Results:Atrial fibrillation occurred in 55 patients(22.4%).The highest incidence was evidenced in patients with VVI stimulation(28.40%).The incidence of atrial fibrillation in patients with DDD and AAI mode was 12.3%,12% respectively.The incidence of atrial fibrillation in patients with sick sinus syndrome(29.3%) was very high compared with others (P<0.01).Conclusion:Sick sinus syndrome is a relevant risk factor for atrial fibrillation.The incidence of atrial fibrillation in patients with a pacemaker seems to be dependent upon the mode of stimulation.The presence of retrograde V-A conduction and dilated atrial cavity may predict the occurrence of the atrial fibrillation.
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Key words Pacemaker;Atrial fibrillation;Follow-up
心房颤动(atrial fibrillation,AF) 是最常见的心律失常，整体人群发病率为0.4%，65岁以上人群发病率为3%～5%。AF是病人住院的常见原因，其死亡率较无AF同龄人高2～8倍[1]。有资料表明不同起搏模式的AF发生率不同[2]。我们对245例永久性心脏起搏器植入患者进行长期随访，观察其AF发生率并探讨不同起搏模式与AF发生率之间的关系及其可能机制。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1994～1999年在我科行永久性心脏起搏器植入术患者245例，其中男151例，女94例；平均年龄58.1±18岁(30～85岁)。起搏器植入术前诊断：完全性房室传导阻滞100例，病态窦房结综合征75例，Ⅱ度房室传导阻滞45例，双束支传导阻滞25例。所有患者均已除外风湿性心脏病及扩张型心肌病。采用起搏模式VVI 155例，DDD 65例，AAI 25例。
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1.2 方法
①所有患者术前行心电图及24小时Holter检查，有AF患者不在本文随访之列。术后行心电监测48小时，术后3月、6月及每年度复查Holter及标准12导联心电图；②VVI起搏患者标准12导联心电图显示有逆行P波为室房逆转；③所有患者术前及术后6月查心脏超声，记录左、右心房内径。
1.3 数据处理
数据以均数±标准差表示，不同起搏模式AF发生率比较以卡方检验分析。心房内径差异比较采用多因素方差分析及t检验。
2 结 果
2.1 AF总发生率
平均随访时间3.5(1～6年)，245例永久性心脏起搏器植入术患者有55例发生AF(22.4%)。
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2.2 不同病因AF发生率
本组病例中病态窦房结综合征AF发生率高达29.3%(22例)，与完全性房室传导阻滞(20%，20例)，Ⅱ度房室传导阻滞(17.5%，8例)，束支传导阻滞(20%，5例)有显著差异(P<0.01)，后三者AF发生率无显著差异(P>0.05)。
2.3 不同起搏模式AF发生率
AF发生率：VVI起搏为28.4%(44例)，DDD起搏12.3%(8例)，AAI起搏12%(3例)。VVI起搏AF发生率明显高于DDD或AAI起搏(P<0.01)。而后二者之间无显著差异。见图1。
图1 不同起搏模式心房颤动发生率比较图
2.4 VVI起搏模式室房逆传与AF发生率
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VVI中35例心电图出现逆行P波，AF16例(46%)。另120例心电图未出现逆行P波，发生AF28例(23.3%)。两者比较差异显著(P<0.01)。
2.5 三组患者术前、后心房内径比较
表1为三种起搏患者术前、后心房内径比较。术前三者心房内径无差异。术后6月VVI起搏的左、右心房内径较术前增大(P<0.05)，AAI、DDD起搏术前、后心房内径均无明显差异(P>0.05)，VVI与AAI、DDD起搏比较差异显著(P均<0.05)，后二者间无显著差异(P>0.05)。
表1 不同起搏模式术前、后6月左、事心房内径变化 心房内径
(mm)
时间
VVI
, 百拇医药
AAI
DDD
左房内径
术前
34.0±5.7
33.1±5.6
34.7±8.1
术后
38.1±7.1△
35.4±4.3
36.0±7.5
右房内径
, 百拇医药
术前
34.7±6.1
34.7±6.5
33.1±9.1
术后
39.0±3.3△
36.1±7.2
35.1±10.1
注：与术前比较P<0.05；与AAI、DDD组比较 △ P<0.05。3 讨 论
AF是最常见的慢性心律失常，是心脏病患者一个重要的预后决定因素，故一直是临床心律失常治疗关注的焦点。
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心脏起搏防止AF发作是一个较新的概念。有研究证实AAI、DDD起搏可防止AF的发作[3]。我们的观察结果表明在三种起搏模式(VVI、AAI、DDD)中，VVI起搏AF发生率最高(28.4%)，与AAI(12%)、DDD(12.3%)起搏比较有显著差异，而AAI、DDD二者之间无差异，此结果提示起搏模式对AF的发生有重要影响。VVI起搏发生AF的可能机制为：①室房逆传：本组155例VVI起搏患者中有室房逆传35例(46%)，较无室房逆传的AF发生率显著增高(P<0.05)。室房逆传有可能经常落入心房激动易损期而发生AF[2]。因此，在安置永久性起搏器时，应该行电生理检查，对于室房逆传功能好者，宜选择恰当的起搏模式，以减少AF发生；②心房增大：目前关于AF的发病机理众说纷纭，其中以“多小波学说”占主导地位。众所周知，与房室顺序起搏相比较，VVI起搏增加心房压，最后导致心房扩大，心房越大可容纳的折返数目越多，AF越易发生[4]。另外，房室收缩冲突导致心房牵拉可引起心钠素释放，亦与AF发生有关[5]。本组随访的245例患者中，VVI起搏术后6月左、右心房内径较术前明显增大，较AAI、DDD明显增大。这与VVI起搏AF发生率较高是符合的。在245例患者随访中，我们还发现不同病因永久性起搏器安置后AF的发生率有所差异，以病态窦房结综合征患者房颤发生率最高(28%)，与完全性房室传导阻滞，Ⅱ度房室传导阻滞，束支传导阻滞的AF发生率(分别为20%，17.5%，20%)比较有显著差异(P<0.01)，而后三者间无显著差异。这可能与病态窦房结综合征患者窦性心率慢，对心房异位节律点的抑制作用减弱有关。我们在程控起搏频率时频率较慢(60～65次/分)不能有效终止房性早搏，它们是诱发AF或房扑的触发因素。Coumel[6]等发现较快频率(90次/分)起搏心房可减少AF或房扑的复发。因此，对于病态窦房结综合征患者应重视选择起搏模式，条件允许时应选择DDD起搏，起搏频率可相应增快。
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我们的观察结果表明，AAI、DDD起搏时AF发生率相对较低，分别为12%、12.3%，二者间无显著差异，但是与整体人群AF发生率比较而言还是很高的。因此，寻找更佳的起搏方式势在必行。最近的研究资料证实心房两个部位(右心耳和冠状窦)同时起搏可以防止急性程序电刺激诱发和慢性自发AF的发生[7]。心房两个部位同时起搏抑制AF发生的机理尚不十分清楚，可能是降低了右房不应期的离散度，使右房下部冠状窦口与三尖瓣狭部的心房肌兴奋性提前恢复，减少或“修饰”了这一区域的缓慢传导，此点在房性早搏作为诱发AF或房扑的触发因素方面起着重要作用[8，9]。临床上易发生AF的患者(如心房大、房内传导阻滞、频发房早等)，是否应该采用心房两个部位同时起搏以抑制AF发生或复发，有待于进一步临床研究。
参考文献
1，Waktare JE,Camm AJ.Acute treatment of atrial fibrillation:Why and when to maintain sinus rhythm.Am J Cardiol,1998,81(5A):3C～15C
, http://www.100md.com
2，Sutton R,Kenny RA.The natural history of sick sinus syndrome.Pacing Clin Electrophysiol,1986,Nov,9(6 Pt 2):1110～1114
3，Sgarbossa EB,Pinski SL,Maloney JD,et al.Chronic atrial fibrillation and stroke in paced patients with sick sinus syndrome.Relevance of clinical characteristics and pacing modalities.Circulation,1993,88:1045～1053
4，Andersen HR,Thuesen L,Bagger JP,et al.Prospective randomized trial of atrial versus ventricular pacing in sick-sinus syndrome.Lancet,1994 Dec 3,344(8936):1523～1528
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5，Edwards BS,Zimmerman RS,Schwab TR,et al.Atrial stretch,not pressure,is the principal determinant controlling the acute release of atrial natriuretic factor.Circ.Res,1988,62:191～195
6，Coumel P,Friocourt P,Mugica J,et al.Long-term prevention of vagal atrial arrhythmias by atrial pacing at 90/minute:experience with 6 cases.Pacing Clin Electrophysiol 1983,6(3 Pt 1):552～560
7，Shinichi N,Masayuki Y,Takashi W,et al.Comparison of arrhythmogenicity of atrial pacing at several right atrial pacing sites.PACE,1998,21:1918～1926
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8，Atul P,Sanjecy S,Face MH,et al.Acute effect of dual-site pacing in patients with spontaneous and inducible atrial flutter and fibrillation.JACC,1997,29:1007～1014
9，Philippe D,Sanjeev S,Facc AP,et al.Long-term outcome of patients with drug-refractory atrial flutter and fibrillation after single-and dual-site right pacing for arrhythmia prevention.JACC,1998,32:1900～1908
(收稿日期：1999-10-31), http://www.100md.com