鼻内窥镜技术在治疗眶内高压症的应用*
作者：谢 涛 田利华 王玉林 罗红岩 哈少平
单位：谢 涛 王玉林 罗红岩(宁夏自治区医院耳鼻喉科 750021)；田利华(宁夏平罗县医院耳鼻喉科 753400)；哈少平(宁夏自治区医院眼科 750021)
关键词：鼻内窥镜；眶内压增高症；眶减压术
宁夏医学杂志990604 【摘要】 目的 为了研究经鼻内窥镜眶减压术新技术在临床的疗效。方法 对11例因各种原因引起的眶内压增高症，在鼻内窥镜下行筛、上颌窦进路眶减压术。结果 治愈率63.6%，显效率27.3%，总有效率90.9%。结论 证明此新技术在治愈率及总有效率明显增高，与同类病例传统术式相比，具有并发症少，创伤小，疗效好、无颜面切口等显著特点。
Application of rhinoscope to reduce internal orbital pressure
, http://www.100md.com
Xie Tao，Tian Lihua，Ha Shaoping，et al.
(Dept.of Otolaryngology，Ningxia People′s Hosp.)
【Abstract】 Objectives In order to prove the signifeant effect of the new technique by transrhinoscope to reduce orbital pressure.Methods We have operation on 11 cases with internal orbital hyperpressure，caused by various reasons.The operation was transrhinoscope to perfomance of reduction of orbital pressure，the route of endoscope was transethmoid and maxllary sinuses.Results The results showed that the rate of cured ones was 63.6%，significant improment 27.3%.Total improvement 90.90%.Conclusions Thus It could quite prove that the new method had got the advanges on high curable rate，less injurces，less complications and good effects etc.
, 百拇医药
【Key words】 Rhinoscope；Interorbital hyperprssure syndrome；Orbital decompression
自1996年以来，我们在鼻内窥镜下行眶减压术用以治疗因各种原因引起的眶内压增高症，经随访观察，获得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组11例中，男8例，女3例；年龄26～66岁。病程7～90天。恶性突眼症2例，急性筛窦炎伴眶内蜂窝织炎3例，上颌窦骨折、筛蝶窦积血2例，眶外伤、眶内血肿、视神经管骨折3例，牙源性上颌窦炎伴眶内感染1例。视力光感6例，指数2例，失明3例。双侧2例，单则 9例。
基本手术器械：鼻窦内窥镜(德国STORZ公司产)镜头直径为4 mm，偏角视野0°、30°和70°及配套手术器械。
, http://www.100md.com
1.2 术前准备
1.2.1 临床眼科检查：包括眼球突出度，眼球活动度，上下睑不能闭合的宽度，角膜状态，视力视野，瞳孔反射，眼底镜检查。
1.2.2 临床鼻科检查：包括前后鼻镜检查，鼻内窥镜检查，必要时应行上颌窦穿刺检查或冲洗。对鼻腔和鼻窦的急性感染患者应予抗感染治疗，不必急于手术。对慢性感染患者也应治疗一周。
1.2.3 影象学检查：常规鼻窦和眼眶CT扫描，包括水平位和冠状位，层厚3～5mm。根据影象学资料，了解病变范围的程度，准确判断病情〔1〕，了解眼眶与筛窦、上颌窦之间的解剖学关系，并据此设计手术进路。
1.3 手术方法及术后处理：麻醉采用神经安定加局部麻醉，以1%地卡因25ml加1：1000肾上腺素3ml浸湿，棉片作鼻腔粘膜表面收缩麻醉。常规行鼻内窥镜下全筛切除术，清除全部筛气房，确定眶内侧壁和前颅底的位置。术腔范围为：后部达眶尖，尽可能确认视神经隆突和视神经管；前部达到额突，并看到额窦开口；下部到达下鼻甲的上界水平；外部完整暴露纸样板。在中鼻道施行上颌窦开窗术，术式类似上颌窦自然孔开放，扩大开放界限为前达鼻泪管边缘，后达最后筛房前壁垂直水平。用钝性神经钩、刮匙和筛钳将眶内侧骨板(纸样板)尽可能大范围去除，并用偏头咬骨钳在30°、70°度鼻内窥镜下直视去除眶底大部。切开眶骨膜，切口的位置应在上颌窦内。使用小镰状刀沿上颌窦内侧壁偏外(即偏向上颌窦内0.5cm～1.0cm)，从后向前全程水平切开，用钝性剥离子分开眶骨膜，让较多的眶脂肪进入上颌窦内。筛窦内用含用优质抗生素的一小条油纱条轻轻填塞(不可过紧)，术后应用大剂量优质抗生素。第二天抽出筛窦和鼻腔填塞物，从第三天开始用生理盐水冲洗鼻腔、筛窦、上颌窦，每日一次，连续7天。另配1%麻黄素每10ml中含地塞米松5mg、庆大霉素4万U滴鼻，每日3次。一周后重复术前眼科检查并与术前检查对比。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效评判：治愈，症状完全消失，视力完全恢复到发病前水平；显效，症状明显改善，视力明显恢复，但较发病前略差；好转，症状有所改善，视力较术前有所恢复；无效，症状未改善，视力同术前。
2.2 疗效观察：术后眼球平均回缩4.8mm，全部病人角膜病变都恢复，视神经受压致视力减退甚至失明者，除1例视神经管骨折挫伤病程90天疗效无效外，均获得了明显视力改善。结果治愈率63.6%(7/11)，显效率27.3%(3/11)，总有效率90.9%(10/11)，无效率9.1%。与我院前15年中同类病例传统手术相对照，比传统鼻外筛窦经路眶内侧壁减压术的有效率48.1%(13/27)，经统计学处理χ2=12.98，χ2>χ20.01〔1〕，有极显著性差异(P<0.01)，效果显著。术后随访半年～1年无复发。
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3 讨论
恶性突眼症是因甲状腺功能障碍引起的眼部病变，病人体内的抗甲状腺球蛋白免疫复合物附着于眼外肌膜上，这种免疫复合物可引起炎症反应，导致眼外肌和眶内脂肪水肿和纤维化，并引起眶内容物体积和容量上的增加，因此眶内压增高，眼球外突〔2〕。恶性突眼性眼球外突可有三种因素对视力造成影响〔3〕：①眼睑无法关闭导致角膜病变；②进展性的眼球外突导致眼外肌不对称性功能障碍；③增厚或肥大的眼外肌可对视神经和相应的血管造成压力，进而影响到视力，包括视神经萎缩和中心性视野缺损，当病人上下睑不能完全闭合，并开始出现角膜症状时，应及时行眶减压术。同时突眼病对病人的容貌和心理造成不良影响。
引起视神经受压的眶内压增高症。最常见为手术或炎症，外伤造成的眶内出血，较大血肿可对视神经及其相应的血管造成压迫，引起暂时的视力障碍。如血肿不尽快清除，视神经会因长期受压、缺血、水肿而导致神经失用，拖延而造成永久失明或视力减退。此时即应行眶减压术。本文3例，其中有1例患者右眼眶外侧因车祸致视神经管骨折、视神经挫伤后右眼视力减退，渐发生失明达90天后就诊，虽行右眶减压术术后5天有光感，但视力无明显恢复。如果伤后视力障碍是逐渐发生，常是视神经受压、嵌顿引起。其余2例眼外伤引起视神经管骨折、眶内血肿致视力光感、失明，均在外伤后7～9天及时来院手术治疗。术后当夜有光感及视力恢复，1周后患眼视力0.4左右，出院3月后复诊，视力恢复到1.0以上，眼球活动自如，闭目对称有力。所以，手术时间越早治疗效果越好。
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内窥镜鼻窦外科的发展，可通过鼻内窥镜下鼻内进路完成眶底-纸样板联合减压术。其优点有〔4〕：(1)不必作颜面切口(如鼻外切口或眼外侧切口)；(2)不必作Caldwell-Luc切口的上颌窦手术；(3)手术可以达到Walsh-Ogura术式的效果。鼻外、眼外、上颌窦进路的眶减压术因术野暴露有限，解剖标志不易明确掌握，手术难度较大，不能彻底切除后组筛窦直达蝶窦前壁及眶尖部，对眶内、眶底骨板(纸样板)大范围去除有限，减压效果差。所以，经鼻内窦镜的鼻内眶减压术，可提供良好清晰的直视范围，利于各种角度的咬骨钳准确无误地进行手术。有损伤范围小，疗效好，并发症少等优点，已成为治疗眶内压增高症的一种有实用价值的有效方法，并具备广阔的发展前景。
*宁夏自治区卫生厅科研资助项目
参考文献
1 韩德民，周兵，刘华超，等.1000例鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：360
2 许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学.济南：济南大学出版社，1994.211～212
3 Kennedy DW，et al.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990，116：275～283
4 许庚，卜国铉.经鼻内窥镜眶减压术.国外医学-耳鼻咽喉科学分册，1996，20(2)：82
责编：杨自革
(收稿：1998—12—15), http://www.100md.com
单位：谢 涛 王玉林 罗红岩(宁夏自治区医院耳鼻喉科 750021)；田利华(宁夏平罗县医院耳鼻喉科 753400)；哈少平(宁夏自治区医院眼科 750021)
关键词：鼻内窥镜；眶内压增高症；眶减压术
宁夏医学杂志990604 【摘要】 目的 为了研究经鼻内窥镜眶减压术新技术在临床的疗效。方法 对11例因各种原因引起的眶内压增高症，在鼻内窥镜下行筛、上颌窦进路眶减压术。结果 治愈率63.6%，显效率27.3%，总有效率90.9%。结论 证明此新技术在治愈率及总有效率明显增高，与同类病例传统术式相比，具有并发症少，创伤小，疗效好、无颜面切口等显著特点。
Application of rhinoscope to reduce internal orbital pressure
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Xie Tao，Tian Lihua，Ha Shaoping，et al.
(Dept.of Otolaryngology，Ningxia People′s Hosp.)
【Abstract】 Objectives In order to prove the signifeant effect of the new technique by transrhinoscope to reduce orbital pressure.Methods We have operation on 11 cases with internal orbital hyperpressure，caused by various reasons.The operation was transrhinoscope to perfomance of reduction of orbital pressure，the route of endoscope was transethmoid and maxllary sinuses.Results The results showed that the rate of cured ones was 63.6%，significant improment 27.3%.Total improvement 90.90%.Conclusions Thus It could quite prove that the new method had got the advanges on high curable rate，less injurces，less complications and good effects etc.
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【Key words】 Rhinoscope；Interorbital hyperprssure syndrome；Orbital decompression
自1996年以来，我们在鼻内窥镜下行眶减压术用以治疗因各种原因引起的眶内压增高症，经随访观察，获得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组11例中，男8例，女3例；年龄26～66岁。病程7～90天。恶性突眼症2例，急性筛窦炎伴眶内蜂窝织炎3例，上颌窦骨折、筛蝶窦积血2例，眶外伤、眶内血肿、视神经管骨折3例，牙源性上颌窦炎伴眶内感染1例。视力光感6例，指数2例，失明3例。双侧2例，单则 9例。
基本手术器械：鼻窦内窥镜(德国STORZ公司产)镜头直径为4 mm，偏角视野0°、30°和70°及配套手术器械。
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1.2 术前准备
1.2.1 临床眼科检查：包括眼球突出度，眼球活动度，上下睑不能闭合的宽度，角膜状态，视力视野，瞳孔反射，眼底镜检查。
1.2.2 临床鼻科检查：包括前后鼻镜检查，鼻内窥镜检查，必要时应行上颌窦穿刺检查或冲洗。对鼻腔和鼻窦的急性感染患者应予抗感染治疗，不必急于手术。对慢性感染患者也应治疗一周。
1.2.3 影象学检查：常规鼻窦和眼眶CT扫描，包括水平位和冠状位，层厚3～5mm。根据影象学资料，了解病变范围的程度，准确判断病情〔1〕，了解眼眶与筛窦、上颌窦之间的解剖学关系，并据此设计手术进路。
1.3 手术方法及术后处理：麻醉采用神经安定加局部麻醉，以1%地卡因25ml加1：1000肾上腺素3ml浸湿，棉片作鼻腔粘膜表面收缩麻醉。常规行鼻内窥镜下全筛切除术，清除全部筛气房，确定眶内侧壁和前颅底的位置。术腔范围为：后部达眶尖，尽可能确认视神经隆突和视神经管；前部达到额突，并看到额窦开口；下部到达下鼻甲的上界水平；外部完整暴露纸样板。在中鼻道施行上颌窦开窗术，术式类似上颌窦自然孔开放，扩大开放界限为前达鼻泪管边缘，后达最后筛房前壁垂直水平。用钝性神经钩、刮匙和筛钳将眶内侧骨板(纸样板)尽可能大范围去除，并用偏头咬骨钳在30°、70°度鼻内窥镜下直视去除眶底大部。切开眶骨膜，切口的位置应在上颌窦内。使用小镰状刀沿上颌窦内侧壁偏外(即偏向上颌窦内0.5cm～1.0cm)，从后向前全程水平切开，用钝性剥离子分开眶骨膜，让较多的眶脂肪进入上颌窦内。筛窦内用含用优质抗生素的一小条油纱条轻轻填塞(不可过紧)，术后应用大剂量优质抗生素。第二天抽出筛窦和鼻腔填塞物，从第三天开始用生理盐水冲洗鼻腔、筛窦、上颌窦，每日一次，连续7天。另配1%麻黄素每10ml中含地塞米松5mg、庆大霉素4万U滴鼻，每日3次。一周后重复术前眼科检查并与术前检查对比。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效评判：治愈，症状完全消失，视力完全恢复到发病前水平；显效，症状明显改善，视力明显恢复，但较发病前略差；好转，症状有所改善，视力较术前有所恢复；无效，症状未改善，视力同术前。
2.2 疗效观察：术后眼球平均回缩4.8mm，全部病人角膜病变都恢复，视神经受压致视力减退甚至失明者，除1例视神经管骨折挫伤病程90天疗效无效外，均获得了明显视力改善。结果治愈率63.6%(7/11)，显效率27.3%(3/11)，总有效率90.9%(10/11)，无效率9.1%。与我院前15年中同类病例传统手术相对照，比传统鼻外筛窦经路眶内侧壁减压术的有效率48.1%(13/27)，经统计学处理χ2=12.98，χ2>χ20.01〔1〕，有极显著性差异(P<0.01)，效果显著。术后随访半年～1年无复发。
, 百拇医药
3 讨论
恶性突眼症是因甲状腺功能障碍引起的眼部病变，病人体内的抗甲状腺球蛋白免疫复合物附着于眼外肌膜上，这种免疫复合物可引起炎症反应，导致眼外肌和眶内脂肪水肿和纤维化，并引起眶内容物体积和容量上的增加，因此眶内压增高，眼球外突〔2〕。恶性突眼性眼球外突可有三种因素对视力造成影响〔3〕：①眼睑无法关闭导致角膜病变；②进展性的眼球外突导致眼外肌不对称性功能障碍；③增厚或肥大的眼外肌可对视神经和相应的血管造成压力，进而影响到视力，包括视神经萎缩和中心性视野缺损，当病人上下睑不能完全闭合，并开始出现角膜症状时，应及时行眶减压术。同时突眼病对病人的容貌和心理造成不良影响。
引起视神经受压的眶内压增高症。最常见为手术或炎症，外伤造成的眶内出血，较大血肿可对视神经及其相应的血管造成压迫，引起暂时的视力障碍。如血肿不尽快清除，视神经会因长期受压、缺血、水肿而导致神经失用，拖延而造成永久失明或视力减退。此时即应行眶减压术。本文3例，其中有1例患者右眼眶外侧因车祸致视神经管骨折、视神经挫伤后右眼视力减退，渐发生失明达90天后就诊，虽行右眶减压术术后5天有光感，但视力无明显恢复。如果伤后视力障碍是逐渐发生，常是视神经受压、嵌顿引起。其余2例眼外伤引起视神经管骨折、眶内血肿致视力光感、失明，均在外伤后7～9天及时来院手术治疗。术后当夜有光感及视力恢复，1周后患眼视力0.4左右，出院3月后复诊，视力恢复到1.0以上，眼球活动自如，闭目对称有力。所以，手术时间越早治疗效果越好。
, http://www.100md.com
内窥镜鼻窦外科的发展，可通过鼻内窥镜下鼻内进路完成眶底-纸样板联合减压术。其优点有〔4〕：(1)不必作颜面切口(如鼻外切口或眼外侧切口)；(2)不必作Caldwell-Luc切口的上颌窦手术；(3)手术可以达到Walsh-Ogura术式的效果。鼻外、眼外、上颌窦进路的眶减压术因术野暴露有限，解剖标志不易明确掌握，手术难度较大，不能彻底切除后组筛窦直达蝶窦前壁及眶尖部，对眶内、眶底骨板(纸样板)大范围去除有限，减压效果差。所以，经鼻内窦镜的鼻内眶减压术，可提供良好清晰的直视范围，利于各种角度的咬骨钳准确无误地进行手术。有损伤范围小，疗效好，并发症少等优点，已成为治疗眶内压增高症的一种有实用价值的有效方法，并具备广阔的发展前景。
*宁夏自治区卫生厅科研资助项目
参考文献
1 韩德民，周兵，刘华超，等.1000例鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：360
2 许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学.济南：济南大学出版社，1994.211～212
3 Kennedy DW，et al.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990，116：275～283
4 许庚，卜国铉.经鼻内窥镜眶减压术.国外医学-耳鼻咽喉科学分册，1996，20(2)：82
责编：杨自革
(收稿：1998—12—15), http://www.100md.com