儿童患者羟基磷灰石义眼台眶内植入的疗效观察
作者：杨华胜 吴中耀 赵汉池 陈智聪 黄丹平
单位：杨华胜(中山医科大学中山眼科中心 510060)；吴中耀(中山医科大学中山眼科中心 510060)；赵汉池(湖北荆沙市中心医院)；陈智聪(中山医科大学中山眼科中心 510060)；黄丹平(中山医科大学中山眼科中心 510060)
关键词：羟基磷灰石；义眼台；眶；儿童
摘 要摘 要：目的 评价儿童患者眼球摘除术后用羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)义眼台眼眶内植入的疗效。方法 儿童患者眶内HA义眼台植入133例，其中采用异体巩膜包裹义眼台35例，带预置线义眼台直接眶内植入98例。结果 术后义眼台活动度较好，所配戴义眼外观满意。并发症主要为义眼台暴露(15例，11.3%)，其中异体巩膜包裹义眼台发生率为20%，带预置线义眼台为8.2%，放射治疗后为60%。结论 儿童患者眶内植入HA义眼台有助于眼眶发育和美容，眼眶放射治疗后易发生义眼台暴露，使用带预置线义眼台可减少并发症。
, http://www.100md.com
Use of the hydroxyapatite ocular implant in the pediatric patients.
Yang Hua-sheng Wu Zhong-yao ZhaoHan-chi, et al.
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun-Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060)
ABSTRACT：Objective To evaluate the hydroxyapatite (HA) ocular implant after enucleation in chidren, especially in cases of eyes enucleated for retinoblastoma. Methods It has been our experience of 133 consecutive cases in which we used the HA ocular implant after enucleation in children younger than age 10 years, including 125 cases of intraocular malignant tumor and 8 cases of benign disease. 35 cases were the HA implant warped with homlogous sclera, and 98 cases were the unwarp HA implant with suture. Results The prosthetic mobility and the cosmetic apearance are excellent. 15 of 133 cases had implant exposure, and 2 cases had implant infection. 7 of 35 cases warped in sclera and 8 of 98 cases unwarp had implant exposure. The rate of implant exposure after radiation was 60% (6/10 cases). Conclusoin The HA ocular implant is helpful of the development of orbit and provides good prosthesis motility in children with few complications. The implant exposure occurred easily after radiation. The complications of using unwarp HA implant with suture are greatly reduced.▲
, 百拇医药
多孔羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)义眼台具有很好的组织相容性、较少出现并发症，以及义眼活动度较好等优点[1～5]。目前大多数文献报道应用在成年人和非肿瘤患者，较少应用在儿童和肿瘤患者。我院在1994年4月至1998年7月期间共在154例10岁以下儿童患者行眶内HA义眼台植入，除去因死亡或失去联系未能随访的21例外，本文报告其中随诊观察5个月以上的133例儿童患者的结果。
资料和方法
1.一般临床资料
本组共133例，男性79例，女性54例，植入HA义眼台时的年龄2月～10岁，其中≤1岁26例，>1～≤3岁65例，>3～≤5岁32例，>5岁～10岁10例。
病例包括视网膜母细胞瘤(Rb)124例(93.2%)，脉络膜黑色素瘤1例，Coat′s病继发青光眼3例，眼内炎1例，眼外伤或葡萄膜炎后眼球明显萎缩4例。
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眼球摘除术后Ⅰ期眶内义眼台植入的有107例(80.5%)，Ⅱ期植入有26例(19.5%)，后者包括15例原Ⅰ期植入硅胶义眼台移位或脱出等，取出后再Ⅱ期植入HA义眼台。其中有10例Rb眼外期患者手术后行放射治疗。
随诊期间5个月～3年。
2.义眼台类型和手术方法
(1)义眼台类型 北京积水潭医院生产的HA义眼台38例，其中带预置线义眼台16例；进口珊瑚型义眼台13例；我中心生产的珊瑚型带预置线义眼台82例。植入HA义眼台的大小为，14mm 2例，16mm 6例，18mm 56例，20mm 63例，21mm 6例。35例采用同种异体巩膜包裹义眼台眶内植入，98例用带预置线义眼台直接眶内植入。
(2)手术方法 常规行眼球摘除时，将4条眼外肌分离并做预置缝线。异体巩膜包裹义眼台植入，按常规方法进行[1]。用带预置线HA义眼台时，先以塑料薄膜条包裹义眼台，植入眶内后，加压义眼台抽出塑料薄膜。将义眼台相对应的4条预置线与眼外肌预置缝线分别对合打结。用3-0丝线紧密缝合筋膜，6-0可吸收缝线连续缝合球结膜。Ⅱ期义眼台眶内植入时，需广泛分离筋膜囊，找出原4条直肌，用钢球扩大肌锥腔后，植入相应大小的义眼台。对下穹窿浅的2例患者同时行成形术。若结膜创口一期愈口，手术后3～4周配戴义眼。
, 百拇医药
结 果
1.HA义眼台植入术后并发症 部分病人的早期反应是结膜轻度水肿，多在1～2周内消退。15例(11.3%)发生球结膜裂开义眼台暴露(见表1)，其中2例同时发生眶内感染和1例放射治疗后发生结膜糜烂和结膜囊缩窄。义眼台暴露多在术后10天～5个月时发生，其中4例发生在术后3周内，7例在4～8周，2例在9～13周，2例在12周以上。
2.义眼台暴露的处理 4例暴露范围较小(直径5mm左右)观察4个月后自愈；2例因伴有慢性眶内感染(均为Ⅱ期置换HA义眼台患者)直接取出；1例更换义眼台后治愈；8例暴露范围在6mm以上行手术治疗，其中一次性成功5例，2例再暴露直径在5mm之内观察6个月后自愈，1例为放射治疗后最后结膜囊缩窄。
3.义眼台的活动度 手术中眼外肌固定好的患者，义眼台活动度好，义眼均有一定的活动度，双眼外观较满意。
, http://www.100md.com 表1 15例义眼台暴露者植入方式和手术类型的关系
义眼台植入方式
手术类型
异体巩膜包裹
带预置线
P
Ⅰ期
Ⅱ期
P
7*/35(20%)
8**/98(8.2%)
<0.001
, 百拇医药
13/107(12.1%)
2/26(7.7%)
>0.05
注：*其中2例发生在放射治疗后， **4例发生在放射治疗后
讨 论
1.儿童义眼台眶内植入的必要性 随着临床诊治水平提高，因外伤或其他非肿瘤原因摘除眼球的比例下降。在眼球摘除者中儿童有一定比例，特别是儿童视网膜母细胞瘤，居第一位[6]。儿童处于生长发育期，眼球摘除术后的眼窝凹陷易导致眼眶发育不全或下穹隆浅窄，故行眶内义眼台植入非常必要。因视网膜母细胞瘤易侵犯视神经，常常需要放射治疗，以往因担心植入物干扰眶内病变和肿瘤复发的检查，对是否植入义眼台存在争议，但Arora等[7]研究HA义眼台眶内植入的放射衰减和散射性，认为它并不影响为预防肿瘤复发而进行的放射治疗。
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2.儿童眶内植入义眼台大小 目前成年人多选择直径为20mm和少数为22mm的义眼台。儿童处于生长发育期，理论上应尽可能放置较大的植入物促使眼眶正常发育，但植入义眼台过大易引起义眼台植入位置靠前，筋膜和球结膜缝合时张力过大，易导致球结膜创口愈合不良和义眼台暴露。Potter等[5]认为对于巩膜包裹后义眼台，患儿小于4个月植入16mm的HA球，4个月～4岁植入18mm，大于4岁植入20mm。由于巩膜包裹后义眼台增厚约2mm，我们采用裸露的带预置线义眼台时，其大小为：1岁以内用18mm，1岁～5岁植入20mm，5岁～10岁植入21mm，更符合儿童眼眶发育的需要。对于Ⅱ期义眼台植入，需要用钢球探测肌锥腔大小后确定放置义眼台的大小。
3. HA义眼台植入术后的并发症 近来国外不少文献报道HA义眼台所引起的并发症[1，2，4]，主要是义眼台暴露，其发生率约在9～15%之间，其它较少见的有球结膜变薄、位置异常及慢性感染等，尚未见HA义眼台脱出的报道。我们为133例儿童患者行HA义眼台眶内植入，15例(11.3%)发生义眼台暴露，与国外报告的结果基本一致。Potter[5]报告60例儿童义眼台眶内植入者中有2例发生球结膜糜烂，5例球结膜变薄，而没有发生义眼台暴露和感染。我们采用带预置线义眼台发生暴露率8.2%，较异体巩膜包裹义眼台发生暴露率20%明显低，我们认为这除了与术者操作技术有关外，主要与包裹的异体巩膜溶解，导致肌肉退缩牵引结膜创口裂开有关。由于儿童不易护理，义眼台暴露后，易导致眶内感染(本组2例)，因而对义眼台暴露范围较大者应尽早处理。我们发现Rb眼外期术后行眶内放射治疗者，极易发生义眼台暴露(本组病例发生率60%)，严重者可引起球结膜糜烂和结膜囊缩窄(本组1例)。为此，后期我们对大多数Rb眼外期患者施行化疗，极大地减少了这一并发症的发生。我们认为，对确需放射治疗的Rb眼外期患者，最好在结膜创口完全愈合后(一般3～4周)采用小剂量多次放射治疗，但对视神经明显增粗的Rb眼外期患者，可不行Ⅰ期义眼台眶内植入。另外，还要求患儿保证定期随诊，每天取出义眼保持结膜囊的清洁以防治感染，若发现Rb患者结膜囊变浅或原安装的义眼经常脱落，要高度怀疑眶内肿瘤复发的可能，及时就诊。
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■
作者简介：赵汉池为进修生，现在湖北荆沙市中心医院
参考文献：
[1]Remulla HD, Rubin PA, Shore JW, et al. Complications of porous spherical orbital implants. Ophthalmology, 1995, 102:586.
[2]Kaltreider SA, Newman SA. Prevention and management of complication associated with the hydroxyapatite implant. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery, 1996, 12:18.
, 百拇医药
[3]陈蔷娟，易敬林，廖洪斐，等.国产羟基磷灰石义眼座的研制和应用.中华眼科杂志，1996，32：182.
[4]Goldberg RA, Holds JB, Ebrahimpour J. Exposed Hydroxyapatite orbital implants. Ophthalmology, 1992, 99:831.
[5]Potter PD, Shields CL, Shields JA, et al. Use of the hydroxyapatite ocular implant in the pediatric population. Arch Ophthalmol, 1994, 112:208.
[6]陈敏瑜，陈姚若，杨华胜.眼球摘除临床分析(附305例).眼外伤职业眼病杂志，1999，21：362.
[7]Arora V, Weeks K, Halperin EC, et al. Influence of coralline hydroxyapatite used as an ocular implant on the dose disribution of external beam photon radiation therapy. Ophthalmology, 1992, 99:380., http://www.100md.com
单位：杨华胜(中山医科大学中山眼科中心 510060)；吴中耀(中山医科大学中山眼科中心 510060)；赵汉池(湖北荆沙市中心医院)；陈智聪(中山医科大学中山眼科中心 510060)；黄丹平(中山医科大学中山眼科中心 510060)
关键词：羟基磷灰石；义眼台；眶；儿童
摘 要摘 要：目的 评价儿童患者眼球摘除术后用羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)义眼台眼眶内植入的疗效。方法 儿童患者眶内HA义眼台植入133例，其中采用异体巩膜包裹义眼台35例，带预置线义眼台直接眶内植入98例。结果 术后义眼台活动度较好，所配戴义眼外观满意。并发症主要为义眼台暴露(15例，11.3%)，其中异体巩膜包裹义眼台发生率为20%，带预置线义眼台为8.2%，放射治疗后为60%。结论 儿童患者眶内植入HA义眼台有助于眼眶发育和美容，眼眶放射治疗后易发生义眼台暴露，使用带预置线义眼台可减少并发症。
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Use of the hydroxyapatite ocular implant in the pediatric patients.
Yang Hua-sheng Wu Zhong-yao ZhaoHan-chi, et al.
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun-Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060)
ABSTRACT：Objective To evaluate the hydroxyapatite (HA) ocular implant after enucleation in chidren, especially in cases of eyes enucleated for retinoblastoma. Methods It has been our experience of 133 consecutive cases in which we used the HA ocular implant after enucleation in children younger than age 10 years, including 125 cases of intraocular malignant tumor and 8 cases of benign disease. 35 cases were the HA implant warped with homlogous sclera, and 98 cases were the unwarp HA implant with suture. Results The prosthetic mobility and the cosmetic apearance are excellent. 15 of 133 cases had implant exposure, and 2 cases had implant infection. 7 of 35 cases warped in sclera and 8 of 98 cases unwarp had implant exposure. The rate of implant exposure after radiation was 60% (6/10 cases). Conclusoin The HA ocular implant is helpful of the development of orbit and provides good prosthesis motility in children with few complications. The implant exposure occurred easily after radiation. The complications of using unwarp HA implant with suture are greatly reduced.▲
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多孔羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)义眼台具有很好的组织相容性、较少出现并发症，以及义眼活动度较好等优点[1～5]。目前大多数文献报道应用在成年人和非肿瘤患者，较少应用在儿童和肿瘤患者。我院在1994年4月至1998年7月期间共在154例10岁以下儿童患者行眶内HA义眼台植入，除去因死亡或失去联系未能随访的21例外，本文报告其中随诊观察5个月以上的133例儿童患者的结果。
资料和方法
1.一般临床资料
本组共133例，男性79例，女性54例，植入HA义眼台时的年龄2月～10岁，其中≤1岁26例，>1～≤3岁65例，>3～≤5岁32例，>5岁～10岁10例。
病例包括视网膜母细胞瘤(Rb)124例(93.2%)，脉络膜黑色素瘤1例，Coat′s病继发青光眼3例，眼内炎1例，眼外伤或葡萄膜炎后眼球明显萎缩4例。
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眼球摘除术后Ⅰ期眶内义眼台植入的有107例(80.5%)，Ⅱ期植入有26例(19.5%)，后者包括15例原Ⅰ期植入硅胶义眼台移位或脱出等，取出后再Ⅱ期植入HA义眼台。其中有10例Rb眼外期患者手术后行放射治疗。
随诊期间5个月～3年。
2.义眼台类型和手术方法
(1)义眼台类型 北京积水潭医院生产的HA义眼台38例，其中带预置线义眼台16例；进口珊瑚型义眼台13例；我中心生产的珊瑚型带预置线义眼台82例。植入HA义眼台的大小为，14mm 2例，16mm 6例，18mm 56例，20mm 63例，21mm 6例。35例采用同种异体巩膜包裹义眼台眶内植入，98例用带预置线义眼台直接眶内植入。
(2)手术方法 常规行眼球摘除时，将4条眼外肌分离并做预置缝线。异体巩膜包裹义眼台植入，按常规方法进行[1]。用带预置线HA义眼台时，先以塑料薄膜条包裹义眼台，植入眶内后，加压义眼台抽出塑料薄膜。将义眼台相对应的4条预置线与眼外肌预置缝线分别对合打结。用3-0丝线紧密缝合筋膜，6-0可吸收缝线连续缝合球结膜。Ⅱ期义眼台眶内植入时，需广泛分离筋膜囊，找出原4条直肌，用钢球扩大肌锥腔后，植入相应大小的义眼台。对下穹窿浅的2例患者同时行成形术。若结膜创口一期愈口，手术后3～4周配戴义眼。
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结 果
1.HA义眼台植入术后并发症 部分病人的早期反应是结膜轻度水肿，多在1～2周内消退。15例(11.3%)发生球结膜裂开义眼台暴露(见表1)，其中2例同时发生眶内感染和1例放射治疗后发生结膜糜烂和结膜囊缩窄。义眼台暴露多在术后10天～5个月时发生，其中4例发生在术后3周内，7例在4～8周，2例在9～13周，2例在12周以上。
2.义眼台暴露的处理 4例暴露范围较小(直径5mm左右)观察4个月后自愈；2例因伴有慢性眶内感染(均为Ⅱ期置换HA义眼台患者)直接取出；1例更换义眼台后治愈；8例暴露范围在6mm以上行手术治疗，其中一次性成功5例，2例再暴露直径在5mm之内观察6个月后自愈，1例为放射治疗后最后结膜囊缩窄。
3.义眼台的活动度 手术中眼外肌固定好的患者，义眼台活动度好，义眼均有一定的活动度，双眼外观较满意。
, http://www.100md.com 表1 15例义眼台暴露者植入方式和手术类型的关系
义眼台植入方式
手术类型
异体巩膜包裹
带预置线
P
Ⅰ期
Ⅱ期
P
7*/35(20%)
8**/98(8.2%)
<0.001
, 百拇医药
13/107(12.1%)
2/26(7.7%)
>0.05
注：*其中2例发生在放射治疗后， **4例发生在放射治疗后
讨 论
1.儿童义眼台眶内植入的必要性 随着临床诊治水平提高，因外伤或其他非肿瘤原因摘除眼球的比例下降。在眼球摘除者中儿童有一定比例，特别是儿童视网膜母细胞瘤，居第一位[6]。儿童处于生长发育期，眼球摘除术后的眼窝凹陷易导致眼眶发育不全或下穹隆浅窄，故行眶内义眼台植入非常必要。因视网膜母细胞瘤易侵犯视神经，常常需要放射治疗，以往因担心植入物干扰眶内病变和肿瘤复发的检查，对是否植入义眼台存在争议，但Arora等[7]研究HA义眼台眶内植入的放射衰减和散射性，认为它并不影响为预防肿瘤复发而进行的放射治疗。
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2.儿童眶内植入义眼台大小 目前成年人多选择直径为20mm和少数为22mm的义眼台。儿童处于生长发育期，理论上应尽可能放置较大的植入物促使眼眶正常发育，但植入义眼台过大易引起义眼台植入位置靠前，筋膜和球结膜缝合时张力过大，易导致球结膜创口愈合不良和义眼台暴露。Potter等[5]认为对于巩膜包裹后义眼台，患儿小于4个月植入16mm的HA球，4个月～4岁植入18mm，大于4岁植入20mm。由于巩膜包裹后义眼台增厚约2mm，我们采用裸露的带预置线义眼台时，其大小为：1岁以内用18mm，1岁～5岁植入20mm，5岁～10岁植入21mm，更符合儿童眼眶发育的需要。对于Ⅱ期义眼台植入，需要用钢球探测肌锥腔大小后确定放置义眼台的大小。
3. HA义眼台植入术后的并发症 近来国外不少文献报道HA义眼台所引起的并发症[1，2，4]，主要是义眼台暴露，其发生率约在9～15%之间，其它较少见的有球结膜变薄、位置异常及慢性感染等，尚未见HA义眼台脱出的报道。我们为133例儿童患者行HA义眼台眶内植入，15例(11.3%)发生义眼台暴露，与国外报告的结果基本一致。Potter[5]报告60例儿童义眼台眶内植入者中有2例发生球结膜糜烂，5例球结膜变薄，而没有发生义眼台暴露和感染。我们采用带预置线义眼台发生暴露率8.2%，较异体巩膜包裹义眼台发生暴露率20%明显低，我们认为这除了与术者操作技术有关外，主要与包裹的异体巩膜溶解，导致肌肉退缩牵引结膜创口裂开有关。由于儿童不易护理，义眼台暴露后，易导致眶内感染(本组2例)，因而对义眼台暴露范围较大者应尽早处理。我们发现Rb眼外期术后行眶内放射治疗者，极易发生义眼台暴露(本组病例发生率60%)，严重者可引起球结膜糜烂和结膜囊缩窄(本组1例)。为此，后期我们对大多数Rb眼外期患者施行化疗，极大地减少了这一并发症的发生。我们认为，对确需放射治疗的Rb眼外期患者，最好在结膜创口完全愈合后(一般3～4周)采用小剂量多次放射治疗，但对视神经明显增粗的Rb眼外期患者，可不行Ⅰ期义眼台眶内植入。另外，还要求患儿保证定期随诊，每天取出义眼保持结膜囊的清洁以防治感染，若发现Rb患者结膜囊变浅或原安装的义眼经常脱落，要高度怀疑眶内肿瘤复发的可能，及时就诊。
, http://www.100md.com
■
作者简介：赵汉池为进修生，现在湖北荆沙市中心医院
参考文献：
[1]Remulla HD, Rubin PA, Shore JW, et al. Complications of porous spherical orbital implants. Ophthalmology, 1995, 102:586.
[2]Kaltreider SA, Newman SA. Prevention and management of complication associated with the hydroxyapatite implant. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery, 1996, 12:18.
, 百拇医药
[3]陈蔷娟，易敬林，廖洪斐，等.国产羟基磷灰石义眼座的研制和应用.中华眼科杂志，1996，32：182.
[4]Goldberg RA, Holds JB, Ebrahimpour J. Exposed Hydroxyapatite orbital implants. Ophthalmology, 1992, 99:831.
[5]Potter PD, Shields CL, Shields JA, et al. Use of the hydroxyapatite ocular implant in the pediatric population. Arch Ophthalmol, 1994, 112:208.
[6]陈敏瑜，陈姚若，杨华胜.眼球摘除临床分析(附305例).眼外伤职业眼病杂志，1999，21：362.
[7]Arora V, Weeks K, Halperin EC, et al. Influence of coralline hydroxyapatite used as an ocular implant on the dose disribution of external beam photon radiation therapy. Ophthalmology, 1992, 99:380., http://www.100md.com