亚麻醉剂量氯胺酮用于扁桃体挤切术的临床观察
作者：丁斌 项国联 张炳熙 郑军
单位：丁斌(北京同仁医院麻醉科 邮政编码 100730)； 项国联(北京同仁医院麻醉科 邮政编码 100730)； 张炳熙(北京同仁医院麻醉科 邮政编码 100730)； 丁斌(耳鼻喉科)； 项国联(耳鼻喉科)； 张炳熙(耳鼻喉科)
关键词：扁桃体挤切术；氯胺酮；枢丹
北京医学990108 摘要 小剂量氯胺酮用于门诊儿童扁桃体挤切术40例。随机分为A组：氯胺酮350μg/kg；B组：氯胺酮350μg/kg加枢丹(ondansetron)0.1mg/kg。均为术前一次性静注。结果术中患儿均镇静2～3级，一般情况平稳，术后对手术及疼痛无记忆，能进冷食止血，术后1小时内离院，B组术后呕吐少于A组。
Clinical observation on guillotion method tonsilectomy for ambulatory children
, 百拇医药
with subclinical dosage ketamine
Ding Bin,Xiang Guolian,Zhang Bingxi,et al
(Department of Anesthesiology,Beijing Tongren Hospital,Beijing 100730)
Abstract To observe the amnesia/analgesia effect of subclinical dosage ketamine.During guillotion Method tonsilectomy on children and protection vomitting with ondansetron(zudan). 40 outpatients children undergoing guillotion method tonsilectomy randomly divided into group A(ketamine group,n＝20)and group B(ketamine and ondansetron group,n＝20).After ondansetron 0.1mg/kg intravenous in group B,ketamine 350μg/kg was given in bothgroups.The results showed that the patients reached sedation gradeⅡ～Ⅲ.There was no serious cough and aspiration during operation,all cases could eat ice cream just postoperation and all of them had no memory.VAS was zero.10 cases(50%)vomitted in group A and no vomitting in group B after eating.Subclinical dosage of ketamine for guillotion method tonsilectomy can supply good analgesia,amnesia and psychological protection.Ondansetron could prevent postoperative vomitting effectively.
, 百拇医药
Key words Guillotion method tonsilectomy Ketamine Ondansetron
扁桃体挤切术虽以儿童居多，但几乎都是在无麻醉状态下进行的。本实验通过使用亚全麻剂量的氯胺酮及加5-羟色胺(5-HT3)，受体阻滞剂枢丹(ondansetron)用于该手术，以期达到术中镇痛、镇静、消除记忆、减少病人心理创伤的目的。
材料与方法
门诊择期扁桃体挤切术40例，男女各半，ASAⅠ级，年龄8.0±2.7岁，体重25.0±9.5kg。随机分为A组(单纯氯胺酮组，n＝20)和B组(氯胺酮+枢丹组，n＝20)，两组病例一般情况无显著性差异(P>0.05)，所有病例术前4小时禁食，不用术前药。
入室后行咽部地卡因局喷表麻，以能正确说出自己姓名作为回答问题准确[1]，开放静脉后，B组静注枢丹0.1mg/kg 1分钟后，两组均一次性静注氯胺酮350μg/kg。手术开始，令患儿张口放入手术器械，并以患儿能否回忆此过程作为对手术的遗忘指标。术中观察患儿呛咳、喉鸣、咽动作和脉搏血氧饱和度。术毕即刻令患儿坐起吐出口中血液及分泌物，进食冰激淋。让患儿以VAS评价术中疼痛程度，记录术后头晕、恶心、呕吐情况。术后24小时通过电话再次询问以上问题。文中有关数据以均数±标准差表示，以t检验行统计学处理。
, 百拇医药
结 果
一次性静注氯胺酮后全部患儿达到镇静2～3级之间(镇静以5级划分：1级：完全清醒，定向力好；2级：嗑睡；3级：闭目，回答问题清楚；4级：入睡，轻推可唤醒；5级：入睡，不能唤醒)[2]，回答问题准确，无语言指令下安静少语，未见躁动及镇静过深入睡者。全部患儿均能按语言指令张口及配合手术过程。术中吞咽和呛咳反射不受抑制，，未见喉鸣、剧咳及紫绀，脉搏血氧饱和度均高于95%。全部患儿术毕即刻均能搀扶下地步行到室外，坐位进食冰激淋，术后询问术中情况，全部病例VAS为0，均不能回忆张口动作及口中放入器械，对手术无恐惧感，A组10例(50%)食冰激淋后呕吐，B组未见呕吐者，但A、B两组中分别有8例和9例在术后20分钟内行走时感到头晕。手术均于1～2分钟内结束，均为一次性静注氯胺酮。两组间手术时北京日报、用红量均无显著性差异(P>0.05)。全部患儿术毕1小时内离院，未见术后出血再手术者。术后24小时询问全部患儿不能回忆手术过程，无疼痛回忆。
, 百拇医药 讨 论
扁桃体挤切术对象多为儿童，虽操作迅速但刺激强，且多在无麻醉状态下进行，给病人留下不愉快记忆，甚至心理创伤。随着镇静镇痛技术在麻醉领域中的应用，并根据该手术时间短暂、刺激强、对镇痛要求高及术毕即要求患者进食冷饮的特点，我们选用了氯胺酮这一具有明显分离麻醉特点的药物用于此手术的镇静镇痛。近期对氯胺酮的研究有了较新的进展，认为该药除作用于阿片受体外，还作用于NMDA受体，该受体广泛分布于大脑皮质、丘脑、海马、纹状体及脊髓，与中枢兴奋性神经冲动的传导、疼痛传导、记忆等功能密切相关。氯胺酮可阻断NMDA受体，因此除具有镇痛作用外，也具有相应的遗忘作用[3]，但其明显不良反应是术后恶心、呕吐、头晕和精神症状。为克服这一不良反应，B组在使用同等剂量氯胺酮基础上，加用5-羟色胺受体阻滞剂枢丹。枢丹可抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室后支区5-羟色胺的释放，可阻断迷走神经兴奋所致的呕吐反射，临床应用有很好的抗呕吐作用[4]。
本临床观察结果显示，使用以上剂量的氯胺酮用于门诊扁桃体挤切术，具有良好的镇静镇痛作用。全部病例对术中操作没有回忆，术中的呛咳、吞咽动作没有受到抑制，全组未见误吸现象和咽喉反射过强及所导致的喉痉挛等现象，说明在严格准确掌握用药量、不使镇静过深的情况下，氯胺酮用于扁桃体挤切术的镇静镇痛及遗忘作用明显，同时也是安全的。
, http://www.100md.com
本观察显示，除A组术后发生呕吐的比例仍较高外[5，6]，两组中均有较多病例术后感到头晕，这可能与使用氯胺酮及术后即刻行走和头部活动对前庭迷路系统产生刺激和咽部不适及过早的进食刺激有关[7]。B组加用枢丹后明显减少了呕吐的发生率，未见由于应用枢丹而引起的不良反应。其结果显示枢丹与氯胺酮合用对于防止术后呕吐效果是明显的，较好地克服了氯胺酮引起的呕吐反应，应用氯胺酮后的头晕感或可通过使用安定镇静剂预防，但其抑制咽喉的保护性反射，有待进一步研究。
综上所述，使用氯胺酮，特别是加用枢丹用于扁桃体挤切术的麻醉处理改变了多年来这一手术缺乏麻醉的状况，剂量掌握准确可产生良好的镇静、镇痛和顺行性遗忘，减少疼痛和恐惧给病人带来的心理创伤。
参考文献
1.White PF,Way WL,Trrevor AJ.Ketamine-itspharmacology and therapeutic uses.Anesthesiology,1982,56:119.
, http://www.100md.com
2.Wilson E,Ddavid A,Mackenzie N,et al.Sedation druing spinal anesthsia:comparison of propofol and midazolam.Br J Anesth,1990,64:48.
3.米卫东，靳 冰.氯胺酮作用机理研究进展.临床麻醉学杂志，1994，10：47.
4.Bunce KJ,Tyers MB.The role of 5-HT in postoperativenause nand vomitting.Br J Anesth,1992,69(suppll):608.
5.刘宗民，贺柏林，宋运琴，等.阈下剂量氯胺酮与异丙酚并用的临床观察，中华麻醉学杂志，1995，15：420.
6.Watcha MF,Postoperative nausea and vomitting:its etiology,treatment and prevention.anesthesiology,1992,77:162.
7.Livingstone EH,Passaro EP.Postoperative ileus.Digestive Disease and Science,1990,35:121.
收稿：1998-09-16
修回：1998-12-28, 百拇医药
单位：丁斌(北京同仁医院麻醉科 邮政编码 100730)； 项国联(北京同仁医院麻醉科 邮政编码 100730)； 张炳熙(北京同仁医院麻醉科 邮政编码 100730)； 丁斌(耳鼻喉科)； 项国联(耳鼻喉科)； 张炳熙(耳鼻喉科)
关键词：扁桃体挤切术；氯胺酮；枢丹
北京医学990108 摘要 小剂量氯胺酮用于门诊儿童扁桃体挤切术40例。随机分为A组：氯胺酮350μg/kg；B组：氯胺酮350μg/kg加枢丹(ondansetron)0.1mg/kg。均为术前一次性静注。结果术中患儿均镇静2～3级，一般情况平稳，术后对手术及疼痛无记忆，能进冷食止血，术后1小时内离院，B组术后呕吐少于A组。
Clinical observation on guillotion method tonsilectomy for ambulatory children
, 百拇医药
with subclinical dosage ketamine
Ding Bin,Xiang Guolian,Zhang Bingxi,et al
(Department of Anesthesiology,Beijing Tongren Hospital,Beijing 100730)
Abstract To observe the amnesia/analgesia effect of subclinical dosage ketamine.During guillotion Method tonsilectomy on children and protection vomitting with ondansetron(zudan). 40 outpatients children undergoing guillotion method tonsilectomy randomly divided into group A(ketamine group,n＝20)and group B(ketamine and ondansetron group,n＝20).After ondansetron 0.1mg/kg intravenous in group B,ketamine 350μg/kg was given in bothgroups.The results showed that the patients reached sedation gradeⅡ～Ⅲ.There was no serious cough and aspiration during operation,all cases could eat ice cream just postoperation and all of them had no memory.VAS was zero.10 cases(50%)vomitted in group A and no vomitting in group B after eating.Subclinical dosage of ketamine for guillotion method tonsilectomy can supply good analgesia,amnesia and psychological protection.Ondansetron could prevent postoperative vomitting effectively.
, 百拇医药
Key words Guillotion method tonsilectomy Ketamine Ondansetron
扁桃体挤切术虽以儿童居多，但几乎都是在无麻醉状态下进行的。本实验通过使用亚全麻剂量的氯胺酮及加5-羟色胺(5-HT3)，受体阻滞剂枢丹(ondansetron)用于该手术，以期达到术中镇痛、镇静、消除记忆、减少病人心理创伤的目的。
材料与方法
门诊择期扁桃体挤切术40例，男女各半，ASAⅠ级，年龄8.0±2.7岁，体重25.0±9.5kg。随机分为A组(单纯氯胺酮组，n＝20)和B组(氯胺酮+枢丹组，n＝20)，两组病例一般情况无显著性差异(P>0.05)，所有病例术前4小时禁食，不用术前药。
入室后行咽部地卡因局喷表麻，以能正确说出自己姓名作为回答问题准确[1]，开放静脉后，B组静注枢丹0.1mg/kg 1分钟后，两组均一次性静注氯胺酮350μg/kg。手术开始，令患儿张口放入手术器械，并以患儿能否回忆此过程作为对手术的遗忘指标。术中观察患儿呛咳、喉鸣、咽动作和脉搏血氧饱和度。术毕即刻令患儿坐起吐出口中血液及分泌物，进食冰激淋。让患儿以VAS评价术中疼痛程度，记录术后头晕、恶心、呕吐情况。术后24小时通过电话再次询问以上问题。文中有关数据以均数±标准差表示，以t检验行统计学处理。
, 百拇医药
结 果
一次性静注氯胺酮后全部患儿达到镇静2～3级之间(镇静以5级划分：1级：完全清醒，定向力好；2级：嗑睡；3级：闭目，回答问题清楚；4级：入睡，轻推可唤醒；5级：入睡，不能唤醒)[2]，回答问题准确，无语言指令下安静少语，未见躁动及镇静过深入睡者。全部患儿均能按语言指令张口及配合手术过程。术中吞咽和呛咳反射不受抑制，，未见喉鸣、剧咳及紫绀，脉搏血氧饱和度均高于95%。全部患儿术毕即刻均能搀扶下地步行到室外，坐位进食冰激淋，术后询问术中情况，全部病例VAS为0，均不能回忆张口动作及口中放入器械，对手术无恐惧感，A组10例(50%)食冰激淋后呕吐，B组未见呕吐者，但A、B两组中分别有8例和9例在术后20分钟内行走时感到头晕。手术均于1～2分钟内结束，均为一次性静注氯胺酮。两组间手术时北京日报、用红量均无显著性差异(P>0.05)。全部患儿术毕1小时内离院，未见术后出血再手术者。术后24小时询问全部患儿不能回忆手术过程，无疼痛回忆。
, 百拇医药 讨 论
扁桃体挤切术对象多为儿童，虽操作迅速但刺激强，且多在无麻醉状态下进行，给病人留下不愉快记忆，甚至心理创伤。随着镇静镇痛技术在麻醉领域中的应用，并根据该手术时间短暂、刺激强、对镇痛要求高及术毕即要求患者进食冷饮的特点，我们选用了氯胺酮这一具有明显分离麻醉特点的药物用于此手术的镇静镇痛。近期对氯胺酮的研究有了较新的进展，认为该药除作用于阿片受体外，还作用于NMDA受体，该受体广泛分布于大脑皮质、丘脑、海马、纹状体及脊髓，与中枢兴奋性神经冲动的传导、疼痛传导、记忆等功能密切相关。氯胺酮可阻断NMDA受体，因此除具有镇痛作用外，也具有相应的遗忘作用[3]，但其明显不良反应是术后恶心、呕吐、头晕和精神症状。为克服这一不良反应，B组在使用同等剂量氯胺酮基础上，加用5-羟色胺受体阻滞剂枢丹。枢丹可抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室后支区5-羟色胺的释放，可阻断迷走神经兴奋所致的呕吐反射，临床应用有很好的抗呕吐作用[4]。
本临床观察结果显示，使用以上剂量的氯胺酮用于门诊扁桃体挤切术，具有良好的镇静镇痛作用。全部病例对术中操作没有回忆，术中的呛咳、吞咽动作没有受到抑制，全组未见误吸现象和咽喉反射过强及所导致的喉痉挛等现象，说明在严格准确掌握用药量、不使镇静过深的情况下，氯胺酮用于扁桃体挤切术的镇静镇痛及遗忘作用明显，同时也是安全的。
, http://www.100md.com
本观察显示，除A组术后发生呕吐的比例仍较高外[5，6]，两组中均有较多病例术后感到头晕，这可能与使用氯胺酮及术后即刻行走和头部活动对前庭迷路系统产生刺激和咽部不适及过早的进食刺激有关[7]。B组加用枢丹后明显减少了呕吐的发生率，未见由于应用枢丹而引起的不良反应。其结果显示枢丹与氯胺酮合用对于防止术后呕吐效果是明显的，较好地克服了氯胺酮引起的呕吐反应，应用氯胺酮后的头晕感或可通过使用安定镇静剂预防，但其抑制咽喉的保护性反射，有待进一步研究。
综上所述，使用氯胺酮，特别是加用枢丹用于扁桃体挤切术的麻醉处理改变了多年来这一手术缺乏麻醉的状况，剂量掌握准确可产生良好的镇静、镇痛和顺行性遗忘，减少疼痛和恐惧给病人带来的心理创伤。
参考文献
1.White PF,Way WL,Trrevor AJ.Ketamine-itspharmacology and therapeutic uses.Anesthesiology,1982,56:119.
, http://www.100md.com
2.Wilson E,Ddavid A,Mackenzie N,et al.Sedation druing spinal anesthsia:comparison of propofol and midazolam.Br J Anesth,1990,64:48.
3.米卫东，靳 冰.氯胺酮作用机理研究进展.临床麻醉学杂志，1994，10：47.
4.Bunce KJ,Tyers MB.The role of 5-HT in postoperativenause nand vomitting.Br J Anesth,1992,69(suppll):608.
5.刘宗民，贺柏林，宋运琴，等.阈下剂量氯胺酮与异丙酚并用的临床观察，中华麻醉学杂志，1995，15：420.
6.Watcha MF,Postoperative nausea and vomitting:its etiology,treatment and prevention.anesthesiology,1992,77:162.
7.Livingstone EH,Passaro EP.Postoperative ileus.Digestive Disease and Science,1990,35:121.
收稿：1998-09-16
修回：1998-12-28, 百拇医药