彩色多普勒超声技术测定正常中期妊娠血流的研究
作者：苏晓文 穆罕默德 孙永玉 丁玉莲
单位：同济医科大学附属协和医院妇产科，武汉 430022
关键词：中期妊娠；多普勒超声；血流参数
同济医科大学学报000321 摘要 采用彩色多普勒超声技术(CDFI)测定312例正常 中期妊娠孕妇脐动脉(UA)、胎儿大脑中动脉(MCA)、胎儿腹主动脉(AA )及子宫动脉( UTA)的收缩期峰值速度(S)、舒张末期速度(D)、S/D比值、阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。 结果显示MCA的检出较其它血管困难，但随孕周而检出递增。多数动脉的速度参数随孕周 而升高，阻力参数随孕周而递减，与孕周相关关系有显著意义(P<0.05)，而MCA中D 随孕周变化不明显(P>0.05)，其阻力值随孕周有升高倾向。逐步回归分析显示UA的D 和S/D、MCA的S和RI、AA的S及UTA的RI等参数与孕周关系密切。因此认为正常中期妊娠的子 宫、胎盘及胎儿血流动力学有其变化规律，CDFI为研究这些血管提供了有效手段。
中图法分类号 R714.1， R445.1， R331.3
Study on the Second Trimester of the Nor mal Pregnancy by Using
Color Doppler Ultrasound
Su Xiaowen Mohammed Y M Akabat Sun Yongyu et al
(Department of Obstetrics and Gynecology, Xiehe Hospita l, Tongji Medical University, Wuhan 430022)
Abstract Three hundred and twelve normal pregnant women in the 2nd trimester were studied by using color Doppler flow imaging (CDFI). Umbilical artery (UA), fetal middle cerebral artery (MCA), fetal abdominal aorta (AA) and uterine artery (UTA) were measured for the following blood flow parameters: the maximal systolic velocity (S), the end-diastolic velocity (D), the S/D rat io, the resistance index (RI) and the pulse index (PI). It was showed that the s uccessful rate in detecting MCA was increased with progressive gestation, but mo re difficult than other vessels. The flow velocities of most arteries were incre ased with progressive gestation, while the RI tended to decrease (P<0.05). B ut the D of MCA had no significant change during the second trimester (P<0. 0 5) and the RI tended to increase. The step by step regression analysis showed th at D and S/D of UA, S and RI of MCA, S of AA and RI of UTA had a close correlati on with gestation. It was considered that hemodynamics of uterine, placental and fetal blood flow in the second trimester of the normal pregnancy had the defini te changes. CDFI is a good method for studying these vessels.
Key words second trimester of pregnancy; Doppler ultrasound; blood flow parameters
多普勒超声对子宫胎盘血流的研究至今已有二十多年，该技术以其无创伤性、可重复性在妇 产科的应用得到了很大发展，但对正常中期妊娠的子宫胎盘、胎儿胎盘及胎儿血管尚无系统 深入的研究。本研究目的是应用彩色多普勒超声技术对312例正常中期妊娠系列孕周的子宫 、胎盘胎儿血流的观察测定，拟建立此期我国孕妇的彩色多普勒超声正常参考值范围及其变 化规律，为预测病理性妊娠提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集1997年11月～1999年2月在我院产科门诊做产前检查孕13周到27周的单胎孕妇328例，年 龄在20～35岁，平均25.79岁。既往月经周期正常，无肾、心、糖尿病等内科疾患及病理妊 娠情况，除去4例随访发现患妊高征及12例因引产或种种原因未能随访到的孕妇，余下312例 均正常足月分娩，按孕周顺序分5组，每组例数见表1。
使用Aloka SSD-680EX彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头，频率为3.5MHz，发射功率<1 0MW/cm2。
1.2 研究方法和步骤
①常规二维超声产科检查。②用彩色多普勒取样感兴趣血管区 ,选择取样容积在血管内,纠正取样角度<60°,每次选定3～5个稳定频谱波停祯测血流参 数值: 收缩期峰值速度(S)，舒张末期速度(D), 收缩期峰值速度与舒张末期速度比值(S/D ),阻力指数[RI=(S-D)/S]，搏动指数[PI=(S-D)/
]。 所有病例B超扫查的时间之和在5 min以下，多普勒信号取样不超过1 min，所有检查均由1人 完成。③各动脉取样方法如下：(1)子宫动脉(UTA)：取与髂内动脉分叉后外侧宫颈两旁 稍上方，血流信号明显处。(2)脐动脉(UA)：取羊水中游离段，最好是与取样线平行。(3 )大脑中动脉(MCA)：在双顶径平面将探头平行上移显示双侧蝶骨附近条状血流处取样。(4) 腹主动脉(AA)：取自胎儿腹部胃泡平面，胎儿纵轴切面脊柱旁粗条状血管。1.3 统计学处理
全部数据输入计算机，用WinSAS 6.12统计软件包进行统计学分析，检验的显著性水平α=0 .05。
2 结果
2.1 各血管彩色多普勒血流显示
各血管血流显示率及舒张期末连续血流显示率见表1，多普勒频谱多数呈单峰中速高阻型；U TA频谱呈单峰高速中阻，并随孕周增加舒张期血流波切迹逐渐消失。
表1 各组各动脉血流的检出率(%) 孕周
n
UA
MCA
AA
UTA
BR
DR
BR
DR
BR
DR
BR
DR
13～
58
100
92.86
43.10*
85.71
100
64.29*
100
100
16～
74
100
100
82.43
89.13
100
97.83
100
100
19～
62
100
100
83.87
100
100
100
100
100
22～
57
100
100
85.96
100
100
100
100
1 00
25～
61
100
100
85.25
100
100
100
100
100
BR: 动脉血流显示率 DR：舒张期末连续血流检出率同一血管中与其它孕周比较 *P<0.052.2 各血管彩色多普勒血流参数值
除MCA的D和AA的RI变化不明显(P>0.05)外，各血管血流速度参数S和D均随孕周增加 而递增。阻力参数S/D、RI和PI随孕周增加而递减，见表2。变化均有显著性意义(P<0 .05)，回归分析显示与孕周关系有显著意义(P<0.01)。其中UA的D和S/D，MCA的S和 RI，AA的S及UTA的RI与孕周的关系最密切，回归方程分别为YDUA=2.16+1.70Xweek,YS /DUA=6.91-0.70Xweek; YSMCA=15.78+2.23Xwee k,YRIMCA=0.73+0.02Xweek;YSAA=15.84+2.06Xweek;YRIUTA=0.69-0.03Xweek。(Xweek=1～5,代表1～5组)
表2 各组各动脉血流阻力参数平均值(
±s) 孕周13～
16～
19～
22～
25～
UA
S/D
6.35±2.08
5.62±1.55
4.60±1.14
4.13±1.22
3.46 ±0.80
RI
0.83±0.12
0.80±0.05
0.76±0.06
0.73±0.05
0.70±0.07
PI
1.75±0.31
1.47±0.23
1.32±0.21
1.21±0.20
1 .08±0.19
MCA
S/D
4.53±1.03
4.40±0.91
4.72±1.01
5.15±1.33
6.1 5±1.81
RI
0.76±0.05
0.77±0.04
0.77±0.04
0.77±0.13
0.83±0.04
PI
1.56±0.22
1.58±0.41
1.57±0.44
1.66±0.68
1.75±0.53
AA
S/D
5.23±2.35
5.11±1.37
5.19±1.57
5.16±1.17
5.0 0±1.19
RI
0.74±0.23
0.79±0.05
0.80±0.05
0.79±0.05
0 .79±0.04
PI
1.63±0.38
1.50±0.27
1.52±0.28
1.49±0.24
1.47 ±0.29
UTA
S/D
3.42±1.06
3.01±1.02
2.73±0.75
2.37±0.54
2.4 4±0.50
RI
0.67±0.09
0.64±0.09
0.61±0.07
0.56±0.08
0 .56±0.08
PI
1.31±0.39
1.14±0.32
1.03±0.31
0.89±0.23
0.91 ±0.29
3 讨论
3.1 各血管探查的难易程度
脐动脉、腹主动脉和子宫动脉易于检出(100%)，主要是由于这些血管较粗，位置确定。而 大脑中动脉因血管细小，胎头不易固定，在中孕早期难以探查清楚。有学者[1]在 孕15周时探出。但多数在孕20周后显示满意。我们的结果表明在孕17周后显示率在80%以上 ，并建议若彩色血流显示不佳时，可直接用多普勒取样线取样于两侧蝶骨附近，也可获得大 脑中动脉的特征频谱。
3.2 子宫动脉血流在中孕期的变化
正常妊娠后，由于滋养细胞对子宫血管的侵蚀,使之发生由高阻力系统向低阻力系统转 化，以满足妊娠进展时子宫血流量增加的需要，并以中孕早期明显。有学者认为[2] 在孕16周前子宫动脉阻力明显下降，也有学者认为[3]在孕16～24周明显下降， 而24周后维持稳定水平直至分娩，我们的结果表明中孕期随孕周进展，血流速度增加，阻力 下降，与孕周有良好相关性，而与RI值关系最密切。由于收缩期最大血流速度主要受心脏容 量负 荷影响，而舒张期末血流速度主要受阻力负荷影响[4]。当阻力得以明显下降时， 使舒张期末血流速度明显加大。有研究认为[3]胎盘近或远侧子宫动脉阻力由于胎 盘滋养细胞侵蚀造成明显差异，近胎盘侧子宫动脉阻力较对侧明显下降，但因为二者间有血 管吻合支可弥补一侧的供血不足，故无明显临床意义。因此我们仍可以双侧子宫动脉平均值 作为正常子宫动脉多普勒正常参考值。
3.3 脐动脉血流在中孕期的变化及意义
正常的脐动脉血流动力学与良好的围产儿预后有关，因此目前仍作为妊娠晚期监护的主 要指标。随着绒毛系统的不断成熟和血管横断面的增加使子宫胎盘区血管阻力不断下降，故 使脐动脉阻力明显下降至妊娠终止[6]。这有利于胎盘的持续发展，维持良好的围 产预后。我们的结果与这一理论相符，脐动脉各血流参数均与孕周有良好相关性，以舒张期 末血流速度增加和阻力指数下降与孕周关系最密切，因此提高了胎盘的交换功能,有利于此 阶段胎儿的生长发育。
3.4 中孕期胎儿的血流动力学变化及临床意义
在妊娠期间,胎儿心脏功能增加，血压升高则胸主动脉阻力变化相对稳定[3]。我们 的研究表明腹主动脉有类似情况，这可能有利于胎儿腹腔脏器及四肢的血液供应。大脑中动 脉在颅内血管中最易于探查，其血流动力学的变化可代表胎儿脑循环的血流动力学特征。通 常认为大脑中动脉阻力随孕周下降，在妊娠晚期明显[6]。我们结果显示中孕期间 大脑中动脉收缩期血流明显增加，而舒张期末血流变化不显著，因此阻力有升高趋向。与Fa ber R等学者报道相同[3]，其认为大脑中动脉 PI值在整个孕期随孕周增加呈非对 称性或抛物线状。这可能是由于胎儿此期大脑未建立明确的自我调节机制，脑灌注呈被动性 适应有关，或受大脑本身的组织代谢影响。此外我们认为中期妊娠时大脑中动脉舒张期末血 流速度明显升高，阻力值明显下降，可能提示胎儿在某些病理妊娠下出现的脑保护效应。值 得注意的是在中孕早期，大脑中动脉在19周前，腹主动脉在18周前，脐动脉16周前均有部分 病例的多普勒频谱出现舒张期末血流中断或缺失，但后来随访观察未持续存在，因此认为 此时的高阻力是妊娠较早期暂时的生理现象，不作为异常情况。
总之，正常的子宫、胎儿的血流动力学可能与正常的胎儿及新生儿预后有着密切的关系，而 不同的血管在中期妊娠有其变化规律，彩色多普勒超声以其特有优点为此期探测这些血管提 供了可能，为产科领域的研究和临床应用提供了一个有效手段，彩色多普勒超声对中期妊娠 的观察对预测即将发生的高危妊娠的意义仍要大批病例作进一步研究。
苏晓文，女，1964年生，主治医师
参 考 文 献
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3，Faber R, Springer C, Stepan H et al. Color Doppler ultrasound of uterine, fetoplacental and fetal blood vessels in the 2nd trimester in norma l pregnancies. Zentralbl Gynakol, 1997,119:60
4，柳兆荣.弹性腔理论及其在心血管系统分析中的应用. 北京：科学出版社，19 87. 8～52
5，auniaux E, Jurkovic D, Campbell S et al. Doppler ultrasonograph ic features of the developing placental circulation: Correlation with anatomic findings. Am J Obstet Gynecol, 1992，166:585
6，查长松，李静伟，李心端等. 脉冲多普勒超声检测胎儿大脑中动脉的搏动指 数. 中国超声医学杂志，1995，11(10)：773
(1999-09-08 收稿)