经验医学向循证医学转变的必然
作者：王曾礼 刘鸣
单位：王曾礼(华西医科大学附属第一医院内科，成都，610041); 刘鸣(华西医科大学附属第一医院内科，成都，610041)
关键词：
华西医学000105 综述 审校
分类号：R181.3+2 文献标识码：D
文章编号：1002-0179(2000)01-0010-02▲
循证医学是近年来国际临床医学界倡导的学科发展方向之一。循证医学即遵循证据的医学，认为任何医疗决策都应基于客观的临床科学依据，即医生开处方，专家制订治疗指南、政府制订医疗卫生政策都应根据现有的最可靠的科学依据进行。循证医学(EBM)的出现使临床医学研究及临床实践的概念正在发生巨大转变。经验医学向EBM的转变是二十一世纪临床医学的一场深刻变革，是临床医学发展的必然趋势。
, 百拇医药
华西医科大学作为中国循证医学中心(亦称中国Cochrane中心)的所在单位，是世界Cochrane协作工作及在中国推广循证医学的主要发起与参加单位，在传播与更新EBM知识方面作了卓有成效的工作。现就近年及1999年文献扼要综述。
1 经验医学向循证医学的转变
EBM定义是：自觉地、准确地和公正地应用现有最好的证据来为每个病人作出治疗的选择。EBM实践要求全面地从每个病人身上，凭医生的临床专业知识和有关病人的最准确的临床研究证据作出判断。
近期美国马利兰州Bethesda健康科学大学Schoenfeld认为，医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊治病人具有重要影响的新临床研究结果。他举例说，1994年的一项调查提示，只有30%的家庭医生及75%的消化科专业医生采用抗生素治疗消化性溃疡的幽门螺杆菌(HP)感染。即使1994年版的权威教科书《Cecil内科学》也认为尚缺乏足够的证据证明HP是胃或十二指肠溃疡的主要原因。而同年美国国立卫生研究院(NIH)的一项报告已相当明确地指出，胃及十二指肠溃疡可以用抗生素根治，该论点现已获得广泛的接受。为此在最近召开的“改善酸相关病的临床判断”研讨会上，Schoenfeld号召其消化科同行应坚持运用EBM原则，将最新临床研究结果应用到各自的专业领域中去。因此EBM的定义也可理解为：“认真、明确与合理应用现有最好的证据，来决定对具体病人的医疗。”
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80年代以来，临床医疗模式悄然发生了根本改变，临床医生们实际上都在自觉或不自觉地参与到这场变革中去，从长时期以来以经验为基础(experience-based)的临床医疗模式转变为以证据为基础(evidence-based)的医疗模式，即循证医学。
在经验医学阶段，临床治疗研究多以经验与推论为基础，即根据某一药物对某些临床指标的作用(通常并不包括预后指标)，如血压、血流动力学、肺功能参数、血液生化的指标或某些临床症状、体征的改善来推断该药物对疾病的治疗效果。其临床疗效观察的病例数多数只有数十至数百，观察周期为数周至数月。此类临床观察的研究，往往缺乏严格的科研设计，其结论多带有一定偏倚。例如硝苯地平(心痛定)用于高血压，由于其降压效果及对肝、肾、骨髓等器官并无毒副作用，大多数病人可以耐受，因此较长一段时间来，都认为是一种安全有效的降压药，从而被广泛应用。也有将其用于治疗急性心肌梗塞及心力衰竭。但经多个随机对照试验的分析表明，硝苯地平虽能有效降低血压，但显然可以增加病人发生心肌梗塞及死亡的风险。一种已广泛使用了20年的药物，最终才被人们认识到其安全性存在问题。在经验医学阶段，临床医生的治疗实践主要以个人经验为主，根据自己的实践经验，上级高年资医生的指导、教科书与医学刊物上零星的研究报告为依据来处理病人。经验医学的直接后果是，一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用；而另一些实际无效甚至有害的疗法，因从理论上推断可能有效而在长期、广泛推广使用。经验医学使人过多迷信个别专家的所谓“经验”，而忽略了知识更新，认为他们的经验是金科玉律无法更改。经验医学模式的临床研究因缺乏严谨的科研方法保证，其结论常带有偏向性，有时甚至出现来源于专家、文献、个人经验、讲座的意见有严重的分歧，而医生可能会轻信某权威专家的意见，最终导致严重错误的临床决策。
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2 循证医学的基本特征
以经验为基础的医疗模式是以医生的临床经验为主要根据，观察的主要终点(primary end point)指标为不满意终点，如病亡率或死亡率。如评价抗心律失常药物的疗效，以用药前后病人室性早搏等心律失常的消长为标准；评价降压药物的疗效标准，是用药前后病人血压的变化。此种医疗模式评价一种药物或疗法的疗效如何，并未涉及满意终点，即治疗对病人预后的影响—对心血管重大事件及死亡率的影响。
而循证医学评价一种药物(或疗法)的疗效是以满意终点为评价目标，亦即该药物或疗法对病人的远期影响及死亡率的影响如何。在EBM指导下的临床试验，涉及评价各种治疗措施对于预后指标，包括有效寿命、总死亡率，疾病重要事件(如急性心肌梗死、呼吸衰竭、脑卒中、猝死)、生活质量及卫生经济学指标(成本—效益比)等多个方面的影响。例如I类抗心律失常药物用于合并频发、复杂的室早或非持续性室性心动过速的心肌梗死患者，虽可减少或控制心律失常，但显著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危险；非洋地黄类正性肌力药物如氨力农及米力农，有助于改善心力衰竭患者的血流动力学参数，但可增加病死率，硝苯地平等一代钙拮抗剂曾被广泛用于治疗高血压或不稳定心绞痛或急性心肌梗死，血压虽可有效控制，达到临床较为满意效果，但又可能增加心肌梗死及死亡的危险，用药物剂量越大，此类风险也越大。相反，β受体阻滞剂对发生于心肌梗死后的频发、复杂室早，或非持续性室速的作用，虽不及I类抗心律失常药物，但在心肌梗死的二级预防中都具有极为重要的作用，可显著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率及总死亡率。两个经典的例证，心肌梗死后室性心律失常治疗的CAST试验，自1995年以来在世界医学界引起轰动效应的关于钙拮抗剂治疗高血压安全性的争论，均足以证实以上观察的实际意义。
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多年来，我们在以经验为基础的医疗模式下，对药物疗效的评价，常由一个或少数医院或医生完成，观察的病例样本数往往有限。而EBM的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲的，需对成千上万的病人进行长达3～5年甚至更长时间的追踪观察，且多为跨国的、几十甚至上百家医院参加的研究，可以认为其所得的研究结论更具可靠性、可信性。这种随机对照试验(RCT)以其方法的科学性，使得通过RCT设计方案得到的结论亦具有更强的说服力。通过RCT试验而发表的结果使临床医生更有证可循。开展EBM的另一条途径，是对临床研究资料进行二次分析评价。新的统计分析方法荟萃分析(Meta-analysis)可将若干个单中心RCT结果再进行综合分析。RCT及荟萃分析的许多研究结果，对改变世界临床实践及指导临床研究课题的方向，已产生划时代的影响。
此种方法是针对某一临床研究的问题，尽可能收集各种公开发表与尚未正式发表的研究报告，用统一、严格标准对报告的研究质量进行客观评价，然后将质量达到一定标准的研究结果进行统计学合并分析(如meta-analysis及pooled analysis等)，在统计学分析的基础上再进行专业评价，最后得出简单、明确、重要的结论，供EBM使用。该方法可以充分利用临床研究已经获得的信息，在较短时间内投入少量经费而获得具有重要临床实用价值的、可以影响医学卫生政策的结果，可以产生重大的社会效益与经济效益，所以是一项非常值得投入的工作。董碧蓉等对中华老年医学杂志、中华结核和呼吸杂志上已发表的相关临床研究进行了卓有成效的分析，结论表明研究设计及实施都存在一些问题，可靠性差。董文中提及所分析的临床研究绝大部分是回顾性病例分析及描述性研究(约76.8%)，而真正属于RCT及临床对照试验(CCT)的太少，远不能满足临床需要〔1，2〕。有必要强调EBM的主要来源是RCT与荟萃分析。纵观近年国际权威临床杂志都十分重视多中心大样本的RCT，RCT可避免人为因素的主观干扰与试验中某些未知因素的影响，从而能确保研究结论真实可靠。对大样本的研究结果，应用荟萃分析的方法，对某种疾病相似治疗的多个RCT结果，进行系统评价分析，其结论自然更可靠。
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EBM强调证据是其基础，而证据主要来源于医学期刊的研究报告，特别是RCT等设计合理、方法严谨的临床研究及对这些研究所进行的荟萃分析。EBM指导临床实践时，最关键的内容就是根据临床所面临的实际问题，进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究进行科学的评价，以获取最佳证据。EBM尤其强调证据的可靠性，即证据必须是来源于设计严谨、方法科学可靠的临床研究报告，而不是靠病理学、生理学、药理学等理论上的推论。此种临床研究有别于基础研究，并非主要依靠先进的仪器设备与精密的研究手段。临床研究是以每个生动的病例为观察单位，多以病死率、致残率、其它严重临床结局事件等满意终点为评价指标，并认为通过不满意终点如症状的改善、实验室参数等来评估临床结果是不可靠的。临床研究要想得到可靠的结论，必须有科学的设计方法作保证，也是EBM对临床研究的最根本要求。作者关于生长激素缺乏及rhGH临床应用一文，综述介绍有关GHD及rhGH应用指征等，曾发表于中华医学杂志(英文版)1999年3月，文中收集国内外文献数十篇〔3〕。但Tritos等亦发表了类似的文献综述，该文的突出之处，即在于应用EBM的观点分析rhGH的应用范围，显然更具科学性，更有参考价值〔4〕。EBM要求临床医生应善于查证与独立评估原始文献，给患者提供最佳治疗，亦应了解某些治疗的真实效果尚未定论。信息技术与逻辑方法查询、选择、评估、运用最新原始文献的技能是EBM的重要组成部分，也是我国临床医学更快地与国际同步的重要途径。EBM认为，权威意见不是临床实践中唯一或主要依据，但也并不意味着否定权威与专家，他们长期积累的实践经验，对临床问题有较敏锐的洞察力，对指导诊治仍有一定积极意义〔5〕。对病人无偏倚的观察、准确的判断是EBM的基础与前提。
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因此，可以这样认为，正确实施EBM的原则，应具备以下不同层次而又互相联系的条件：首先必须有坚实的基本功；要认真观察与发现临床问题，根据问题的专业，不断学习新知识；批判地评估新研究成果，并用于实践。
3 循证医学的近况及展望
从90年代中期以来，EBM在发达国家中得到了高度重视与日益普遍的应用，自世界著名临床流行病学家Sackett在BMJ发表专论介绍EBM后，国际著名医学期刊如BMJ、JAMA、NEJM、The Lancet、Ann Int Med等都相继发表EBM的述评与专文，EBM的热潮正在兴起，近期(1999)Snyder应用EBM观点评述白细胞在急性阑尾炎诊断中的可靠性〔6〕，Cordell有关治疗所需病例数(NNT)〔7〕，Hemingwall等关于冠心病的病因与预后中的精神社会因素〔8〕，均在各有关杂志开辟的EBM专栏中陆续刊出，相信可为有志于EBM研究者提供参考。Elnicki等专文介绍在西弗吉尼亚医学院创建不同层次的EBM俱乐部的经验，认为EBM知识的涉及对医学生、住院医师等的再教育等都至关重要〔9〕1999年3月在美国新奥尔良召开的循证心力衰竭处理研讨会上，对ACEI及联合β阻滞剂与ACEI用于心衰提出了新的证据，并指出以往常因心衰未被确认、ACEI的不良反应等因素，致使ACEI在心衰中使用的较少(under-use)〔10〕。
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EBM的哲学意义还在于临床医学是一门实践性很强的科学。人体的复杂性与特殊性决定了体外实验或动物实验的结果仅能提供临床试验的参考，其结论能否在临床试验中获得印证，尚需进行相应的临床试验，此即理论指导实践，实践验证、丰富与发展理论。为推动科学进步，又必须不断否定、变革现存科学体系中不合理的成份。应该看到，目前临床诊治中并非都是科学的、合理的。我们有必要从现存的医学理论或规范中找出看似合理、科学而实际上并不科学的东西加以合理的变革，非如此，临床医学无法进步。为此，我们不仅需要不断学习，更需要冷静地思索、实践与探索。尤其重要的是，必须敢于在权威面前提出不同意见，充分发扬学术民主，创造一个生气勃勃的学术气氛，打破学术界的一潭死水的局面。对于那些长期以来凭老资格的老经验，甚至带有推测性的药物与治疗原则、方案，应当进行严格的再验证。在评估药物疗效时，一定要强调疗效的客观性，定量化，真实性与可重复性。对于目前普通应用的带有全局性的治疗药物、方案进行科学评价时，最好采用多中心、大规律、随机、双盲对照的前瞻性临床验证。在此过程中，又必须正确处理好局部效果与全身作用、暂时疗效与长远效果、表面效果与实际效果之间的辩证关系〔11〕。
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世界EBM协作网(The Cochrane Collaboration)致力于系统收集临床疾病治疗效果的信息，目的在于对临床医学各领域(例如急性心肌梗死、高血压、心力衰竭、支气管哮喘、脑血管病、胃十二指肠溃疡病等)中开展的随机对照试验进行全面、系统、定量的综合分析和评价，为制订医疗、科研及医疗卫生决策机构提供科学依据，推广真正有效的治疗手段，摒除那些缺乏科学依据、无效甚至有害的疗法与药物。相信随着EBM知识在临床医生中普及，必将为提高诊治水平，造福于人类作出更大贡献。■
参考文献：
[1] 董碧蓉，张燕玲：1978-1997年中华结核和呼吸杂志防治性研究文献评价。中华结核和呼吸杂志1999；22(6)：329。
[2] 董碧蓉，王双：中国老年疾病临床研究现状初探。华西医学1999；14(3)：270。
[3] Wang Zengli(王曾礼)：Growth hormone deficiency in adults and clinical use of rhGH.C.M.J 1999;112(3):195.
, 百拇医药
[4] Trios NA,Mantzoros CSY.Recombinant human growth hormone.Am J Med..1998;105(1):44.
[5] 阮蕾，秦方，张廷杰：循证医学—医学临床实践的新模式。中华心血管病杂志1999；27(3)：236。
[6] Snyder b,Hayden SR.Accuracy of leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis E.B emergency medicine Ann Emerg Med.1999;33(4):433.
[7] Cordell WH.Number needed to treat(NNT)EB emergency medicine.Ann Emerg Med.1999;33(4):433.
, http://www.100md.com
[8] Hemmingway H,Marmot M.Evidenced cardiology.Psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease:systemic review of prospective cohort studies.BMJ 1999;318:1460.
[9] Elnicki DM,Halperin AK,Shockcor WT et al.Multidisciplinary evidence-based medicine journal clubs:curriculum design and participants reactions.Am J Med Sci 1999;317(4):243.
[10] Ryd'en L,Hobbs R.Evidenced-based management.of heart failure:ACEI and AT1 receptor blockers.Eur Heart J 1999,Supplement;I(Suppl Q):Q 1.
[11] 何权瀛：呼吸疾病临床需要循证医学的指导。中华结核和呼吸杂志1999；22(9)：517。
收稿日期：1999-09-15, 百拇医药
单位：王曾礼(华西医科大学附属第一医院内科，成都，610041); 刘鸣(华西医科大学附属第一医院内科，成都，610041)
关键词：
华西医学000105 综述 审校
分类号：R181.3+2 文献标识码：D
文章编号：1002-0179(2000)01-0010-02▲
循证医学是近年来国际临床医学界倡导的学科发展方向之一。循证医学即遵循证据的医学，认为任何医疗决策都应基于客观的临床科学依据，即医生开处方，专家制订治疗指南、政府制订医疗卫生政策都应根据现有的最可靠的科学依据进行。循证医学(EBM)的出现使临床医学研究及临床实践的概念正在发生巨大转变。经验医学向EBM的转变是二十一世纪临床医学的一场深刻变革，是临床医学发展的必然趋势。
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华西医科大学作为中国循证医学中心(亦称中国Cochrane中心)的所在单位，是世界Cochrane协作工作及在中国推广循证医学的主要发起与参加单位，在传播与更新EBM知识方面作了卓有成效的工作。现就近年及1999年文献扼要综述。
1 经验医学向循证医学的转变
EBM定义是：自觉地、准确地和公正地应用现有最好的证据来为每个病人作出治疗的选择。EBM实践要求全面地从每个病人身上，凭医生的临床专业知识和有关病人的最准确的临床研究证据作出判断。
近期美国马利兰州Bethesda健康科学大学Schoenfeld认为，医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊治病人具有重要影响的新临床研究结果。他举例说，1994年的一项调查提示，只有30%的家庭医生及75%的消化科专业医生采用抗生素治疗消化性溃疡的幽门螺杆菌(HP)感染。即使1994年版的权威教科书《Cecil内科学》也认为尚缺乏足够的证据证明HP是胃或十二指肠溃疡的主要原因。而同年美国国立卫生研究院(NIH)的一项报告已相当明确地指出，胃及十二指肠溃疡可以用抗生素根治，该论点现已获得广泛的接受。为此在最近召开的“改善酸相关病的临床判断”研讨会上，Schoenfeld号召其消化科同行应坚持运用EBM原则，将最新临床研究结果应用到各自的专业领域中去。因此EBM的定义也可理解为：“认真、明确与合理应用现有最好的证据，来决定对具体病人的医疗。”
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80年代以来，临床医疗模式悄然发生了根本改变，临床医生们实际上都在自觉或不自觉地参与到这场变革中去，从长时期以来以经验为基础(experience-based)的临床医疗模式转变为以证据为基础(evidence-based)的医疗模式，即循证医学。
在经验医学阶段，临床治疗研究多以经验与推论为基础，即根据某一药物对某些临床指标的作用(通常并不包括预后指标)，如血压、血流动力学、肺功能参数、血液生化的指标或某些临床症状、体征的改善来推断该药物对疾病的治疗效果。其临床疗效观察的病例数多数只有数十至数百，观察周期为数周至数月。此类临床观察的研究，往往缺乏严格的科研设计，其结论多带有一定偏倚。例如硝苯地平(心痛定)用于高血压，由于其降压效果及对肝、肾、骨髓等器官并无毒副作用，大多数病人可以耐受，因此较长一段时间来，都认为是一种安全有效的降压药，从而被广泛应用。也有将其用于治疗急性心肌梗塞及心力衰竭。但经多个随机对照试验的分析表明，硝苯地平虽能有效降低血压，但显然可以增加病人发生心肌梗塞及死亡的风险。一种已广泛使用了20年的药物，最终才被人们认识到其安全性存在问题。在经验医学阶段，临床医生的治疗实践主要以个人经验为主，根据自己的实践经验，上级高年资医生的指导、教科书与医学刊物上零星的研究报告为依据来处理病人。经验医学的直接后果是，一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用；而另一些实际无效甚至有害的疗法，因从理论上推断可能有效而在长期、广泛推广使用。经验医学使人过多迷信个别专家的所谓“经验”，而忽略了知识更新，认为他们的经验是金科玉律无法更改。经验医学模式的临床研究因缺乏严谨的科研方法保证，其结论常带有偏向性，有时甚至出现来源于专家、文献、个人经验、讲座的意见有严重的分歧，而医生可能会轻信某权威专家的意见，最终导致严重错误的临床决策。
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2 循证医学的基本特征
以经验为基础的医疗模式是以医生的临床经验为主要根据，观察的主要终点(primary end point)指标为不满意终点，如病亡率或死亡率。如评价抗心律失常药物的疗效，以用药前后病人室性早搏等心律失常的消长为标准；评价降压药物的疗效标准，是用药前后病人血压的变化。此种医疗模式评价一种药物或疗法的疗效如何，并未涉及满意终点，即治疗对病人预后的影响—对心血管重大事件及死亡率的影响。
而循证医学评价一种药物(或疗法)的疗效是以满意终点为评价目标，亦即该药物或疗法对病人的远期影响及死亡率的影响如何。在EBM指导下的临床试验，涉及评价各种治疗措施对于预后指标，包括有效寿命、总死亡率，疾病重要事件(如急性心肌梗死、呼吸衰竭、脑卒中、猝死)、生活质量及卫生经济学指标(成本—效益比)等多个方面的影响。例如I类抗心律失常药物用于合并频发、复杂的室早或非持续性室性心动过速的心肌梗死患者，虽可减少或控制心律失常，但显著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危险；非洋地黄类正性肌力药物如氨力农及米力农，有助于改善心力衰竭患者的血流动力学参数，但可增加病死率，硝苯地平等一代钙拮抗剂曾被广泛用于治疗高血压或不稳定心绞痛或急性心肌梗死，血压虽可有效控制，达到临床较为满意效果，但又可能增加心肌梗死及死亡的危险，用药物剂量越大，此类风险也越大。相反，β受体阻滞剂对发生于心肌梗死后的频发、复杂室早，或非持续性室速的作用，虽不及I类抗心律失常药物，但在心肌梗死的二级预防中都具有极为重要的作用，可显著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率及总死亡率。两个经典的例证，心肌梗死后室性心律失常治疗的CAST试验，自1995年以来在世界医学界引起轰动效应的关于钙拮抗剂治疗高血压安全性的争论，均足以证实以上观察的实际意义。
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多年来，我们在以经验为基础的医疗模式下，对药物疗效的评价，常由一个或少数医院或医生完成，观察的病例样本数往往有限。而EBM的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲的，需对成千上万的病人进行长达3～5年甚至更长时间的追踪观察，且多为跨国的、几十甚至上百家医院参加的研究，可以认为其所得的研究结论更具可靠性、可信性。这种随机对照试验(RCT)以其方法的科学性，使得通过RCT设计方案得到的结论亦具有更强的说服力。通过RCT试验而发表的结果使临床医生更有证可循。开展EBM的另一条途径，是对临床研究资料进行二次分析评价。新的统计分析方法荟萃分析(Meta-analysis)可将若干个单中心RCT结果再进行综合分析。RCT及荟萃分析的许多研究结果，对改变世界临床实践及指导临床研究课题的方向，已产生划时代的影响。
此种方法是针对某一临床研究的问题，尽可能收集各种公开发表与尚未正式发表的研究报告，用统一、严格标准对报告的研究质量进行客观评价，然后将质量达到一定标准的研究结果进行统计学合并分析(如meta-analysis及pooled analysis等)，在统计学分析的基础上再进行专业评价，最后得出简单、明确、重要的结论，供EBM使用。该方法可以充分利用临床研究已经获得的信息，在较短时间内投入少量经费而获得具有重要临床实用价值的、可以影响医学卫生政策的结果，可以产生重大的社会效益与经济效益，所以是一项非常值得投入的工作。董碧蓉等对中华老年医学杂志、中华结核和呼吸杂志上已发表的相关临床研究进行了卓有成效的分析，结论表明研究设计及实施都存在一些问题，可靠性差。董文中提及所分析的临床研究绝大部分是回顾性病例分析及描述性研究(约76.8%)，而真正属于RCT及临床对照试验(CCT)的太少，远不能满足临床需要〔1，2〕。有必要强调EBM的主要来源是RCT与荟萃分析。纵观近年国际权威临床杂志都十分重视多中心大样本的RCT，RCT可避免人为因素的主观干扰与试验中某些未知因素的影响，从而能确保研究结论真实可靠。对大样本的研究结果，应用荟萃分析的方法，对某种疾病相似治疗的多个RCT结果，进行系统评价分析，其结论自然更可靠。
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EBM强调证据是其基础，而证据主要来源于医学期刊的研究报告，特别是RCT等设计合理、方法严谨的临床研究及对这些研究所进行的荟萃分析。EBM指导临床实践时，最关键的内容就是根据临床所面临的实际问题，进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究进行科学的评价，以获取最佳证据。EBM尤其强调证据的可靠性，即证据必须是来源于设计严谨、方法科学可靠的临床研究报告，而不是靠病理学、生理学、药理学等理论上的推论。此种临床研究有别于基础研究，并非主要依靠先进的仪器设备与精密的研究手段。临床研究是以每个生动的病例为观察单位，多以病死率、致残率、其它严重临床结局事件等满意终点为评价指标，并认为通过不满意终点如症状的改善、实验室参数等来评估临床结果是不可靠的。临床研究要想得到可靠的结论，必须有科学的设计方法作保证，也是EBM对临床研究的最根本要求。作者关于生长激素缺乏及rhGH临床应用一文，综述介绍有关GHD及rhGH应用指征等，曾发表于中华医学杂志(英文版)1999年3月，文中收集国内外文献数十篇〔3〕。但Tritos等亦发表了类似的文献综述，该文的突出之处，即在于应用EBM的观点分析rhGH的应用范围，显然更具科学性，更有参考价值〔4〕。EBM要求临床医生应善于查证与独立评估原始文献，给患者提供最佳治疗，亦应了解某些治疗的真实效果尚未定论。信息技术与逻辑方法查询、选择、评估、运用最新原始文献的技能是EBM的重要组成部分，也是我国临床医学更快地与国际同步的重要途径。EBM认为，权威意见不是临床实践中唯一或主要依据，但也并不意味着否定权威与专家，他们长期积累的实践经验，对临床问题有较敏锐的洞察力，对指导诊治仍有一定积极意义〔5〕。对病人无偏倚的观察、准确的判断是EBM的基础与前提。
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因此，可以这样认为，正确实施EBM的原则，应具备以下不同层次而又互相联系的条件：首先必须有坚实的基本功；要认真观察与发现临床问题，根据问题的专业，不断学习新知识；批判地评估新研究成果，并用于实践。
3 循证医学的近况及展望
从90年代中期以来，EBM在发达国家中得到了高度重视与日益普遍的应用，自世界著名临床流行病学家Sackett在BMJ发表专论介绍EBM后，国际著名医学期刊如BMJ、JAMA、NEJM、The Lancet、Ann Int Med等都相继发表EBM的述评与专文，EBM的热潮正在兴起，近期(1999)Snyder应用EBM观点评述白细胞在急性阑尾炎诊断中的可靠性〔6〕，Cordell有关治疗所需病例数(NNT)〔7〕，Hemingwall等关于冠心病的病因与预后中的精神社会因素〔8〕，均在各有关杂志开辟的EBM专栏中陆续刊出，相信可为有志于EBM研究者提供参考。Elnicki等专文介绍在西弗吉尼亚医学院创建不同层次的EBM俱乐部的经验，认为EBM知识的涉及对医学生、住院医师等的再教育等都至关重要〔9〕1999年3月在美国新奥尔良召开的循证心力衰竭处理研讨会上，对ACEI及联合β阻滞剂与ACEI用于心衰提出了新的证据，并指出以往常因心衰未被确认、ACEI的不良反应等因素，致使ACEI在心衰中使用的较少(under-use)〔10〕。
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EBM的哲学意义还在于临床医学是一门实践性很强的科学。人体的复杂性与特殊性决定了体外实验或动物实验的结果仅能提供临床试验的参考，其结论能否在临床试验中获得印证，尚需进行相应的临床试验，此即理论指导实践，实践验证、丰富与发展理论。为推动科学进步，又必须不断否定、变革现存科学体系中不合理的成份。应该看到，目前临床诊治中并非都是科学的、合理的。我们有必要从现存的医学理论或规范中找出看似合理、科学而实际上并不科学的东西加以合理的变革，非如此，临床医学无法进步。为此，我们不仅需要不断学习，更需要冷静地思索、实践与探索。尤其重要的是，必须敢于在权威面前提出不同意见，充分发扬学术民主，创造一个生气勃勃的学术气氛，打破学术界的一潭死水的局面。对于那些长期以来凭老资格的老经验，甚至带有推测性的药物与治疗原则、方案，应当进行严格的再验证。在评估药物疗效时，一定要强调疗效的客观性，定量化，真实性与可重复性。对于目前普通应用的带有全局性的治疗药物、方案进行科学评价时，最好采用多中心、大规律、随机、双盲对照的前瞻性临床验证。在此过程中，又必须正确处理好局部效果与全身作用、暂时疗效与长远效果、表面效果与实际效果之间的辩证关系〔11〕。
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世界EBM协作网(The Cochrane Collaboration)致力于系统收集临床疾病治疗效果的信息，目的在于对临床医学各领域(例如急性心肌梗死、高血压、心力衰竭、支气管哮喘、脑血管病、胃十二指肠溃疡病等)中开展的随机对照试验进行全面、系统、定量的综合分析和评价，为制订医疗、科研及医疗卫生决策机构提供科学依据，推广真正有效的治疗手段，摒除那些缺乏科学依据、无效甚至有害的疗法与药物。相信随着EBM知识在临床医生中普及，必将为提高诊治水平，造福于人类作出更大贡献。■
参考文献：
[1] 董碧蓉，张燕玲：1978-1997年中华结核和呼吸杂志防治性研究文献评价。中华结核和呼吸杂志1999；22(6)：329。
[2] 董碧蓉，王双：中国老年疾病临床研究现状初探。华西医学1999；14(3)：270。
[3] Wang Zengli(王曾礼)：Growth hormone deficiency in adults and clinical use of rhGH.C.M.J 1999;112(3):195.
, 百拇医药
[4] Trios NA,Mantzoros CSY.Recombinant human growth hormone.Am J Med..1998;105(1):44.
[5] 阮蕾，秦方，张廷杰：循证医学—医学临床实践的新模式。中华心血管病杂志1999；27(3)：236。
[6] Snyder b,Hayden SR.Accuracy of leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis E.B emergency medicine Ann Emerg Med.1999;33(4):433.
[7] Cordell WH.Number needed to treat(NNT)EB emergency medicine.Ann Emerg Med.1999;33(4):433.
, http://www.100md.com
[8] Hemmingway H,Marmot M.Evidenced cardiology.Psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease:systemic review of prospective cohort studies.BMJ 1999;318:1460.
[9] Elnicki DM,Halperin AK,Shockcor WT et al.Multidisciplinary evidence-based medicine journal clubs:curriculum design and participants reactions.Am J Med Sci 1999;317(4):243.
[10] Ryd'en L,Hobbs R.Evidenced-based management.of heart failure:ACEI and AT1 receptor blockers.Eur Heart J 1999,Supplement;I(Suppl Q):Q 1.
[11] 何权瀛：呼吸疾病临床需要循证医学的指导。中华结核和呼吸杂志1999；22(9)：517。
收稿日期：1999-09-15, 百拇医药