鼻低度恶性纤维粘液样肉瘤
作者：曹海光 张立华 赵志环 张连郁
单位：曹海光 赵志环(天津第一中心医院耳鼻咽喉科病理研究室，300192)；张立华 张连郁(天津市肿瘤医院病理科，300060)
关键词：鼻肿瘤；肉瘤；诊断，鉴别
临床与实验病理学杂志000325 中图分类号，R739.62 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0255-02
1，临床资料
， 患者男性，12岁，间断性鼻出血半年，渐进性鼻塞1.5个月，于1995年5月11日入院。查体：左下鼻道及鼻咽部见粉红色肿物，表面光滑柔软。鼻咽部CT：血管纤维瘤。行左鼻咽肿物摘除加左上颌窦根治术，见肿瘤单发有蒂，表面光滑半透明，自左上颌窦开口处垂下，未见骨质破坏。病理报告：间叶瘤，偶见核分裂象，建议彻底切除并随访。术后3月又出现鼻塞鼻出血。查体：见左鼻腔肿物充满，表面色发白。遂行左鼻侧切开肿物切除术。术中见肿物来自上颌窦内侧壁即鼻腔外侧壁，遂彻底切除肉眼下可见的病变组织。术后病理为(左鼻腔、后鼻孔、左上颌窦)间叶来源的肿瘤，部分区域细胞幼稚，核分裂象较多见，呈肉瘤形态。伤口愈合后出院放疗。放疗后鼻腔通气好。术后3年左鼻腔不通气伴左侧偏头痛1个月于1998年7月27日再次入院，查体见左鼻腔肿物充满，色灰白，表面粘液覆盖，咬检时肿物表面质韧，深部较脆易出血。行左鼻腔肿物摘除术，见肿物来自上颌窦后外侧壁，约5.5 cm×3 cm×1.5 cm，光滑质韧略发红。术后伤口愈合出院继续观察。
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2 病理检查
2.1 肉眼观察 息肉状巨大肿物一个，6 cm×4 cm×2 cm，表面光滑，部分有出血。
2.2 镜下观察 肿瘤成分为形态一致的胖梭形间叶样细胞呈疏松均匀分布，细胞核卵圆形，核染色质细，核仁不明显。胞浆淡染，胞界不清，细胞间为疏松粘液样间质(图1,2)。肿瘤内未见出血坏死区，部分区域瘤细胞较密集，略呈漩涡状排列或栅栏状核趋势(图3)。粘液样区富含毛细血管网。部分区域细胞幼稚，呈肉瘤样形态。细胞短梭形，核更加肥胖，偶见核分裂象。复习首次肿瘤切片，组织形态基本一致，均呈低度恶性形态。
2.3 免疫组化染色 大部分瘤细胞呈vimentin+，NSE+，S-100蛋白不确定，actin、desmin和CK散在阳性细胞，MBP、NF、CD34和CgA阴性。
病理诊断：鼻腔低度恶性纤维粘液样肉瘤(low-grade fibromyxoid sarcoma)。
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图1 瘤细胞疏松分布，略呈漩涡状排列。HE×100
图2 瘤细胞胞浆淡染，胞界不清。HE×200
图3 肿瘤细胞呈栅栏状排列。HE×100
3 讨论
低度恶性纤维粘液样肉瘤(low-grade fibromyxoid sarcoma，LFMS)是近年来提出的一类新的软组织肿瘤。Evans(1987)首次报道两例并提出作为独立的一类软组织肿瘤〔1〕。由于其独特的组织学特点，不能轻易地归入任何一类软组织肿瘤，故暂以描述性诊断命名。需要进一步累积经验，更深入地进行了解。
3.1 临床特征 LFMS好发于青年或成年人，好发部位为大腿或腹股沟区，其次为肩区。亦见于胸壁、泌尿生殖区及肠系膜〔1～6〕，男女均可发生，有人怀疑其为非典型纤维瘤病或神经纤维瘤〔4〕。本例起自上呼吸道，且为12岁男童，文献中未见报道。
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3.2 病理变化 LFMS组织学表现貌似良性，基质富于大量粘液，瘤细胞梭形，形态一致，核无异形性或稍大而深染。瘤细胞排列呈漩涡状。胞浆边界不清，淡嗜伊红。核分裂象不易找到。瘤细胞散布在富于血管的纤维粘液样间质中，粘液区与纤维区明显过渡或截然过渡。在粘液区有大量毛细血管，有灶状和核多形性，血管周围细胞增多。可表现为围绕小血管的多细胞灶或沿血管的条索状细胞密度增高。偶见灶性富于毛细血管网的粘液样区，有些病例虽肉眼边界清楚，镜下却见其浸润于周围组织。此外还可出现贫血性坏死、瘢痕样胶原束、血管侵犯、石棉样纤维及灶状炎细胞浸润等特点〔1～3〕。复发瘤与转移瘤形态大多似原发瘤，但有些可见富于细胞区，或核分裂象增加，不过细胞仍无异形性而较一致。个别在很长病程(30年)后去分化，由间变性圆形细胞组成片块，完全不同于原发瘤。
3.3 免疫组化染色 大多数肿瘤细胞对vimentin呈恒定的阳性反应，符合纤维母细胞。呈散在阳性细胞反应的还有HHF35，desmin和cytokeratin，符合肿瘤内有肌纤维母细胞分化。这些特点与电镜观察相符。电镜证实细胞内有大量中间丝，显示纤维母细胞超微结构〔2，6〕。
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3.4 诊断与鉴别诊断 由于对其认识不足，LFMS常被诊断为良性。Evans最初的两例曾被诊断为“纤维瘤”和“腹外带状瘤”〔1〕。本文病例最初活检诊断为“间叶瘤”，都是基于肿瘤的良性组织学表现。然而经过一段时间后证明肿瘤的恶性性质。
LFMS要与许多良性和恶性软组织肿瘤进行鉴别，包括粘液纤维肉瘤Ⅰ级、粘液样神经纤维瘤、带状纤维瘤、恶性外周神经鞘瘤、粘液样恶纤组、梭形细胞脂肪瘤等〔6〕。粘液纤维肉瘤中可见到均匀一致的梭形细胞图像和青鱼骨样(herringbone pattern)细胞束，一般免疫标记均呈(-)。神经纤维瘤常有粘液样间质，并可有束状胶原束。与LFMS不同点：核更为纤细，特殊的神经分化，S-100蛋白持续阳性及肿瘤内神经纤维(而LFMS粗大的胶原纤维更像瘢痕)。带状纤维瘤细胞梭形，浸润性生长，也可有粘液样区，而核常常呈丛状，成束结构更明显。这在LFMS中一般没有。带状纤维瘤一般呈actin阳性。恶性外周神经鞘瘤可有灶状粘液区，但一般细胞染色质多，核更长，更纤细，呈典型的束状排列。免疫组化MBP(+)，Leu-7(-)，约50% S-100蛋白阳性。电镜下常见终板、胞浆突的复合指突及桥粒样结构。LFMS与低度肌纤维肉瘤的组织学鉴别更难。后者常发生于老年人的四肢皮下组织，高度者即为粘液性恶纤组。低度肌纤维肉瘤的粘液一致，缺乏间质，无漩涡排列。与LFMS相比，既使最分化的肿瘤核多形性和染色质增多也比较明显〔4，6〕。这点鉴别很重要。因为低度肌纤维肉瘤很少转移，而LFMS随访一个长时期则常常有转移。梭形细胞脂肪瘤常见于成人皮下组织。梭形细胞排列成束状，有灶状粘液变。常有非典型脂母细胞成分，且细胞更丰富，核异形更明显〔7，8〕。鼻腔发生软组织肿瘤时常可见，各种软组织肿瘤的发生部位和年龄特点鉴别时可供参考。
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LFMS病程进展缓慢，常在复发及肺转移后才认识其低度恶性本质。大部分病例可发生一次到数次局部复发(平均4年)，而半数以上可出现远隔转移(平均5年)，转移到肺及胸膜。 本例局部复发间隔仅为3年。即使复发及转移未被控制，患者存活年限也可较长(8～31年)。未分化者常在短期内死亡〔9〕。
尽管鼻区粘膜发生LFMS少见也应引起重视。其组织学表现近似良性常被误诊。本例12岁男童鼻腔LFMS，最初考虑为间叶瘤，肿瘤切除3年后局部复发。LFMS是一种近年来被认识的独立类型的软组织肿瘤，倾向发生于年轻或中年成人深部软组织。组织学特点：以丰富的梭形细胞、间叶样细胞为主，漩涡状生长伴不同程度粘液样或纤维性间质。肿瘤生长较缓慢，多数境界不清，有局部破坏。病理诊断尤其术前活检时要想到本病可能性，并结合免疫组化LFMS缺乏更特异性分化，进而与其他诸多良恶性病变鉴别。这个鉴别很重要，因为LFMS是一个低度恶性的肿瘤，有很大可能局部复发，并有远处转移的危险
, http://www.100md.com 作者简介：曹海光，女，46岁，副主任医师，长期从事耳鼻咽喉科临床病理工作
参考文献
1，Evans HL. Low-grade fibromyxoid sarcoma. A report of two metastasizing neoplasms having a deceptively benign appearance. Am J Clin Pathol， 1987;88:615～619
2，Evans HL. Low-grade fibromyxoid sarcoma. A report of 12 cases. Am J Surg Pathol，1993;17:595～600
3，范女，郎娣主编. 王德延肿瘤病理诊断学.天津：天津科学技术出版社，1999:191～192
, 百拇医药
4，Devaney DM， Dervan P， ONeill S et al. Low grade fibromyxoid sarcoma. Histopathology，1990;17:463～479
5，Albores-Saavedra J， Manivel JC， Essenfeld H et al. Pseudosacomatous myofibroblastic proliferations in the urinary bladder of children. Cancer，1990;66:1234～1241
6，Goodlad JR， Mentzel T， Fletcher CDM. Low grade fibromyxoid sarcoma: clinicopathological analysis of eleven new cases in support of a distinct entity. Histopathology，1995;26:229～237
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7，刘复生，刘彤华. 肿瘤病理学. 北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1997：1021
8，纪小龙，施作霖. 诊断免疫组织化学. 北京： 军事医学科学出版社，1997:123
9，Brooks JJ. Disorders of soft tissue. In: Stemberg SS ed. Diagnositic Surgical Pathology. 2nd ed, New York：Raven Press，1994:158～172
收稿日期：1999-11-10
修回日期：2000-03-15
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单位：曹海光 赵志环(天津第一中心医院耳鼻咽喉科病理研究室，300192)；张立华 张连郁(天津市肿瘤医院病理科，300060)
关键词：鼻肿瘤；肉瘤；诊断，鉴别
临床与实验病理学杂志000325 中图分类号，R739.62 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0255-02
1，临床资料
， 患者男性，12岁，间断性鼻出血半年，渐进性鼻塞1.5个月，于1995年5月11日入院。查体：左下鼻道及鼻咽部见粉红色肿物，表面光滑柔软。鼻咽部CT：血管纤维瘤。行左鼻咽肿物摘除加左上颌窦根治术，见肿瘤单发有蒂，表面光滑半透明，自左上颌窦开口处垂下，未见骨质破坏。病理报告：间叶瘤，偶见核分裂象，建议彻底切除并随访。术后3月又出现鼻塞鼻出血。查体：见左鼻腔肿物充满，表面色发白。遂行左鼻侧切开肿物切除术。术中见肿物来自上颌窦内侧壁即鼻腔外侧壁，遂彻底切除肉眼下可见的病变组织。术后病理为(左鼻腔、后鼻孔、左上颌窦)间叶来源的肿瘤，部分区域细胞幼稚，核分裂象较多见，呈肉瘤形态。伤口愈合后出院放疗。放疗后鼻腔通气好。术后3年左鼻腔不通气伴左侧偏头痛1个月于1998年7月27日再次入院，查体见左鼻腔肿物充满，色灰白，表面粘液覆盖，咬检时肿物表面质韧，深部较脆易出血。行左鼻腔肿物摘除术，见肿物来自上颌窦后外侧壁，约5.5 cm×3 cm×1.5 cm，光滑质韧略发红。术后伤口愈合出院继续观察。
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2 病理检查
2.1 肉眼观察 息肉状巨大肿物一个，6 cm×4 cm×2 cm，表面光滑，部分有出血。
2.2 镜下观察 肿瘤成分为形态一致的胖梭形间叶样细胞呈疏松均匀分布，细胞核卵圆形，核染色质细，核仁不明显。胞浆淡染，胞界不清，细胞间为疏松粘液样间质(图1,2)。肿瘤内未见出血坏死区，部分区域瘤细胞较密集，略呈漩涡状排列或栅栏状核趋势(图3)。粘液样区富含毛细血管网。部分区域细胞幼稚，呈肉瘤样形态。细胞短梭形，核更加肥胖，偶见核分裂象。复习首次肿瘤切片，组织形态基本一致，均呈低度恶性形态。
2.3 免疫组化染色 大部分瘤细胞呈vimentin+，NSE+，S-100蛋白不确定，actin、desmin和CK散在阳性细胞，MBP、NF、CD34和CgA阴性。
病理诊断：鼻腔低度恶性纤维粘液样肉瘤(low-grade fibromyxoid sarcoma)。
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图1 瘤细胞疏松分布，略呈漩涡状排列。HE×100
图2 瘤细胞胞浆淡染，胞界不清。HE×200
图3 肿瘤细胞呈栅栏状排列。HE×100
3 讨论
低度恶性纤维粘液样肉瘤(low-grade fibromyxoid sarcoma，LFMS)是近年来提出的一类新的软组织肿瘤。Evans(1987)首次报道两例并提出作为独立的一类软组织肿瘤〔1〕。由于其独特的组织学特点，不能轻易地归入任何一类软组织肿瘤，故暂以描述性诊断命名。需要进一步累积经验，更深入地进行了解。
3.1 临床特征 LFMS好发于青年或成年人，好发部位为大腿或腹股沟区，其次为肩区。亦见于胸壁、泌尿生殖区及肠系膜〔1～6〕，男女均可发生，有人怀疑其为非典型纤维瘤病或神经纤维瘤〔4〕。本例起自上呼吸道，且为12岁男童，文献中未见报道。
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3.2 病理变化 LFMS组织学表现貌似良性，基质富于大量粘液，瘤细胞梭形，形态一致，核无异形性或稍大而深染。瘤细胞排列呈漩涡状。胞浆边界不清，淡嗜伊红。核分裂象不易找到。瘤细胞散布在富于血管的纤维粘液样间质中，粘液区与纤维区明显过渡或截然过渡。在粘液区有大量毛细血管，有灶状和核多形性，血管周围细胞增多。可表现为围绕小血管的多细胞灶或沿血管的条索状细胞密度增高。偶见灶性富于毛细血管网的粘液样区，有些病例虽肉眼边界清楚，镜下却见其浸润于周围组织。此外还可出现贫血性坏死、瘢痕样胶原束、血管侵犯、石棉样纤维及灶状炎细胞浸润等特点〔1～3〕。复发瘤与转移瘤形态大多似原发瘤，但有些可见富于细胞区，或核分裂象增加，不过细胞仍无异形性而较一致。个别在很长病程(30年)后去分化，由间变性圆形细胞组成片块，完全不同于原发瘤。
3.3 免疫组化染色 大多数肿瘤细胞对vimentin呈恒定的阳性反应，符合纤维母细胞。呈散在阳性细胞反应的还有HHF35，desmin和cytokeratin，符合肿瘤内有肌纤维母细胞分化。这些特点与电镜观察相符。电镜证实细胞内有大量中间丝，显示纤维母细胞超微结构〔2，6〕。
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3.4 诊断与鉴别诊断 由于对其认识不足，LFMS常被诊断为良性。Evans最初的两例曾被诊断为“纤维瘤”和“腹外带状瘤”〔1〕。本文病例最初活检诊断为“间叶瘤”，都是基于肿瘤的良性组织学表现。然而经过一段时间后证明肿瘤的恶性性质。
LFMS要与许多良性和恶性软组织肿瘤进行鉴别，包括粘液纤维肉瘤Ⅰ级、粘液样神经纤维瘤、带状纤维瘤、恶性外周神经鞘瘤、粘液样恶纤组、梭形细胞脂肪瘤等〔6〕。粘液纤维肉瘤中可见到均匀一致的梭形细胞图像和青鱼骨样(herringbone pattern)细胞束，一般免疫标记均呈(-)。神经纤维瘤常有粘液样间质，并可有束状胶原束。与LFMS不同点：核更为纤细，特殊的神经分化，S-100蛋白持续阳性及肿瘤内神经纤维(而LFMS粗大的胶原纤维更像瘢痕)。带状纤维瘤细胞梭形，浸润性生长，也可有粘液样区，而核常常呈丛状，成束结构更明显。这在LFMS中一般没有。带状纤维瘤一般呈actin阳性。恶性外周神经鞘瘤可有灶状粘液区，但一般细胞染色质多，核更长，更纤细，呈典型的束状排列。免疫组化MBP(+)，Leu-7(-)，约50% S-100蛋白阳性。电镜下常见终板、胞浆突的复合指突及桥粒样结构。LFMS与低度肌纤维肉瘤的组织学鉴别更难。后者常发生于老年人的四肢皮下组织，高度者即为粘液性恶纤组。低度肌纤维肉瘤的粘液一致，缺乏间质，无漩涡排列。与LFMS相比，既使最分化的肿瘤核多形性和染色质增多也比较明显〔4，6〕。这点鉴别很重要。因为低度肌纤维肉瘤很少转移，而LFMS随访一个长时期则常常有转移。梭形细胞脂肪瘤常见于成人皮下组织。梭形细胞排列成束状，有灶状粘液变。常有非典型脂母细胞成分，且细胞更丰富，核异形更明显〔7，8〕。鼻腔发生软组织肿瘤时常可见，各种软组织肿瘤的发生部位和年龄特点鉴别时可供参考。
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LFMS病程进展缓慢，常在复发及肺转移后才认识其低度恶性本质。大部分病例可发生一次到数次局部复发(平均4年)，而半数以上可出现远隔转移(平均5年)，转移到肺及胸膜。 本例局部复发间隔仅为3年。即使复发及转移未被控制，患者存活年限也可较长(8～31年)。未分化者常在短期内死亡〔9〕。
尽管鼻区粘膜发生LFMS少见也应引起重视。其组织学表现近似良性常被误诊。本例12岁男童鼻腔LFMS，最初考虑为间叶瘤，肿瘤切除3年后局部复发。LFMS是一种近年来被认识的独立类型的软组织肿瘤，倾向发生于年轻或中年成人深部软组织。组织学特点：以丰富的梭形细胞、间叶样细胞为主，漩涡状生长伴不同程度粘液样或纤维性间质。肿瘤生长较缓慢，多数境界不清，有局部破坏。病理诊断尤其术前活检时要想到本病可能性，并结合免疫组化LFMS缺乏更特异性分化，进而与其他诸多良恶性病变鉴别。这个鉴别很重要，因为LFMS是一个低度恶性的肿瘤，有很大可能局部复发，并有远处转移的危险
, http://www.100md.com 作者简介：曹海光，女，46岁，副主任医师，长期从事耳鼻咽喉科临床病理工作
参考文献
1，Evans HL. Low-grade fibromyxoid sarcoma. A report of two metastasizing neoplasms having a deceptively benign appearance. Am J Clin Pathol， 1987;88:615～619
2，Evans HL. Low-grade fibromyxoid sarcoma. A report of 12 cases. Am J Surg Pathol，1993;17:595～600
3，范女，郎娣主编. 王德延肿瘤病理诊断学.天津：天津科学技术出版社，1999:191～192
, 百拇医药
4，Devaney DM， Dervan P， ONeill S et al. Low grade fibromyxoid sarcoma. Histopathology，1990;17:463～479
5，Albores-Saavedra J， Manivel JC， Essenfeld H et al. Pseudosacomatous myofibroblastic proliferations in the urinary bladder of children. Cancer，1990;66:1234～1241
6，Goodlad JR， Mentzel T， Fletcher CDM. Low grade fibromyxoid sarcoma: clinicopathological analysis of eleven new cases in support of a distinct entity. Histopathology，1995;26:229～237
, http://www.100md.com
7，刘复生，刘彤华. 肿瘤病理学. 北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1997：1021
8，纪小龙，施作霖. 诊断免疫组织化学. 北京： 军事医学科学出版社，1997:123
9，Brooks JJ. Disorders of soft tissue. In: Stemberg SS ed. Diagnositic Surgical Pathology. 2nd ed, New York：Raven Press，1994:158～172
收稿日期：1999-11-10
修回日期：2000-03-15
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