慢性硬膜下血肿93例临床分析
作者：尹畅 阳楚雄 胡守兴
单位：胡守兴湖南医科大学第二附属医院神经外科 长沙 410011
关键词：慢性硬脑膜下血肿；CT；MRI；手术
中国现代医学杂志000321 目的：回顾性分析从1990年6月至1998年6月应用CT，MRI确诊的慢性硬脑膜下血肿93例。其目的在于加强对本病的认识，做到早诊断、早治疗。方法：从这93例的一般资料、病程，主要临床表现、血肿部位和血肿量，辅助检查，尤其是CT，MRI检查的重要性及治疗方法和预后等进行了较详细的分析。结果：慢性硬脑膜血肿多见于年龄较大者，50岁以上占60.2%，脑外伤是最重要的原因(68.8%)，病人常无明显症状或仅有一时性头痛。只有在颅压明显升高时，可出现偏瘫、失语，而中青年颅高压表现较明显，头颅CT扫描是简单、安全、较准确的诊断方法，MRI是最佳影像学方法。现认为钻孔、冲洗引流被认为是治疗本病的最佳方法，对于多房分隔型的慢性硬脑膜下血肿，应行开颅以清除血肿。结论：慢性硬脑膜下血肿较易漏诊或误诊，凡临床疑有本病者，必须作CT或MRI检查，并行相应治疗。
, 百拇医药
分类号 R651.1
慢性硬脑膜下血肿一般指头部外伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿[1]。本病头部外伤轻微易被遗忘，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊[1]。我院自1990年6月～1998年6月共收治本病93例，现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男83例，女10例；年龄最小2个月，最大86岁，平均50.5岁，1岁以内8例(8.6%)，1～50岁29例(31.2%)，50～69岁56例(60.2%)，70岁以上18例(19.4%)。
1.2 受伤原因
摔伤41例，打击伤10例，交通事故13例，不明原因29例。伤时有昏迷史13例，9例昏迷时间在30min之内，4例在30min至4h之间。
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1.3 病程
从受伤到确诊历时3～48周，平均12周。
1.4 主要临床表现
头痛、恶心63例，呕吐35例，智能及精神障碍20例，失语5例，复视6例，视乳头水肿38例，锥体束征20例，抽搐6例，面瘫4例，瞳孔不等大6例，婴幼儿前囱张力增高3例。入院时GCS计分9～15分83例，6～8分10例。
1.5 血肿部位和血肿量
单侧额颞顶枕15例，单侧额颞顶34例，单侧颞顶忱10例，单侧额顶忱5例，单侧额顶5例，单侧颞顶14例，双额颞顶枕10例。血肿量按多田氏公式计算：<30ml 3例，30～100ml 82例，>1000ml 8例，平均68ml。
1.6 辅助检查
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93例均作头部CT检查，35例加做增强扫描，8例加做MRI检查。87例显示为新月形或半新月形病灶，5例显示为梭形病灶。血肿呈稍高密度14例，低密度36例，稍低密度8例，等密度13例，混杂密度13例。其中5例较明显呈高密度或略低密度或低密度分层排列，84例有脑室受压变形、中线结构移位的占位效应，6例疑脑疝形成，6例双侧额颞顶枕慢性硬脑膜下血肿，无中线移位，脑室变小，MRI显示血肿在T1加权像为高信号，T2加权像也为高信号，6例有中线移位，脑室受压变形。
1.7 治疗方法和预后
85例采用钻单孔冲洗引流方法，8例钻双孔冲洗引流。术后76例症状和体征完全消失，7～10d复查头部CT，32例血肿消失，无积液、积气，44例有少量积液、积气，均<10ml，其中20例1月后再复查头部CT积液积气完全吸收。本组有几例临床上较少见情况简介如下：1例术后7～10d复查头部CT仍有45ml积液、积气，经第二次钻孔冲洗引流后，复查头部CT仅10ml积液、积气。1例19岁患者术后并发硬脑膜外血肿，经开颅血肿清除术后，症状完全消失。1例78岁患者术后第7天血肿再发，且已形成脑疝，经及时开颅行血肿清除术后转危为安，但遗有轻偏瘫和不完全性运动失语。1例曾在外院2月前作过钻孔冲洗引流治疗术后再发，经开颅血肿清除，术中见血肿呈“胎盘样”改变，血肿包膜明显增厚，与脑表面粘连紧，部分血肿呈豆腐渣样，部分血肿已机化，7d后复查头部CT，已无积液积气，3例血肿量>30ml，因无明显颅高压症状和神经系统体征，病人经脱水等治疗20～30d后复查头部CT，血肿明显吸收或消失。
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术后引流量，最少10ml，最多900ml，平均80ml，引流时间2～5d。3例术后引流量一直较多，考虑为蛛网膜下腔破裂后混有脑脊液所致，予以抬高引流管，试夹管后于第5天拔除引流管。2例引流不畅，引流液呈较稠血性液，混有血凝块，考虑与冲洗不够彻底或创伤出血可能，经引流管注入尿激酶2次后，引流通畅。住院时间最短7d，最长50d，平均20d。术后随访25例1～3年，均健在且无任何并发症。
病理学检查：10例取血肿外膜作病理切片。为纤维样组织，内有渗出性出血，增生纤维组织内有少数增生的小血管。
12例取血肿液作常规检查：FDP均增高，李凡他试验阳性。
2 讨论
慢性硬脑膜下血肿一旦确诊，均应及早手术治疗。而钻孔冲洗引流术被认为是治疗慢性硬脑膜下血肿简单、安全、疗效可靠的治疗方法，已广为应用[2]。本组85例作钻孔冲洗引流术，其中8例作双孔冲洗引流，10例双额颞顶枕作双侧钻孔冲洗引流术。作者体会在操作上应注意以下几点：钻孔后用咬骨钳将骨窗扩大至2cm×2cm，利于置管从多个方向冲洗，又不易损伤血肿膜与脑组织。钻孔部位选择在血肿最厚处钻孔最安全。硬膜与血肿膜宜分层切开或先穿刺抽出部分积血减压再切开，这不至于插管时插入硬脑膜与血肿外膜之间而未插入血肿腔，也不会伤及血肿内膜，更不会插入硬膜外冲洗致硬膜损伤分离、塌陷致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起继发性硬脑膜外血肿[3]。本组1例病人因操作不当即出现了硬脑膜外血肿，值得重视。另外如血肿腔液体涌出过猛或引流过快，如脑复位也快，则置管将比较困难，易损伤血肿内膜和脑组织，故手术时应强调缓减压，中低压与慢速冲洗[3]，此时可用棉片堵塞减缓血肿液过快涌出。对于选择单孔还是双孔冲洗引流，文献上有不同见解，关键是看血肿量和积血成分性质以及单孔是否能引流彻底。采用双孔双管即—管冲洗—管引流，应注意两孔之间的距离，有利于冲洗引流作用。置管深度勿过深也勿太浅，其长度依血肿大小范围而定，过深易伤及脑组织或将血肿内膜和蛛网膜撕破，造成血肿腔与蛛网膜下腔相通，导致术后引流量过多，本组已有2例，血肿腔难以闭合，过深插入脑组织还可引起癫痫频繁发作，本组2例术后出现癫痫，CT证实导管插入脑组织。如双侧慢性硬脑膜下血肿，则对双侧要平衡减压，否则易造成一侧脑组织移位，形成脑疝，甚至扩大对侧血肿。对于血肿腔必须反复多次冲洗干净，根据CT的密度值，密度越低，血肿液化越好，越便于引流。对于CT所示密度分层型血肿，更应作各个方向反复冲洗至清亮为止。在冲洗中常发现冲洗出许多小血凝块及白色絮状物，从血肿液常规检查来看FDP普遍较高，故冲洗血肿腔对CT密度高，血肿液中有血凝块、纤维素片的彻底清除和防止复发是有益的。钻孔冲洗引流术的治疗效果在很大程度取决于脑组织的复位情况。中青年一般脑复位较好,术后复查CT,血肿腔残余积液、积气少,而老年人脑复位差又有脑萎缩，术后易造成过多的积液，因此老年人可考虑将置管引流时间相对延长，在拔管时可用注射器轻轻缓慢抽吸出残余积液。有文献报道利用负压引流技术可令内外包膜互相贴附，减少死腔，而达到加快血肿自然愈合的目的[4]。此外，术后嘱病人咳嗽、头部呈多个方向变动亦利于引流，术后使用脱水剂等可促使受压脑组织膨起，使血肿腔逐渐闭合。为减少颅内积气手术结束时可注入生理盐水充满血肿腔以排出积气；在换引流袋时，注意先夹管保持引流袋负压;拔除引流管时,当第1个侧孔接近脑表面时要尽快拔出并及时结扎预制缝线关闭引流口。本组44例术后7～10d复查头部CT均有少量积液或积气。作者体会少量积液、积气大都可以自行吸收，一些老年人脑复位不理想，尚残余部分积液是正常的。如积液量过多需作第二次钻孔冲洗引流术。
, http://www.100md.com
对于多房分隔型慢性硬膜下血肿，钻孔冲洗引流效果是不佳的，往往这类血肿CT与MRI呈梭形，似硬脑膜外血肿，钻孔引流难以奏效。本组5例此类病人均行开颅清除血肿而治愈，术中见血肿以“胎盘样”改变，血肿膜均明显增厚，其内为黄灰色豆渣样物，故必须行开颅才能将血肿清除。
参考文献：
1 王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：336
2 Mark Walder.FM.chronic subdural hematomas a review.J Neurosurg,1981;54:637
3 梁玉敏，张光霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治.中华创伤杂志，1995；8：251～253
4 陈 满，吴耀晨，陈健康.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998；3(14)：131
(1999-03-23收稿), http://www.100md.com
单位：胡守兴湖南医科大学第二附属医院神经外科 长沙 410011
关键词：慢性硬脑膜下血肿；CT；MRI；手术
中国现代医学杂志000321 目的：回顾性分析从1990年6月至1998年6月应用CT，MRI确诊的慢性硬脑膜下血肿93例。其目的在于加强对本病的认识，做到早诊断、早治疗。方法：从这93例的一般资料、病程，主要临床表现、血肿部位和血肿量，辅助检查，尤其是CT，MRI检查的重要性及治疗方法和预后等进行了较详细的分析。结果：慢性硬脑膜血肿多见于年龄较大者，50岁以上占60.2%，脑外伤是最重要的原因(68.8%)，病人常无明显症状或仅有一时性头痛。只有在颅压明显升高时，可出现偏瘫、失语，而中青年颅高压表现较明显，头颅CT扫描是简单、安全、较准确的诊断方法，MRI是最佳影像学方法。现认为钻孔、冲洗引流被认为是治疗本病的最佳方法，对于多房分隔型的慢性硬脑膜下血肿，应行开颅以清除血肿。结论：慢性硬脑膜下血肿较易漏诊或误诊，凡临床疑有本病者，必须作CT或MRI检查，并行相应治疗。
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分类号 R651.1
慢性硬脑膜下血肿一般指头部外伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿[1]。本病头部外伤轻微易被遗忘，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊[1]。我院自1990年6月～1998年6月共收治本病93例，现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男83例，女10例；年龄最小2个月，最大86岁，平均50.5岁，1岁以内8例(8.6%)，1～50岁29例(31.2%)，50～69岁56例(60.2%)，70岁以上18例(19.4%)。
1.2 受伤原因
摔伤41例，打击伤10例，交通事故13例，不明原因29例。伤时有昏迷史13例，9例昏迷时间在30min之内，4例在30min至4h之间。
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1.3 病程
从受伤到确诊历时3～48周，平均12周。
1.4 主要临床表现
头痛、恶心63例，呕吐35例，智能及精神障碍20例，失语5例，复视6例，视乳头水肿38例，锥体束征20例，抽搐6例，面瘫4例，瞳孔不等大6例，婴幼儿前囱张力增高3例。入院时GCS计分9～15分83例，6～8分10例。
1.5 血肿部位和血肿量
单侧额颞顶枕15例，单侧额颞顶34例，单侧颞顶忱10例，单侧额顶忱5例，单侧额顶5例，单侧颞顶14例，双额颞顶枕10例。血肿量按多田氏公式计算：<30ml 3例，30～100ml 82例，>1000ml 8例，平均68ml。
1.6 辅助检查
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93例均作头部CT检查，35例加做增强扫描，8例加做MRI检查。87例显示为新月形或半新月形病灶，5例显示为梭形病灶。血肿呈稍高密度14例，低密度36例，稍低密度8例，等密度13例，混杂密度13例。其中5例较明显呈高密度或略低密度或低密度分层排列，84例有脑室受压变形、中线结构移位的占位效应，6例疑脑疝形成，6例双侧额颞顶枕慢性硬脑膜下血肿，无中线移位，脑室变小，MRI显示血肿在T1加权像为高信号，T2加权像也为高信号，6例有中线移位，脑室受压变形。
1.7 治疗方法和预后
85例采用钻单孔冲洗引流方法，8例钻双孔冲洗引流。术后76例症状和体征完全消失，7～10d复查头部CT，32例血肿消失，无积液、积气，44例有少量积液、积气，均<10ml，其中20例1月后再复查头部CT积液积气完全吸收。本组有几例临床上较少见情况简介如下：1例术后7～10d复查头部CT仍有45ml积液、积气，经第二次钻孔冲洗引流后，复查头部CT仅10ml积液、积气。1例19岁患者术后并发硬脑膜外血肿，经开颅血肿清除术后，症状完全消失。1例78岁患者术后第7天血肿再发，且已形成脑疝，经及时开颅行血肿清除术后转危为安，但遗有轻偏瘫和不完全性运动失语。1例曾在外院2月前作过钻孔冲洗引流治疗术后再发，经开颅血肿清除，术中见血肿呈“胎盘样”改变，血肿包膜明显增厚，与脑表面粘连紧，部分血肿呈豆腐渣样，部分血肿已机化，7d后复查头部CT，已无积液积气，3例血肿量>30ml，因无明显颅高压症状和神经系统体征，病人经脱水等治疗20～30d后复查头部CT，血肿明显吸收或消失。
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术后引流量，最少10ml，最多900ml，平均80ml，引流时间2～5d。3例术后引流量一直较多，考虑为蛛网膜下腔破裂后混有脑脊液所致，予以抬高引流管，试夹管后于第5天拔除引流管。2例引流不畅，引流液呈较稠血性液，混有血凝块，考虑与冲洗不够彻底或创伤出血可能，经引流管注入尿激酶2次后，引流通畅。住院时间最短7d，最长50d，平均20d。术后随访25例1～3年，均健在且无任何并发症。
病理学检查：10例取血肿外膜作病理切片。为纤维样组织，内有渗出性出血，增生纤维组织内有少数增生的小血管。
12例取血肿液作常规检查：FDP均增高，李凡他试验阳性。
2 讨论
慢性硬脑膜下血肿一旦确诊，均应及早手术治疗。而钻孔冲洗引流术被认为是治疗慢性硬脑膜下血肿简单、安全、疗效可靠的治疗方法，已广为应用[2]。本组85例作钻孔冲洗引流术，其中8例作双孔冲洗引流，10例双额颞顶枕作双侧钻孔冲洗引流术。作者体会在操作上应注意以下几点：钻孔后用咬骨钳将骨窗扩大至2cm×2cm，利于置管从多个方向冲洗，又不易损伤血肿膜与脑组织。钻孔部位选择在血肿最厚处钻孔最安全。硬膜与血肿膜宜分层切开或先穿刺抽出部分积血减压再切开，这不至于插管时插入硬脑膜与血肿外膜之间而未插入血肿腔，也不会伤及血肿内膜，更不会插入硬膜外冲洗致硬膜损伤分离、塌陷致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起继发性硬脑膜外血肿[3]。本组1例病人因操作不当即出现了硬脑膜外血肿，值得重视。另外如血肿腔液体涌出过猛或引流过快，如脑复位也快，则置管将比较困难，易损伤血肿内膜和脑组织，故手术时应强调缓减压，中低压与慢速冲洗[3]，此时可用棉片堵塞减缓血肿液过快涌出。对于选择单孔还是双孔冲洗引流，文献上有不同见解，关键是看血肿量和积血成分性质以及单孔是否能引流彻底。采用双孔双管即—管冲洗—管引流，应注意两孔之间的距离，有利于冲洗引流作用。置管深度勿过深也勿太浅，其长度依血肿大小范围而定，过深易伤及脑组织或将血肿内膜和蛛网膜撕破，造成血肿腔与蛛网膜下腔相通，导致术后引流量过多，本组已有2例，血肿腔难以闭合，过深插入脑组织还可引起癫痫频繁发作，本组2例术后出现癫痫，CT证实导管插入脑组织。如双侧慢性硬脑膜下血肿，则对双侧要平衡减压，否则易造成一侧脑组织移位，形成脑疝，甚至扩大对侧血肿。对于血肿腔必须反复多次冲洗干净，根据CT的密度值，密度越低，血肿液化越好，越便于引流。对于CT所示密度分层型血肿，更应作各个方向反复冲洗至清亮为止。在冲洗中常发现冲洗出许多小血凝块及白色絮状物，从血肿液常规检查来看FDP普遍较高，故冲洗血肿腔对CT密度高，血肿液中有血凝块、纤维素片的彻底清除和防止复发是有益的。钻孔冲洗引流术的治疗效果在很大程度取决于脑组织的复位情况。中青年一般脑复位较好,术后复查CT,血肿腔残余积液、积气少,而老年人脑复位差又有脑萎缩，术后易造成过多的积液，因此老年人可考虑将置管引流时间相对延长，在拔管时可用注射器轻轻缓慢抽吸出残余积液。有文献报道利用负压引流技术可令内外包膜互相贴附，减少死腔，而达到加快血肿自然愈合的目的[4]。此外，术后嘱病人咳嗽、头部呈多个方向变动亦利于引流，术后使用脱水剂等可促使受压脑组织膨起，使血肿腔逐渐闭合。为减少颅内积气手术结束时可注入生理盐水充满血肿腔以排出积气；在换引流袋时，注意先夹管保持引流袋负压;拔除引流管时,当第1个侧孔接近脑表面时要尽快拔出并及时结扎预制缝线关闭引流口。本组44例术后7～10d复查头部CT均有少量积液或积气。作者体会少量积液、积气大都可以自行吸收，一些老年人脑复位不理想，尚残余部分积液是正常的。如积液量过多需作第二次钻孔冲洗引流术。
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对于多房分隔型慢性硬膜下血肿，钻孔冲洗引流效果是不佳的，往往这类血肿CT与MRI呈梭形，似硬脑膜外血肿，钻孔引流难以奏效。本组5例此类病人均行开颅清除血肿而治愈，术中见血肿以“胎盘样”改变，血肿膜均明显增厚，其内为黄灰色豆渣样物，故必须行开颅才能将血肿清除。
参考文献：
1 王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：336
2 Mark Walder.FM.chronic subdural hematomas a review.J Neurosurg,1981;54:637
3 梁玉敏，张光霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治.中华创伤杂志，1995；8：251～253
4 陈 满，吴耀晨，陈健康.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998；3(14)：131
(1999-03-23收稿), http://www.100md.com