甘露醇对高血压性脑出血患者早期血肿扩大的影响
作者：石义亭 孔宪兰
单位：石义亭(山东省滕州市中心人民医院神经内科 277500)；孔宪兰(山东省滕州市中医院)
关键词：甘露醇；脑出血；高血压
中华医学杂志001114
【摘要】 目的 探讨甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大的影响及如何正确使用甘露醇。方法 选择93例高血压性幕上性非丘脑脑出血、脑压增高不突出、发病6 h内脑CT血肿<30 ml的患者，分为24 h内应用甘露醇组(46例)和不用甘露醇组(47例)；48 h复查脑CT，血肿增大超过33%为早期血肿扩大,分析发病24 h内应用甘露醇对早期血肿扩大的影响。结果 发病24 h内使用甘露醇组发生早期血肿扩大14例(14/46),未用甘露醇组4例(4/47),两者比较差异有非常显著意义(P<0.01)；首次CT时2组神经功能缺损积分比较差异无显著意义(P>0.05)，24 h 内使用甘露醇组复查CT时神经功能缺损积分明显高于未用甘露醇组(P<0.05);前者死亡5 例,后者死亡1例。结论 高血压性脑出血患者发病24 h内不适当应用甘露醇可增加早期血肿扩大的发生率，使病情加重。对于脑压增高不突出，尤其发病24 h 内的高血压性脑出血患者，不宜盲目使用甘露醇，以免使血肿扩大，加重病情。
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Influence of mannitol on early enlargement of hematoma in hypertensive cerebral hemorrhage
SHI Yiting KONG Xianlan
(Department of Neurology, Tengzhou Central People's Hospital，Tengzhou 277500, China)
【Abstract】 Objective To probe into the influence of mannitol on early enlargement of hematoma in hypertensive cerebral hemorrhage, and to discuss how to use mannitol correctly. Methods 93 patients with hypertensive supratentorial non-thalamic cerebral hemorrhage and light intracranial hypertension, and with less than 30 ml of hematoma volume determined by cranial CT within 6 h after the onset were randomly divided into a group in which mannitol was used (n=46) or a group in which mannitol was not used (n=47) within 24 h. Cranial CT was redone at 48 h. If the volume of hematoma increased by 33%, it was named early enlargement of hematoma. The influence of using mannitol within 24 h after the onset on early enlargement of hematoma was analyzed. Results 14(14/46) patients in the group in which mannitol was used within 24 h after the onset had early enlargement of hematoma, yet 4(4/47) patients in the group without mannitol had hematoma enlargement. There was significant difference between them (P<0.01). No significant difference was seen between the integral of nerve function defect in the two groups when CT was done at the first time (P>0.05). When CT was redone, the integral of nerve function defect in the group with mannitol used within 24 h was markedly higher than that in the group without mannitol (P<0.05). 5(5/46) patients died in the former group and 1(1/47) in the latter. Conclusion Improper use of mannitol within 24 h after the onset may increase the incidence of early enlargement of hematoma in patients with hypertensive cerebral hemorrhage, and exacerbate the patient's condition. For patients with hypertensive cerebral hemorrhage with light intracranial hypertension, especialy those within 24 h after the onset, mannitol should not be used blindly, in case that it enlarges the hematoma and exacerbates patient's condition.
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【Key words】 Mannitol； Cerebral hemorrhage； Hypertension
高血压性脑出血早期血肿扩大，近年已引起了广泛关注。早期血肿扩大与多种因素有关。为此，我们对甘露醇对早期血肿扩大的影响进行了研究，并对如何正确使用甘露醇进行了探讨。
对象与方法
一、对象
选择我院1999年1～12月住院患者发病6 h内，脑CT血肿<30 ml、脑压增高不突出的高血压性幕上性非丘脑脑出血患者93例，分为2组，即(1)24 h内应用甘露醇组(甘露醇组)：46例，男26例，女20例；年龄61.8岁±2.5岁；入院时收缩压和舒张压分别为179.2 mm Hg±13.9 mm Hg和107.2 mm Hg±19.6 mm Hg。(2)24 h内未用甘露醇组(非甘露醇组)：47例，男32例，女15例；年龄60.1岁±2.7岁； 入院时收缩压和舒张压分别为174.7 mm Hg±11.3 mm Hg和99.8 mm Hg±19.8 mm Hg。
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二、方法
1.诊断:2组患者均于发病6 h内做脑CT检查(CT1)，并于48 h复查(CT2)；按多田氏公式计算血肿量,即血肿体积=长×宽×CT扫描阳性层数/2;CT1时血肿量均<30 ml,并分为血肿<10 ml、11～20 ml及21～30 ml者，分别进行比较；据Brott标准[1]将先后2次CT血肿体积进行比较，增大超过33%为早期血肿扩大。
2.治疗:甘露醇组于CT1后即应用20%甘露醇250 ml，每日2次或每8 h一次静脉滴注；非甘露醇组发病24 h内不用甘露醇，其他治疗如调整血压、 防治并发症等2组无差别。比较2组CT2时血肿增大发生率；并据1995 年全国第四届脑血管疾病学术会议修订的神经功能缺损程度评分标准[2]，评定2组患者2次CT时神经功能缺损积分变化。
3.抽烟>20支/d、饮酒>200 g/d(指含纯乙醇量)且超过5年以上者为长期大量抽烟或酗酒；有糖尿病史或入院时血糖明显增高且病情稳定后仍未恢复正常者为糖尿病；血清非蛋白氮升高达正常值2倍以上或肌苷明显升高者为肾功能不全。对2组患者年龄、性别、入院时血压、长期大量抽烟、酗酒及合并糖尿病、肾功能不全等进行比较，分析对2组患者早期血肿扩大的发生有无影响。
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三、统计学处理：数据以均值±标准差表示，差异显著性检验采用t检验、χ2检验。
结果
1.2组患者血肿增大发生率的比较: 甘露醇组与非甘露醇组CT1时血肿≤10 ml者分别为9例(9/46) 和 11 例(11/47)、11～20 ml者为26例(26/46)和29例(29/47)、21～30 ml者为11例(11/46)和7例(7/47)，2组比较差异无显著意义(χ2分别为0.203、0.258、1.121，P均>0.05)，血肿平均大小分别为15.8 ml±3.0 ml和15.3 ml±2.6 ml， 2组比较差异无显著意义(t=0.965 P>0.05)；CT2时甘露醇组血肿扩大 (>33%)14例(14/46)，其中扩大4～10 ml、11～20 ml及>20 ml者分别为4例、7例和3例；非甘露醇组血肿扩大4例(4/47)，其中扩大4～10 ml及11～20 ml者各2例，2组比较差异有非常显著意义(χ2＝8.516 P<0.01)，24 h 内使用甘露醇早期血肿扩大发生率明显大于未用甘露醇者。
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2.2组病情及预后比较: 甘露醇组与非甘露醇组CT1时均无剧烈头痛、 呕吐及意识障碍等明显脑压增高征象，神经功能缺损积分分别为 20.3±5.7和20.7±5.5， 差异无显著意义(t=1.297，P>0.05)，CT2时分别为33.2±9.3和22.1±6.5，甘露醇组明显高于非甘露醇组(t=6.63 P<0.05)；前者10例、后者3例出现昏迷；前者8例、 后者3例发生肺内感染。甘露醇组4例于发病72 h内死于脑疝、1例第5天死于严重肺内感染；非甘露醇组1例第5天死于合并糖尿病酮症酸中毒。
3.甘露醇组与非甘露醇组年龄、性别及入院时收缩压、舒张压比较差异无显著意义(t=1.537、χ2＝1.324及t分别为1.732和1.824，P均>0.05);甘露醇组长期大量抽烟、酗酒及合并糖尿病、肾功能不全者分别为13例(13/46)、15例(15/46)、8例(8/46)和6例(6/46);非甘露醇组分别为16例(16/47)、20例(20/47)、8例(8/47)和7例(7/47)，2组比较差异无显著意义(χ2分别为0.632、0.978、0.002和0.066，P均>0.05)。
, 百拇医药
讨论
随着CT的广泛应用,改变了以往对高血压性脑出血仅是一个极短的过程,发病后2～5 h很少再有活动性出血的认识，发现部分患者存在早期血肿扩大,其发生率各家报道不一[3，4]。国外报道早期血肿扩大发生率为38%[1]；国内对50例有CT资料并尸解的脑出血患者分析表明,早期继续出血占52%[5]。本研究对发病6 h内脑CT血肿<30 ml的高血压性幕上性非丘脑脑出血患者48 h复查脑CT时血肿扩大发生率为19.35%(18/93)，表明早期血肿扩大并非少见。
高血压性脑出血早期血肿扩大与多种因素有关。多数认为与血肿体积较大、形态不规则、出血部位、大量酗酒等有关，丘脑出血血肿扩大发生率较高，血压水平对早期血肿扩大有无影响尚未定论[4-6]。本研究对血肿<30 ml、脑压增高不突出的高血压性幕上性非丘脑脑出血患者，在排除了血压、抽烟、酗酒及合并糖尿病和肾功能不全等,可能与早期血肿扩大有关因素的基础上，进行发病24 h 内用与不用甘露醇对早期血肿扩大影响的研究,发现24 h内应用甘露醇者早期血肿扩大发生率明显增高，临床病情亦明显加重、并发症多、死亡率高。
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甘露醇是有效的脱水降脑压药物，对于高血压性脑出血患者合并明显脑压增高确有治疗作用。然而，对于高血压性脑出血患者，轻度脑压增高，可能对早期血肿扩大有一定预防作用，不适当的降低脑压可能会导致压力止血作用下降，诱发血肿扩大。甘露醇还可使血肿以外的脑组织脱水，致使血肿与脑组织间的压力梯度增大，促使早期血肿扩大[4]；另外甘露醇还可能会通过破裂及渗透性增强的血管，渗漏至血肿周围，通过渗透作用，使血肿进一步增大。因此，我们认为，对于高血压性脑出血患者，如脑压增高不突出，尤其发病24 h 内不宜盲目使用甘露醇等脱水利尿药物，以免使血肿扩大，加重病情。对于重症患者，脑压增高明显，甚至有脑疝征象者，一方面需大量使用甘露醇、速尿等药物，另一方面应据血肿部位、形态及全身情况尽可能清除血肿； 即使发病24 h以上的患者，也应根据脑压情况，在综合治疗的基础上，合理应用甘露醇等脱水药物，避免盲目、过量、长时间的应用。
参考文献
1，Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.Stroke,1997,28:1-5.
, http://www.100md.com
2，中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29:381-383.
3，Herbstein DJ，Schaumberg HH.Hypertensive intracerebral hematoma investigation of initial hemorrhage and rebleeding Using 51Cr-labeled erythrocytes.Arch Neurol，1974，30:412-418.
4，夏一鲁，谢鹏，董为伟.原发性高血压性脑出血的早期血肿扩大.中华神经 科杂志，1999，32:183-185.
5，褚晓凡，曲松滨，石峰，等.高血压脑出血继续出血问题研究. 中风与神经 疾病杂志，1998，15:25-26.
6，Fujii Y,Tanaka R,Takeuchi S,et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage.J Neurosurg，1994，80:51-56.
(收稿日期:2000-03-27), 百拇医药
单位：石义亭(山东省滕州市中心人民医院神经内科 277500)；孔宪兰(山东省滕州市中医院)
关键词：甘露醇；脑出血；高血压
中华医学杂志001114
【摘要】 目的 探讨甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大的影响及如何正确使用甘露醇。方法 选择93例高血压性幕上性非丘脑脑出血、脑压增高不突出、发病6 h内脑CT血肿<30 ml的患者，分为24 h内应用甘露醇组(46例)和不用甘露醇组(47例)；48 h复查脑CT，血肿增大超过33%为早期血肿扩大,分析发病24 h内应用甘露醇对早期血肿扩大的影响。结果 发病24 h内使用甘露醇组发生早期血肿扩大14例(14/46),未用甘露醇组4例(4/47),两者比较差异有非常显著意义(P<0.01)；首次CT时2组神经功能缺损积分比较差异无显著意义(P>0.05)，24 h 内使用甘露醇组复查CT时神经功能缺损积分明显高于未用甘露醇组(P<0.05);前者死亡5 例,后者死亡1例。结论 高血压性脑出血患者发病24 h内不适当应用甘露醇可增加早期血肿扩大的发生率，使病情加重。对于脑压增高不突出，尤其发病24 h 内的高血压性脑出血患者，不宜盲目使用甘露醇，以免使血肿扩大，加重病情。
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Influence of mannitol on early enlargement of hematoma in hypertensive cerebral hemorrhage
SHI Yiting KONG Xianlan
(Department of Neurology, Tengzhou Central People's Hospital，Tengzhou 277500, China)
【Abstract】 Objective To probe into the influence of mannitol on early enlargement of hematoma in hypertensive cerebral hemorrhage, and to discuss how to use mannitol correctly. Methods 93 patients with hypertensive supratentorial non-thalamic cerebral hemorrhage and light intracranial hypertension, and with less than 30 ml of hematoma volume determined by cranial CT within 6 h after the onset were randomly divided into a group in which mannitol was used (n=46) or a group in which mannitol was not used (n=47) within 24 h. Cranial CT was redone at 48 h. If the volume of hematoma increased by 33%, it was named early enlargement of hematoma. The influence of using mannitol within 24 h after the onset on early enlargement of hematoma was analyzed. Results 14(14/46) patients in the group in which mannitol was used within 24 h after the onset had early enlargement of hematoma, yet 4(4/47) patients in the group without mannitol had hematoma enlargement. There was significant difference between them (P<0.01). No significant difference was seen between the integral of nerve function defect in the two groups when CT was done at the first time (P>0.05). When CT was redone, the integral of nerve function defect in the group with mannitol used within 24 h was markedly higher than that in the group without mannitol (P<0.05). 5(5/46) patients died in the former group and 1(1/47) in the latter. Conclusion Improper use of mannitol within 24 h after the onset may increase the incidence of early enlargement of hematoma in patients with hypertensive cerebral hemorrhage, and exacerbate the patient's condition. For patients with hypertensive cerebral hemorrhage with light intracranial hypertension, especialy those within 24 h after the onset, mannitol should not be used blindly, in case that it enlarges the hematoma and exacerbates patient's condition.
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【Key words】 Mannitol； Cerebral hemorrhage； Hypertension
高血压性脑出血早期血肿扩大，近年已引起了广泛关注。早期血肿扩大与多种因素有关。为此，我们对甘露醇对早期血肿扩大的影响进行了研究，并对如何正确使用甘露醇进行了探讨。
对象与方法
一、对象
选择我院1999年1～12月住院患者发病6 h内，脑CT血肿<30 ml、脑压增高不突出的高血压性幕上性非丘脑脑出血患者93例，分为2组，即(1)24 h内应用甘露醇组(甘露醇组)：46例，男26例，女20例；年龄61.8岁±2.5岁；入院时收缩压和舒张压分别为179.2 mm Hg±13.9 mm Hg和107.2 mm Hg±19.6 mm Hg。(2)24 h内未用甘露醇组(非甘露醇组)：47例，男32例，女15例；年龄60.1岁±2.7岁； 入院时收缩压和舒张压分别为174.7 mm Hg±11.3 mm Hg和99.8 mm Hg±19.8 mm Hg。
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二、方法
1.诊断:2组患者均于发病6 h内做脑CT检查(CT1)，并于48 h复查(CT2)；按多田氏公式计算血肿量,即血肿体积=长×宽×CT扫描阳性层数/2;CT1时血肿量均<30 ml,并分为血肿<10 ml、11～20 ml及21～30 ml者，分别进行比较；据Brott标准[1]将先后2次CT血肿体积进行比较，增大超过33%为早期血肿扩大。
2.治疗:甘露醇组于CT1后即应用20%甘露醇250 ml，每日2次或每8 h一次静脉滴注；非甘露醇组发病24 h内不用甘露醇，其他治疗如调整血压、 防治并发症等2组无差别。比较2组CT2时血肿增大发生率；并据1995 年全国第四届脑血管疾病学术会议修订的神经功能缺损程度评分标准[2]，评定2组患者2次CT时神经功能缺损积分变化。
3.抽烟>20支/d、饮酒>200 g/d(指含纯乙醇量)且超过5年以上者为长期大量抽烟或酗酒；有糖尿病史或入院时血糖明显增高且病情稳定后仍未恢复正常者为糖尿病；血清非蛋白氮升高达正常值2倍以上或肌苷明显升高者为肾功能不全。对2组患者年龄、性别、入院时血压、长期大量抽烟、酗酒及合并糖尿病、肾功能不全等进行比较，分析对2组患者早期血肿扩大的发生有无影响。
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三、统计学处理：数据以均值±标准差表示，差异显著性检验采用t检验、χ2检验。
结果
1.2组患者血肿增大发生率的比较: 甘露醇组与非甘露醇组CT1时血肿≤10 ml者分别为9例(9/46) 和 11 例(11/47)、11～20 ml者为26例(26/46)和29例(29/47)、21～30 ml者为11例(11/46)和7例(7/47)，2组比较差异无显著意义(χ2分别为0.203、0.258、1.121，P均>0.05)，血肿平均大小分别为15.8 ml±3.0 ml和15.3 ml±2.6 ml， 2组比较差异无显著意义(t=0.965 P>0.05)；CT2时甘露醇组血肿扩大 (>33%)14例(14/46)，其中扩大4～10 ml、11～20 ml及>20 ml者分别为4例、7例和3例；非甘露醇组血肿扩大4例(4/47)，其中扩大4～10 ml及11～20 ml者各2例，2组比较差异有非常显著意义(χ2＝8.516 P<0.01)，24 h 内使用甘露醇早期血肿扩大发生率明显大于未用甘露醇者。
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2.2组病情及预后比较: 甘露醇组与非甘露醇组CT1时均无剧烈头痛、 呕吐及意识障碍等明显脑压增高征象，神经功能缺损积分分别为 20.3±5.7和20.7±5.5， 差异无显著意义(t=1.297，P>0.05)，CT2时分别为33.2±9.3和22.1±6.5，甘露醇组明显高于非甘露醇组(t=6.63 P<0.05)；前者10例、后者3例出现昏迷；前者8例、 后者3例发生肺内感染。甘露醇组4例于发病72 h内死于脑疝、1例第5天死于严重肺内感染；非甘露醇组1例第5天死于合并糖尿病酮症酸中毒。
3.甘露醇组与非甘露醇组年龄、性别及入院时收缩压、舒张压比较差异无显著意义(t=1.537、χ2＝1.324及t分别为1.732和1.824，P均>0.05);甘露醇组长期大量抽烟、酗酒及合并糖尿病、肾功能不全者分别为13例(13/46)、15例(15/46)、8例(8/46)和6例(6/46);非甘露醇组分别为16例(16/47)、20例(20/47)、8例(8/47)和7例(7/47)，2组比较差异无显著意义(χ2分别为0.632、0.978、0.002和0.066，P均>0.05)。
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随着CT的广泛应用,改变了以往对高血压性脑出血仅是一个极短的过程,发病后2～5 h很少再有活动性出血的认识，发现部分患者存在早期血肿扩大,其发生率各家报道不一[3，4]。国外报道早期血肿扩大发生率为38%[1]；国内对50例有CT资料并尸解的脑出血患者分析表明,早期继续出血占52%[5]。本研究对发病6 h内脑CT血肿<30 ml的高血压性幕上性非丘脑脑出血患者48 h复查脑CT时血肿扩大发生率为19.35%(18/93)，表明早期血肿扩大并非少见。
高血压性脑出血早期血肿扩大与多种因素有关。多数认为与血肿体积较大、形态不规则、出血部位、大量酗酒等有关，丘脑出血血肿扩大发生率较高，血压水平对早期血肿扩大有无影响尚未定论[4-6]。本研究对血肿<30 ml、脑压增高不突出的高血压性幕上性非丘脑脑出血患者，在排除了血压、抽烟、酗酒及合并糖尿病和肾功能不全等,可能与早期血肿扩大有关因素的基础上，进行发病24 h 内用与不用甘露醇对早期血肿扩大影响的研究,发现24 h内应用甘露醇者早期血肿扩大发生率明显增高，临床病情亦明显加重、并发症多、死亡率高。
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甘露醇是有效的脱水降脑压药物，对于高血压性脑出血患者合并明显脑压增高确有治疗作用。然而，对于高血压性脑出血患者，轻度脑压增高，可能对早期血肿扩大有一定预防作用，不适当的降低脑压可能会导致压力止血作用下降，诱发血肿扩大。甘露醇还可使血肿以外的脑组织脱水，致使血肿与脑组织间的压力梯度增大，促使早期血肿扩大[4]；另外甘露醇还可能会通过破裂及渗透性增强的血管，渗漏至血肿周围，通过渗透作用，使血肿进一步增大。因此，我们认为，对于高血压性脑出血患者，如脑压增高不突出，尤其发病24 h 内不宜盲目使用甘露醇等脱水利尿药物，以免使血肿扩大，加重病情。对于重症患者，脑压增高明显，甚至有脑疝征象者，一方面需大量使用甘露醇、速尿等药物，另一方面应据血肿部位、形态及全身情况尽可能清除血肿； 即使发病24 h以上的患者，也应根据脑压情况，在综合治疗的基础上，合理应用甘露醇等脱水药物，避免盲目、过量、长时间的应用。
参考文献
1，Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.Stroke,1997,28:1-5.
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2，中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29:381-383.
3，Herbstein DJ，Schaumberg HH.Hypertensive intracerebral hematoma investigation of initial hemorrhage and rebleeding Using 51Cr-labeled erythrocytes.Arch Neurol，1974，30:412-418.
4，夏一鲁，谢鹏，董为伟.原发性高血压性脑出血的早期血肿扩大.中华神经 科杂志，1999，32:183-185.
5，褚晓凡，曲松滨，石峰，等.高血压脑出血继续出血问题研究. 中风与神经 疾病杂志，1998，15:25-26.
6，Fujii Y,Tanaka R,Takeuchi S,et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage.J Neurosurg，1994，80:51-56.
(收稿日期:2000-03-27), 百拇医药