侧脑室前角穿刺外引流治疗急性梗阻性脑室内出血
作者：吴维民 罗云平 吴雪松 刘增庆 潘荣南
单位：广西玉林市第一人民医院脑外科 玉林 537000
关键词：急性梗阻性脑室内出血；脑室外引流；尿激酶
广西医科大学学报000117
摘要 目的：探讨急性梗阻性脑室内出血的治疗方法，手术适应证 和术后处理的要点。 方法：在强化及局麻下行侧脑前角穿刺，尿激酶灌注溶解血块外引 流。结果：本组95例病人治愈31例(33%)，好转37例(39%)，死亡率27 例(28%)。结论：侧脑室前角穿刺外引流治疗急性梗阻性脑出血简单易行、组 织创伤少，疗效好，便于推广应用。
中国图书资料分类法分类号 R743.34
VENTRICULOPUNCTURE ALONG WITH DRAINAGE FORACUTE OBSTRUCTIVE INTRAVENTRI CULAR HEMORRHAGE
, 百拇医药
Wu Weimin,Luo Yunping,Wu Xuesong
(Yulin First People Hospital of Gua ngni,Yulin 537000 China)
Abstract Objective:To study the treatment approach,Its indica tion and postoperativec are of acute obstructive intraventricular hemorrhage.Methods:Ventriculopunc ture under local anesthesia and drainag e of dissolved blood clot with urokinase.Result:Of the 95 cases,31 cases (33%) were cured,37 cases (39% ) were improved,and 27 cases (28%) died.Conclusion:Ventriculopuncture along with drainage for acute ob structive intravetri cular hemorrhage is easy to perform,with less trauma yet ef fective.Hence,It is an appropriate approach to be recommended for use.
, 百拇医药
Key words acute obstructive intraventricular hemorrhage;vent riculo drainage;urokinase
脑室内出血(IVH)主要原因是高血压脑出血，也有少部分由于脑血管畸形破裂出血所致 。以往采用内科保守治疗，治疗死亡率高，尤其是急性梗阻性脑室出血死亡率更高。1994年 4月至1999年11月我们采用侧脑室前角穿刺外引流，治疗急性梗阻性脑室出血95例，取得 了良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组95例，其中男57例，女38例，年龄19～78岁，45岁以下18例，45～65岁47例，65岁以上30例。起病至手术时间：7h内45例，7～24h36例，24h以上14例。出血原因：高血压脑出血破入脑室73例，脑血管畸形破裂出血6例，不明原因出血14例，外伤性脑室出血2例。原发性脑室内出血(PIVH)19例，继发性脑室内出血(SIVH)76例。急性起病，开始时大都有头痛、呕吐、小便失禁及意识障碍。入院检查：神志清醒16例，浅昏迷24例，中昏迷23例，深昏迷32例。瞳孔正常64例，一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大9例，偏瘫58例。GCS评分3～8分57例，9～12分22例，13～15分16例。
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1.2 神经影像学检查：CT检查，脑室均有不同程度铸型。单侧侧脑室血肿铸型13例，双侧侧脑室血肿铸型21例，单侧侧脑室并Ⅲ、Ⅳ脑室血肿铸型9例，双侧侧脑室并Ⅲ、Ⅳ脑室铸型24例，Ⅲ、Ⅳ脑室铸型8例，整个脑系统血肿铸型20例。并有脑实质出血76例，其中基底节出血64例，额叶3例，颞顶叶4例，脑干4例，小脑1例。出血量：5ml以内8例，5～10ml9例，10～20ml25例，20～30ml21例，30～40ml13例，40ml以上19例。
1.3 治疗方法：均采用强化加局麻下行侧脑室穿刺引流术，其中同时进行脑实质血肿清除4例。穿刺部位：单侧侧脑室前角穿刺外引流29例，双侧脑室前角穿刺外引流66例。引流管放置成功后，用注射器缓慢抽吸积血及血性脑脊液，并且用生理盐水反复冲洗脑室。尿激酶用法：术中清除积血不彻底的病例，术后第一天开始应用尿激酶灌注，每次用量5 000～10 000单位，最大量用到每次30 000单位，夹管保留4～6h后开放引流，每天1～2次。引流时间3～7d56例，>7～10d27例，>10～14d9例，14d以上3例，平均6.3d。
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2 结 果
按GOS预后评分：治愈31例(33%),好转37例(39%),死亡27(28%)例。
3 讨 论
3.1 脑室内出血是脑出血的一种较常见的严重临床类型，其死亡率高达80%～90%[1 ～3]。发生率占急性出血性脑血管病的30%～60%，尤其是2个以上脑室内积血，并伴有脑 脊液循环受阻的重型脑室出血，以往保守治疗死亡率几乎是100%[4]。因此，早期 诊断，对适合手术治疗病人及时手术，清除脑室内积血，迅速解除梗塞所致的高颅压，减少 继发性脑损害是本病救治的关键。本组采取侧脑室前角穿刺外引流达到了这个治疗目的，治 疗95例，有效率达72%，死亡率降至28%。
3.2 手术适应证：并非所有的脑室内出血都需要手术治疗，侧脑室积血量少，对脑室无压 迫，无梗阻性脑积水，脑室无扩张者，可行保守治疗。但需注意病情变化，一旦出现颅内增 高表现，应及时复查CT，了解有无再出血或者血块移动至第Ⅲ、第Ⅳ脑室阻塞脑脊液循环通 路。手术指征：①脑室出血量大，造成占位效应脑室受压者；②急性梗死性脑积水脑室扩大 者；③第Ⅲ、Ⅳ脑室内出血，有梗阻现象，即使脑室暂时没有扩张，也应及时手术。本组有 2例第Ⅳ脑室出血病人，入院时神志清楚，脑室无扩张，先予保守治疗，6～8 h后病人出 现意识障碍，复查CT，脑室扩张。即改行手术，抢救成功。所以只要第Ⅲ、Ⅳ脑室有梗阻， 尽管出血量不多，不论有无意识改变，均要及时手术治疗，本组有8例。
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3.3 手术中注意问题：穿刺部位选择：①高血压脑室病人，一般多由基底节出血破入脑室 ，选择积血侧脑室穿刺，这样便于及时抽吸清除积血，而对于年纪轻的病人脑室内出血，多 为脑血管畸形破裂出血所致，应穿刺健侧避开出血侧，以免穿破畸形的血管，本组行健侧侧 脑室穿刺有12例；②两侧脑室出血，特别是有室间孔堵塞者，应行两侧脑室穿刺；③脑实质 内血肿占位明显，血肿量超过30 ml,应同时行脑内血肿清除，本组4例。引流管选择：引流 管选用3.5～4 mm 大口径有侧孔的医用硅胶管，管内径大，利于引流通畅，减少血块堵塞机 会。抽吸积血时用力要均匀，负压不能过大，以免引起损伤脑室壁或引起再出血。
3.4 手术后处理：①尿激酶的应用。关于尿激酶的有效剂量、次数、时机、用药、并发症 仍有待进一步研究[5]。在临床工作中我们认为尿激酶用量根据术后脑室血肿量而 定，一般情况使用10 000单位，血肿量大、血块难以溶解时，可增加到每次30 000单位，本组有2例，增加剂量后溶解效果好，病人无特殊反应；②引流管留置时间一 般7 d左右，本组留置平均时间6.3 d。引流管拨除时机，根据引出量和引出脑脊液颜色情 况及复查CT了解第Ⅲ、Ⅳ脑室内有无积血，脑脊液循环是否通畅而定[6]，并在拨 管前试夹管24～48 h，进一步了解脑脊液循环是否通畅，是决定是否拨管的可靠判定依据。3 、预防脑室内感染，脑室内感染是穿刺外引流的严重的并发症，一旦出现危及生命，本组发 生感染2例，其中1例死亡。应重在预防：①保持引流管周围清洁，定期每3～4 d剃头，清除 引流管周头皮污垢，每天用酒精消毒管周；②术中注意严密缝合管周头皮，预防脑脊液渗出 ；③注入尿激酶或换引流袋时严格的无菌操作；④引流管留置时间不宜过长，本组出现感 染的2例，均发生在引流管留置时间过长的病例，其中1例为 14 d，1例为21 d。引流管超过 10 d不能拔管时，应考虑改内引流，本组有5例改行脑室腹腔分流术。4、 防止再出血：脑 血管畸形出血的病人，术后再出血的机会大，需静卧休息，保持情绪稳定和控制血压，严密 观察病人意识和引流情况，本组脑血管畸形出血6例，有3例再出血，其中1例动脉瘤反复出 血3次，1 例动静脉畸形在术后第一天起床上卫生间时出血。高血压脑出血再次出血机会不 多，本组73例，发生4 例再次出血，主要是血压波动大，控制不好所致。所以术后控制血压 ，保持稳定的血压是十分必要，我们常用降压药物如硝普钠、硝酸甘油等。
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3.5 预后判定：预后与出血的原因，出血的部位，术前的意识水平和年龄有关。特别是脑 实质出血量和出血部位有明显的关系，丘脑出血量大破入脑室，死亡率高，本组死亡病人大 多为此类病人。而与脑室内出血血肿量和多个脑室出血关系不大，本组有6例，原发性脑室 内出血病人，全脑室系统充满积血，经及时手术治疗，治愈出院并参加正常学习、工作。
3.6 侧脑室前角穿刺外引流治疗急性梗阻性脑室内出血操作简单，组织创伤少，疗效好， 能提高病人的存活率及生存质量，便于推广应用，是治疗急性梗阻性脑室内出血的首选治疗 方法。
参 考 文 献
1，Greab OA,Robertson WD,Lapointe JS,et al.Computed tomographic diagnosi s of intraventricular hemorrhage.Rodiology,1982，143:91.
, http://www.100md.com
2，Ikeda Y,Nakazawa S,Higuchi H,et al.Chinical aspects and prognosis ofi ntra-ventricular hemor-rhage with cerebrovascular disease-CT finding and etio logical analysis.Neurol Med Chir,1982，22:822.
3，Rusculleda J,Peiro A.Prognostic factors in intraparenchy-
matous hem atoma with ventricular hemorrhage.Neuroradiology,1986，28:34.
4，董云德，索班西，袁志忠，等.脑室出血30例不同手术方法治疗结果比较.中华 神经外科杂志，1997，13(4):253.
5，方乃成，陈祝华，杜国森.大口径多孔引流装置加尿激酶灌注治疗创伤性脑室内 出血.中华神经外科杂志，1996，12(3)：136.
6，徐 潮，赵俊山，韩和科，等.尿激酶脑室内灌注治疗脑室内出血.功能性和立 体定向神经外科杂志，1997，10(1):54.
收稿日期：2000-01-03, http://www.100md.com
单位：广西玉林市第一人民医院脑外科 玉林 537000
关键词：急性梗阻性脑室内出血；脑室外引流；尿激酶
广西医科大学学报000117
摘要 目的：探讨急性梗阻性脑室内出血的治疗方法，手术适应证 和术后处理的要点。 方法：在强化及局麻下行侧脑前角穿刺，尿激酶灌注溶解血块外引 流。结果：本组95例病人治愈31例(33%)，好转37例(39%)，死亡率27 例(28%)。结论：侧脑室前角穿刺外引流治疗急性梗阻性脑出血简单易行、组 织创伤少，疗效好，便于推广应用。
中国图书资料分类法分类号 R743.34
VENTRICULOPUNCTURE ALONG WITH DRAINAGE FORACUTE OBSTRUCTIVE INTRAVENTRI CULAR HEMORRHAGE
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Wu Weimin,Luo Yunping,Wu Xuesong
(Yulin First People Hospital of Gua ngni,Yulin 537000 China)
Abstract Objective:To study the treatment approach,Its indica tion and postoperativec are of acute obstructive intraventricular hemorrhage.Methods:Ventriculopunc ture under local anesthesia and drainag e of dissolved blood clot with urokinase.Result:Of the 95 cases,31 cases (33%) were cured,37 cases (39% ) were improved,and 27 cases (28%) died.Conclusion:Ventriculopuncture along with drainage for acute ob structive intravetri cular hemorrhage is easy to perform,with less trauma yet ef fective.Hence,It is an appropriate approach to be recommended for use.
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Key words acute obstructive intraventricular hemorrhage;vent riculo drainage;urokinase
脑室内出血(IVH)主要原因是高血压脑出血，也有少部分由于脑血管畸形破裂出血所致 。以往采用内科保守治疗，治疗死亡率高，尤其是急性梗阻性脑室出血死亡率更高。1994年 4月至1999年11月我们采用侧脑室前角穿刺外引流，治疗急性梗阻性脑室出血95例，取得 了良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组95例，其中男57例，女38例，年龄19～78岁，45岁以下18例，45～65岁47例，65岁以上30例。起病至手术时间：7h内45例，7～24h36例，24h以上14例。出血原因：高血压脑出血破入脑室73例，脑血管畸形破裂出血6例，不明原因出血14例，外伤性脑室出血2例。原发性脑室内出血(PIVH)19例，继发性脑室内出血(SIVH)76例。急性起病，开始时大都有头痛、呕吐、小便失禁及意识障碍。入院检查：神志清醒16例，浅昏迷24例，中昏迷23例，深昏迷32例。瞳孔正常64例，一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大9例，偏瘫58例。GCS评分3～8分57例，9～12分22例，13～15分16例。
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1.2 神经影像学检查：CT检查，脑室均有不同程度铸型。单侧侧脑室血肿铸型13例，双侧侧脑室血肿铸型21例，单侧侧脑室并Ⅲ、Ⅳ脑室血肿铸型9例，双侧侧脑室并Ⅲ、Ⅳ脑室铸型24例，Ⅲ、Ⅳ脑室铸型8例，整个脑系统血肿铸型20例。并有脑实质出血76例，其中基底节出血64例，额叶3例，颞顶叶4例，脑干4例，小脑1例。出血量：5ml以内8例，5～10ml9例，10～20ml25例，20～30ml21例，30～40ml13例，40ml以上19例。
1.3 治疗方法：均采用强化加局麻下行侧脑室穿刺引流术，其中同时进行脑实质血肿清除4例。穿刺部位：单侧侧脑室前角穿刺外引流29例，双侧脑室前角穿刺外引流66例。引流管放置成功后，用注射器缓慢抽吸积血及血性脑脊液，并且用生理盐水反复冲洗脑室。尿激酶用法：术中清除积血不彻底的病例，术后第一天开始应用尿激酶灌注，每次用量5 000～10 000单位，最大量用到每次30 000单位，夹管保留4～6h后开放引流，每天1～2次。引流时间3～7d56例，>7～10d27例，>10～14d9例，14d以上3例，平均6.3d。
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2 结 果
按GOS预后评分：治愈31例(33%),好转37例(39%),死亡27(28%)例。
3 讨 论
3.1 脑室内出血是脑出血的一种较常见的严重临床类型，其死亡率高达80%～90%[1 ～3]。发生率占急性出血性脑血管病的30%～60%，尤其是2个以上脑室内积血，并伴有脑 脊液循环受阻的重型脑室出血，以往保守治疗死亡率几乎是100%[4]。因此，早期 诊断，对适合手术治疗病人及时手术，清除脑室内积血，迅速解除梗塞所致的高颅压，减少 继发性脑损害是本病救治的关键。本组采取侧脑室前角穿刺外引流达到了这个治疗目的，治 疗95例，有效率达72%，死亡率降至28%。
3.2 手术适应证：并非所有的脑室内出血都需要手术治疗，侧脑室积血量少，对脑室无压 迫，无梗阻性脑积水，脑室无扩张者，可行保守治疗。但需注意病情变化，一旦出现颅内增 高表现，应及时复查CT，了解有无再出血或者血块移动至第Ⅲ、第Ⅳ脑室阻塞脑脊液循环通 路。手术指征：①脑室出血量大，造成占位效应脑室受压者；②急性梗死性脑积水脑室扩大 者；③第Ⅲ、Ⅳ脑室内出血，有梗阻现象，即使脑室暂时没有扩张，也应及时手术。本组有 2例第Ⅳ脑室出血病人，入院时神志清楚，脑室无扩张，先予保守治疗，6～8 h后病人出 现意识障碍，复查CT，脑室扩张。即改行手术，抢救成功。所以只要第Ⅲ、Ⅳ脑室有梗阻， 尽管出血量不多，不论有无意识改变，均要及时手术治疗，本组有8例。
, 百拇医药
3.3 手术中注意问题：穿刺部位选择：①高血压脑室病人，一般多由基底节出血破入脑室 ，选择积血侧脑室穿刺，这样便于及时抽吸清除积血，而对于年纪轻的病人脑室内出血，多 为脑血管畸形破裂出血所致，应穿刺健侧避开出血侧，以免穿破畸形的血管，本组行健侧侧 脑室穿刺有12例；②两侧脑室出血，特别是有室间孔堵塞者，应行两侧脑室穿刺；③脑实质 内血肿占位明显，血肿量超过30 ml,应同时行脑内血肿清除，本组4例。引流管选择：引流 管选用3.5～4 mm 大口径有侧孔的医用硅胶管，管内径大，利于引流通畅，减少血块堵塞机 会。抽吸积血时用力要均匀，负压不能过大，以免引起损伤脑室壁或引起再出血。
3.4 手术后处理：①尿激酶的应用。关于尿激酶的有效剂量、次数、时机、用药、并发症 仍有待进一步研究[5]。在临床工作中我们认为尿激酶用量根据术后脑室血肿量而 定，一般情况使用10 000单位，血肿量大、血块难以溶解时，可增加到每次30 000单位，本组有2例，增加剂量后溶解效果好，病人无特殊反应；②引流管留置时间一 般7 d左右，本组留置平均时间6.3 d。引流管拨除时机，根据引出量和引出脑脊液颜色情 况及复查CT了解第Ⅲ、Ⅳ脑室内有无积血，脑脊液循环是否通畅而定[6]，并在拨 管前试夹管24～48 h，进一步了解脑脊液循环是否通畅，是决定是否拨管的可靠判定依据。3 、预防脑室内感染，脑室内感染是穿刺外引流的严重的并发症，一旦出现危及生命，本组发 生感染2例，其中1例死亡。应重在预防：①保持引流管周围清洁，定期每3～4 d剃头，清除 引流管周头皮污垢，每天用酒精消毒管周；②术中注意严密缝合管周头皮，预防脑脊液渗出 ；③注入尿激酶或换引流袋时严格的无菌操作；④引流管留置时间不宜过长，本组出现感 染的2例，均发生在引流管留置时间过长的病例，其中1例为 14 d，1例为21 d。引流管超过 10 d不能拔管时，应考虑改内引流，本组有5例改行脑室腹腔分流术。4、 防止再出血：脑 血管畸形出血的病人，术后再出血的机会大，需静卧休息，保持情绪稳定和控制血压，严密 观察病人意识和引流情况，本组脑血管畸形出血6例，有3例再出血，其中1例动脉瘤反复出 血3次，1 例动静脉畸形在术后第一天起床上卫生间时出血。高血压脑出血再次出血机会不 多，本组73例，发生4 例再次出血，主要是血压波动大，控制不好所致。所以术后控制血压 ，保持稳定的血压是十分必要，我们常用降压药物如硝普钠、硝酸甘油等。
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3.5 预后判定：预后与出血的原因，出血的部位，术前的意识水平和年龄有关。特别是脑 实质出血量和出血部位有明显的关系，丘脑出血量大破入脑室，死亡率高，本组死亡病人大 多为此类病人。而与脑室内出血血肿量和多个脑室出血关系不大，本组有6例，原发性脑室 内出血病人，全脑室系统充满积血，经及时手术治疗，治愈出院并参加正常学习、工作。
3.6 侧脑室前角穿刺外引流治疗急性梗阻性脑室内出血操作简单，组织创伤少，疗效好， 能提高病人的存活率及生存质量，便于推广应用，是治疗急性梗阻性脑室内出血的首选治疗 方法。
参 考 文 献
1，Greab OA,Robertson WD,Lapointe JS,et al.Computed tomographic diagnosi s of intraventricular hemorrhage.Rodiology,1982，143:91.
, http://www.100md.com
2，Ikeda Y,Nakazawa S,Higuchi H,et al.Chinical aspects and prognosis ofi ntra-ventricular hemor-rhage with cerebrovascular disease-CT finding and etio logical analysis.Neurol Med Chir,1982，22:822.
3，Rusculleda J,Peiro A.Prognostic factors in intraparenchy-
matous hem atoma with ventricular hemorrhage.Neuroradiology,1986，28:34.
4，董云德，索班西，袁志忠，等.脑室出血30例不同手术方法治疗结果比较.中华 神经外科杂志，1997，13(4):253.
5，方乃成，陈祝华，杜国森.大口径多孔引流装置加尿激酶灌注治疗创伤性脑室内 出血.中华神经外科杂志，1996，12(3)：136.
6，徐 潮，赵俊山，韩和科，等.尿激酶脑室内灌注治疗脑室内出血.功能性和立 体定向神经外科杂志，1997，10(1):54.
收稿日期：2000-01-03, http://www.100md.com