并发肾脏病变的原发性肺癌临床分析
作者：陈世金 冯胜刚
单位：陈世金 (南充市第五人民医院内科 南充 637000) ；冯胜刚 (四川省南充中心医院肾内科)
关键词：
川北医学院学报990338 文章编号：1005-3697(1999)03-0051-01 中图分类号：R743.2 文献标识码：A
肺癌并肾脏损害，在19世纪即为人们所认识，但国内有关原发性肺癌并发肾脏损害的报道较少。随着肺癌的发病率呈逐年升高之趋势，故认识其肾脏损害对临床肺癌的诊治工作颇有意义。本文复习了近年来国内有关文献，结合我们诊治的7例患者，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男6例，女1例，年龄50～65岁，至肺癌确诊时病程1～24mon。其中，确诊前表现为肾病综合征者2例，单纯性蛋白尿者1例；确诊后表现为单纯性血尿、梗阻性肾病者各1例，蛋白尿并血尿者2例。肾功能检查：血肌酐132.6～176.8μmol/L1 例，177.0～442.0μmol/L 1例，>702.2μmol/L 1例。余4例均<32.6μmol/L。电解质检查：低钠血症2例，低钾血症1例。空腹血糖>7.0μmol/L 2例。
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1.2 典型病例
1.1.2 病例1，男，65岁，干部。因浮肿、少尿3mon，加重1mon入院。既往无肾炎史，亦无相关家族史。查体：体温37℃，血压18/12kpa，轻度贫血貌，浅表淋巴结未扪及，心肺无阳性体征，肝脾未扪及，亦未扪及局限性包块，移浊(+)，双下肢Ⅱ°水肿。入院后辅查：小便常规蛋白++++，红细胞+，24h尿蛋白定量5.2g/L；血浆总蛋白62.5g/L，白蛋白25.1g/L，蛋白电泳未见M带；总胆固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白均升高，高密度脂蛋白正常；血肌酐、尿素氮、肝功、ENA多肽及补体C3、C4均正常，临床诊断为原发性肾病综合征，给以标准皮质激素、潘生丁及肝素等治疗15d后，患者晨起被人发现颜面浮肿加重，颈静脉怒张，考虑为上腔静脉阻塞综合征，作胸片提示纵隔增宽，作CT示左肺尖部有2.2cm的病灶，CT值42Hu。后转至肿瘤科治疗。
1.2.2 病例2，男，51岁，工人，因咳嗽、咯血3mon，心累，气促3d入院。查体：体温38.5℃，血压18/12kpa，全身浅表淋巴结未扪及，左肺散在哮鸣音，右肺呼吸音清晰，心脏、腹部无阳性体征，双下肢Ⅱ°水肿。住院后辅查：尿蛋白+，血肌酐843.7μmol/L，尿素氮21.2mmol/L，血钠124mmon/L；血钾3.2mmol/L；血红蛋白150g/L。胸片示：左肺下叶背段包块，纤支镜刷检病理涂片查见癌细胞，肾脏B超示双肾增大，皮质增厚、实质回声增强。抗基底膜抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。诊断为周围型肺癌、急性肾功能衰竭，住院4mon经血液透析后，由于经济原因而自动出院。
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2 讨 论
2.1 肺癌并肾脏损害的发病机理
2.1.1 肿瘤细胞直接侵及肾脏，或通过肾动脉、肾静脉、下腔静脉血栓形成而损害肾脏。Olssen等在尸检中发现肺癌肾转移者占20%，其中60%为双侧性。
2.1.2 诱发代谢异常和电解质紊乱：(1)高钙血症，其机理为，肿瘤的溶骨性转移；异位甲状旁腺激素分泌；分泌维生素D样物质；分泌破骨细胞激活因子或前列腺素。高钙血症能引起肾脏功能及组织的损害。(2)继发性淀粉样变，可累及肾小球系膜、基膜、肾小管及髓质，使尿浓缩、酸化功能障碍，亦可发生Fanconi综合征。(3)异位性ACTH分泌增加，致低钾血症。持续性低钾血症可致肾小管上皮细胞空泡样变性，，同时常损害肾间质。文中报告低钾血症1例。(4)ADH分泌不适综合征，致肿瘤、血浆中的ADH水平增高，表现为低钠血症、低血浆渗透压等，而尿钠、尿渗透压增高，文中有2例低钠血症。
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2.1.3 致免疫复合物型肾病，肿瘤释放出可溶性抗原，激活产生相应抗体，导致免疫复合物沉积于毛细血管内皮、肾间质或肾小球基膜，引起肿瘤相关性肾小球肾炎或肾病综合症。
2.1.4 化疗过程中，某些化疗药物(如环磷酰胺、顺铂、自力霉素等)均可直接致肾脏损害。同时，大量肿瘤细胞坏死引起核酸释放增加，血尿酸水平增高，导致急性高尿酸肾病，表现为急性肾衰。
2.2 肺癌并肾损害的常见临床表现：(1)隐匿性肾炎，本文报告2例分别为单纯型镜下血尿，单纯性蛋白尿。(2)肾病综合征，本文报告2例。(3)梗阻性肾病，文中报告1例。其他还有急、慢性肾功能衰竭，慢性肾炎综合征等。
2.3 肺癌并肾损害时，诊断应注意：(1)肺癌的诊断一旦确定后，应定期行小便常规、电解质、尿酸、血肌酐等检查，必要时应查血、尿β2微球蛋白等以期了解有无早期肾脏损害，特别是化疗前后数日。(2)肾损害可为肺癌诊断前的唯一表现，因此，对于中老年表现为肾脏病变者，尤其是长期吸烟的男性患者，应高度警惕肺癌的可能。(3)原发性肾病综合征的诊断，必须排除肺癌及其他恶性肿瘤，本文报告7例，其中2例即表现为肾病综合征。
参考文献
1 杜永浩.全身疾病的肾损害.日本医学介绍，1986.9∶42
2 朱明清，等.肿瘤与肾脏，中华肾脏病杂志，1988，2∶39
3 乌大庆，等.肿瘤相关性肾小球肾炎.中华肾脏病杂志，1994；10∶180
(收稿日期：1999-06-10), 百拇医药
单位：陈世金 (南充市第五人民医院内科 南充 637000) ；冯胜刚 (四川省南充中心医院肾内科)
关键词：
川北医学院学报990338 文章编号：1005-3697(1999)03-0051-01 中图分类号：R743.2 文献标识码：A
肺癌并肾脏损害，在19世纪即为人们所认识，但国内有关原发性肺癌并发肾脏损害的报道较少。随着肺癌的发病率呈逐年升高之趋势，故认识其肾脏损害对临床肺癌的诊治工作颇有意义。本文复习了近年来国内有关文献，结合我们诊治的7例患者，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男6例，女1例，年龄50～65岁，至肺癌确诊时病程1～24mon。其中，确诊前表现为肾病综合征者2例，单纯性蛋白尿者1例；确诊后表现为单纯性血尿、梗阻性肾病者各1例，蛋白尿并血尿者2例。肾功能检查：血肌酐132.6～176.8μmol/L1 例，177.0～442.0μmol/L 1例，>702.2μmol/L 1例。余4例均<32.6μmol/L。电解质检查：低钠血症2例，低钾血症1例。空腹血糖>7.0μmol/L 2例。
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1.2 典型病例
1.1.2 病例1，男，65岁，干部。因浮肿、少尿3mon，加重1mon入院。既往无肾炎史，亦无相关家族史。查体：体温37℃，血压18/12kpa，轻度贫血貌，浅表淋巴结未扪及，心肺无阳性体征，肝脾未扪及，亦未扪及局限性包块，移浊(+)，双下肢Ⅱ°水肿。入院后辅查：小便常规蛋白++++，红细胞+，24h尿蛋白定量5.2g/L；血浆总蛋白62.5g/L，白蛋白25.1g/L，蛋白电泳未见M带；总胆固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白均升高，高密度脂蛋白正常；血肌酐、尿素氮、肝功、ENA多肽及补体C3、C4均正常，临床诊断为原发性肾病综合征，给以标准皮质激素、潘生丁及肝素等治疗15d后，患者晨起被人发现颜面浮肿加重，颈静脉怒张，考虑为上腔静脉阻塞综合征，作胸片提示纵隔增宽，作CT示左肺尖部有2.2cm的病灶，CT值42Hu。后转至肿瘤科治疗。
1.2.2 病例2，男，51岁，工人，因咳嗽、咯血3mon，心累，气促3d入院。查体：体温38.5℃，血压18/12kpa，全身浅表淋巴结未扪及，左肺散在哮鸣音，右肺呼吸音清晰，心脏、腹部无阳性体征，双下肢Ⅱ°水肿。住院后辅查：尿蛋白+，血肌酐843.7μmol/L，尿素氮21.2mmol/L，血钠124mmon/L；血钾3.2mmol/L；血红蛋白150g/L。胸片示：左肺下叶背段包块，纤支镜刷检病理涂片查见癌细胞，肾脏B超示双肾增大，皮质增厚、实质回声增强。抗基底膜抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。诊断为周围型肺癌、急性肾功能衰竭，住院4mon经血液透析后，由于经济原因而自动出院。
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2 讨 论
2.1 肺癌并肾脏损害的发病机理
2.1.1 肿瘤细胞直接侵及肾脏，或通过肾动脉、肾静脉、下腔静脉血栓形成而损害肾脏。Olssen等在尸检中发现肺癌肾转移者占20%，其中60%为双侧性。
2.1.2 诱发代谢异常和电解质紊乱：(1)高钙血症，其机理为，肿瘤的溶骨性转移；异位甲状旁腺激素分泌；分泌维生素D样物质；分泌破骨细胞激活因子或前列腺素。高钙血症能引起肾脏功能及组织的损害。(2)继发性淀粉样变，可累及肾小球系膜、基膜、肾小管及髓质，使尿浓缩、酸化功能障碍，亦可发生Fanconi综合征。(3)异位性ACTH分泌增加，致低钾血症。持续性低钾血症可致肾小管上皮细胞空泡样变性，，同时常损害肾间质。文中报告低钾血症1例。(4)ADH分泌不适综合征，致肿瘤、血浆中的ADH水平增高，表现为低钠血症、低血浆渗透压等，而尿钠、尿渗透压增高，文中有2例低钠血症。
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2.1.3 致免疫复合物型肾病，肿瘤释放出可溶性抗原，激活产生相应抗体，导致免疫复合物沉积于毛细血管内皮、肾间质或肾小球基膜，引起肿瘤相关性肾小球肾炎或肾病综合症。
2.1.4 化疗过程中，某些化疗药物(如环磷酰胺、顺铂、自力霉素等)均可直接致肾脏损害。同时，大量肿瘤细胞坏死引起核酸释放增加，血尿酸水平增高，导致急性高尿酸肾病，表现为急性肾衰。
2.2 肺癌并肾损害的常见临床表现：(1)隐匿性肾炎，本文报告2例分别为单纯型镜下血尿，单纯性蛋白尿。(2)肾病综合征，本文报告2例。(3)梗阻性肾病，文中报告1例。其他还有急、慢性肾功能衰竭，慢性肾炎综合征等。
2.3 肺癌并肾损害时，诊断应注意：(1)肺癌的诊断一旦确定后，应定期行小便常规、电解质、尿酸、血肌酐等检查，必要时应查血、尿β2微球蛋白等以期了解有无早期肾脏损害，特别是化疗前后数日。(2)肾损害可为肺癌诊断前的唯一表现，因此，对于中老年表现为肾脏病变者，尤其是长期吸烟的男性患者，应高度警惕肺癌的可能。(3)原发性肾病综合征的诊断，必须排除肺癌及其他恶性肿瘤，本文报告7例，其中2例即表现为肾病综合征。
参考文献
1 杜永浩.全身疾病的肾损害.日本医学介绍，1986.9∶42
2 朱明清，等.肿瘤与肾脏，中华肾脏病杂志，1988，2∶39
3 乌大庆，等.肿瘤相关性肾小球肾炎.中华肾脏病杂志，1994；10∶180
(收稿日期：1999-06-10), 百拇医药