腹腔镜肾上腺切除术23例报告
作者：张旭 叶章群 陈忠 宋晓东 李家贵 周四维 庄乾元 郭小林 蓝儒竹
单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 武汉，430030
关键词：腹腔镜；肾上腺切除术；肾上腺疾病
临床泌尿外科杂志001205 摘要 目的：探讨腹腔镜在肾上腺手术中的应用。方法：2000年2～11月对23例肾上腺疾病患者施行腹腔镜肾上腺切除术，其中经腹腔途径16例，经后腹腔途径7例。结果：除1例中途改行开放手术后，余22例均获得成功。手术时间：经腹腔途径的50～250 min，平均104 min，经后腹腔途径者65～130 min，平均95 min。所有患者术中及术后均未输血，无明显并发症。结论：腹腔镜肾上腺切除术具有损伤小、术后恢复快和住院时间短等优点，具有良好的临床应用前景。
Laparoscopic adrenalectomy (Report of 23 cases)
, http://www.100md.com
ZHANG Xu YE Zhang-qun CHEN Zhong SHANG Xiao-dong LI Jia-gui
ZHOU Si-wei ZHUANG Qian-yuan GUO Xian-lin LAN Ru-zhu
(Department of Urolgy,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Techology,Wuhan, 430030)
Abstract Purpose:To investigate the clinical application of laparoscopic adrenalectomy and summarize the experience in laparoscopic adrenalectomy.Methods:From Feb.2000 to Nov.2000, 23 patients underwent laparoscopic adrenalectomy, among them 16 cases underwent transperitoneal approach, 7 cases underwent postperitoneal approach. Of the 23 cases, 5 were diagnosed as adrenal cortex hyperplasia, 2 adrenal cyst and 16 adrenal tumor including 5 pheochromocytoma, 10 adrenal adenoma (6 cases of primary aldosteronism, 2 cases of Cushing′s syndrome and 2 cases endocrinologically nonactive adenoma), 1 dermoid tumor.Results:Of the 23 cases, 22 underwent successful operation, but one case was subjected to the open surgery during operation. Operating time was between 50 and 250 min with an average of 140 min in transperitoneal group and between 65 and 130 min with an average of 95 min in postperitoneal group. All patients did not receive blood transfusion and had no obvious complications.Conclusions:Laparoscopic adrenalectomy has the advantages of minimal morbidity, minimal postoperative discomfort and a short hospital stay, which has a good applied future in the clinical practice.
, 百拇医药
Key words Laparoscope Adrenalectomy Adrenal disease
90年代初，腹腔镜开始用于泌尿外科手术，由于多方面原因，发展相对较慢。经过近10年摸索，腹腔镜肾上腺手术各方面的效果均优于开放手术。我科自2000年2～11月共实施了腹腔镜肾上腺手术23例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组23例，男13例，女10例，年龄15～58岁，平均39.6岁。术前根据典型的临床症状、血、尿生化检查、CT、核磁共振及B超检查诊断为肾上腺皮质增生5例，肾上腺囊肿2例，肾上腺肿瘤16例(包括原发性醛固酮增多症6例，皮质醇增多症2例，无功能性肾上腺皮质腺瘤2例，嗜铬细胞瘤5例，畸胎瘤1例)。肿瘤大小(1 cm×1.5 cm)～(5.3 cm×8.3 cm)，均为良性病变。16例经腹腔途径，7例经后腹腔途径。除2例无功能腺瘤及1例畸胎瘤行单纯肿瘤切除外，其余同时行同侧肾上腺全切术。
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1.2 手术方法
经腹腔途径：体位、麻醉和气腹制备方法同文献〔1〕。在脐与剑突连线中下1/3平面患侧腹直肌旁穿刺制备人工气腹，并经该点置入10 mm套及监视镜：在腋前线肋缘下、腋前线与脐平面、及腋后线或腋中线肋缘下三个穿刺点置入相应的腔内操作器械。手术从结肠脾(肝)屈开始，沿降(升)结肠旁沟切开侧腹膜上段，用电凝剪及钛夹离断外侧的部分脾(肝)结肠韧带，将腹膜及结肠推向对侧。用电剪刀近肾上极前面剪开肾周筋膜，在肾上极内上方找到肾上腺或瘤体，沿其周边钝行分离其周围的疏松组织。小血管或淋巴管直接电灼，中央静脉及稍大血管用钛夹离断。完全游离肾上腺和(或)瘤体，将其装入异物袋或橡皮手指套内，经稍扩大的腋前线脐平面切口取出，并经该切口留置橡皮引流管。放出腹腔内气体，常规缝合腹壁切口。
经后腹腔途径：后腹腔气腹制备方法同文献〔1〕。套管穿刺点分别为腋中线髂脊上2横指，经该点置入监视镜；腋前线和腋后线肋缘下，后两穿刺点用于相应的腔内操作器械。切开肾周筋膜，在肾上极内侧找到肾上腺，可顺利分离切除腺体或肿瘤。
, 百拇医药
2 结果
16例经腹腔途径者，除1例原发性醛固酮增多症患者因腹腔广泛粘连行开放手术外，其余手术均取得成功。手术时间50～250 min，平均104 min，24 h即下床活动。术后住院5～6天。7例经后腹腔途径者，手术时间65～130 min，平均95 min，18～24 h即下床活动。术后住院3～5天。所有患者术中及术后均未输血，术后均无明显并发症。
3 讨论
腹腔镜手术具有损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快和并发症少等优点，代表了手术发展的方向。Smith将腹腔镜肾上腺切除术与经尿道前列腺电切术相提并论，认为是肾上腺手术的金标准〔2〕。Guazzon等〔3〕将15例腹腔镜肾上腺切除术与15例开放手术者相比，其手术时间分别为170 min和100 min，但前者手术失血量、住院时间、术后恢复体力活动时间均优于后者。国内李汉中等〔4〕于1994年首次报道了8例腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，均取得了良好的手术效果。
, 百拇医药
最初的肾上腺手术均经腹腔途径，手术操作复杂、费时。我们在总结别人的经验后，对气腹制备做了一定的改进〔1〕。在将升(降)结肠推向对侧后，在肾周筋膜表面科学分离，于肾上极前面剪开并分离肾周筋膜，然后从腋后线肋缘下套管放入五爪拉钩从肾周筋膜内顶起肝脏或脾脏，显露肾上极内上方肾周筋膜内的腔隙。此时，很容易找到瘤体和肾上腺，可顺着腺体周边或瘤体进行分离。由于腹腔镜有放大作用，在分离过程中很容易辨认中央静脉，可用钛夹处理，对其余小的血管或淋巴管可用电灼处理。术后为避免手术野积血，应常规放置引流。经后腹腔手术时，我们利用一自制扩张水囊将腹膜后间隙扩张800～1000 ml，切开肾周筋膜后在肾上极内侧找到肾上腺，然后分离切除肾上腺。
虽然腹腔镜手术的损伤比开放手术小，但术前准备及术中麻醉的监测与开放手术一样，特别是对嗜铬细胞瘤患者，术前需作正规的扩容、扩管准备，术中进行中心静脉压及肺动脉楔压监测。对于皮质醇增多症患者，在术中及术后补充足够的糖皮质激素，逐渐减量并配合使用ACTH。
, 百拇医药
一般认为，腹腔镜手术只适合直径<6 cm的肾上腺肿瘤；直径>6 cm的肿瘤表面血管较为丰富，操作较困难，而且肿瘤瘤体大，恶性度高。Hobart等〔5〕将14例瘤体平均8 cm的肾上腺肿瘤经腹腔镜切除，并与另14例瘤体平均7.8 cm的开放手术患者及另45例瘤体<5 cm的腹腔镜肾上腺肿瘤切除者相比，瘤体大的一组住院时间及术后并发症均少于开放手术者，但手术时间、术中失血量、住院时间、术后并发症及改开放手术的病例均高于小瘤体的腹腔镜手术者，认为瘤体的大小不应成为限制腹腔镜手术的指标，但术前必须根据肿瘤有无局部浸润、被膜是否光滑等排出恶性肿瘤。
腹腔镜肾上腺手术并发症与其他泌尿外科腹腔镜手术相似，术中主要有血管损伤、周围脏器损伤、出血(大于500 ml)、皮下气肿、放射性肩关节疼痛等，术后有轻度的麻痹性肠梗阻、伤口感染、腹膜后血肿、对侧肺膨胀不全等。Suzuki〔6〕在总结了上述并发症后发现经腹腔途径患者中，头25例71%有并发症，而经腹膜后途径者中，头10例80%有并发症，但以后手术并发症显著减少。
, 百拇医药
腹腔镜肾上腺手术在临床应用不过近10年的时间，已显示出良好的临床应用前景，随着腹腔镜器械的发展和手术医生操作技能的提高，这种技术必将进一步得到发展。
参考文献
1，张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜肾切除17例报告.临床泌尿外科杂志，2000，15：501～502
2，Smith C D,Weber C J,Amerson J R.Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard.World J Surg,1999,23:389～396
3，Guazzoni G,Montorsi F,Lanzi R,et al.Operative morbidity and clinical efficacy of laparoscopic vs open adrenalectomy.J Urol,1994,151:497～504
, 百拇医药
4，李汉中，臧美孚，徐大华，等.腹腔镜肾上腺肿瘤切除.中华外科杂志，1994，32：345～347
5，Hobart M G,Gill I S,Schweizer D,et al.Laparoscopic adrenalectomy for large-volume (>or=5 cm)adrenal masses.J Endourol,2000,14:149～154
6，Suzuki K,Ushiyama T,Ihara H,et al.Complications of laparoscopic adrenalectomy in 75 patients treated by the same surgeon.Eur Urol,1999,36:40～47
(收稿 2000-05-13 修回 2000-11-15), 百拇医药
单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 武汉，430030
关键词：腹腔镜；肾上腺切除术；肾上腺疾病
临床泌尿外科杂志001205 摘要 目的：探讨腹腔镜在肾上腺手术中的应用。方法：2000年2～11月对23例肾上腺疾病患者施行腹腔镜肾上腺切除术，其中经腹腔途径16例，经后腹腔途径7例。结果：除1例中途改行开放手术后，余22例均获得成功。手术时间：经腹腔途径的50～250 min，平均104 min，经后腹腔途径者65～130 min，平均95 min。所有患者术中及术后均未输血，无明显并发症。结论：腹腔镜肾上腺切除术具有损伤小、术后恢复快和住院时间短等优点，具有良好的临床应用前景。
Laparoscopic adrenalectomy (Report of 23 cases)
, http://www.100md.com
ZHANG Xu YE Zhang-qun CHEN Zhong SHANG Xiao-dong LI Jia-gui
ZHOU Si-wei ZHUANG Qian-yuan GUO Xian-lin LAN Ru-zhu
(Department of Urolgy,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Techology,Wuhan, 430030)
Abstract Purpose:To investigate the clinical application of laparoscopic adrenalectomy and summarize the experience in laparoscopic adrenalectomy.Methods:From Feb.2000 to Nov.2000, 23 patients underwent laparoscopic adrenalectomy, among them 16 cases underwent transperitoneal approach, 7 cases underwent postperitoneal approach. Of the 23 cases, 5 were diagnosed as adrenal cortex hyperplasia, 2 adrenal cyst and 16 adrenal tumor including 5 pheochromocytoma, 10 adrenal adenoma (6 cases of primary aldosteronism, 2 cases of Cushing′s syndrome and 2 cases endocrinologically nonactive adenoma), 1 dermoid tumor.Results:Of the 23 cases, 22 underwent successful operation, but one case was subjected to the open surgery during operation. Operating time was between 50 and 250 min with an average of 140 min in transperitoneal group and between 65 and 130 min with an average of 95 min in postperitoneal group. All patients did not receive blood transfusion and had no obvious complications.Conclusions:Laparoscopic adrenalectomy has the advantages of minimal morbidity, minimal postoperative discomfort and a short hospital stay, which has a good applied future in the clinical practice.
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Key words Laparoscope Adrenalectomy Adrenal disease
90年代初，腹腔镜开始用于泌尿外科手术，由于多方面原因，发展相对较慢。经过近10年摸索，腹腔镜肾上腺手术各方面的效果均优于开放手术。我科自2000年2～11月共实施了腹腔镜肾上腺手术23例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组23例，男13例，女10例，年龄15～58岁，平均39.6岁。术前根据典型的临床症状、血、尿生化检查、CT、核磁共振及B超检查诊断为肾上腺皮质增生5例，肾上腺囊肿2例，肾上腺肿瘤16例(包括原发性醛固酮增多症6例，皮质醇增多症2例，无功能性肾上腺皮质腺瘤2例，嗜铬细胞瘤5例，畸胎瘤1例)。肿瘤大小(1 cm×1.5 cm)～(5.3 cm×8.3 cm)，均为良性病变。16例经腹腔途径，7例经后腹腔途径。除2例无功能腺瘤及1例畸胎瘤行单纯肿瘤切除外，其余同时行同侧肾上腺全切术。
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1.2 手术方法
经腹腔途径：体位、麻醉和气腹制备方法同文献〔1〕。在脐与剑突连线中下1/3平面患侧腹直肌旁穿刺制备人工气腹，并经该点置入10 mm套及监视镜：在腋前线肋缘下、腋前线与脐平面、及腋后线或腋中线肋缘下三个穿刺点置入相应的腔内操作器械。手术从结肠脾(肝)屈开始，沿降(升)结肠旁沟切开侧腹膜上段，用电凝剪及钛夹离断外侧的部分脾(肝)结肠韧带，将腹膜及结肠推向对侧。用电剪刀近肾上极前面剪开肾周筋膜，在肾上极内上方找到肾上腺或瘤体，沿其周边钝行分离其周围的疏松组织。小血管或淋巴管直接电灼，中央静脉及稍大血管用钛夹离断。完全游离肾上腺和(或)瘤体，将其装入异物袋或橡皮手指套内，经稍扩大的腋前线脐平面切口取出，并经该切口留置橡皮引流管。放出腹腔内气体，常规缝合腹壁切口。
经后腹腔途径：后腹腔气腹制备方法同文献〔1〕。套管穿刺点分别为腋中线髂脊上2横指，经该点置入监视镜；腋前线和腋后线肋缘下，后两穿刺点用于相应的腔内操作器械。切开肾周筋膜，在肾上极内侧找到肾上腺，可顺利分离切除腺体或肿瘤。
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2 结果
16例经腹腔途径者，除1例原发性醛固酮增多症患者因腹腔广泛粘连行开放手术外，其余手术均取得成功。手术时间50～250 min，平均104 min，24 h即下床活动。术后住院5～6天。7例经后腹腔途径者，手术时间65～130 min，平均95 min，18～24 h即下床活动。术后住院3～5天。所有患者术中及术后均未输血，术后均无明显并发症。
3 讨论
腹腔镜手术具有损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快和并发症少等优点，代表了手术发展的方向。Smith将腹腔镜肾上腺切除术与经尿道前列腺电切术相提并论，认为是肾上腺手术的金标准〔2〕。Guazzon等〔3〕将15例腹腔镜肾上腺切除术与15例开放手术者相比，其手术时间分别为170 min和100 min，但前者手术失血量、住院时间、术后恢复体力活动时间均优于后者。国内李汉中等〔4〕于1994年首次报道了8例腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，均取得了良好的手术效果。
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最初的肾上腺手术均经腹腔途径，手术操作复杂、费时。我们在总结别人的经验后，对气腹制备做了一定的改进〔1〕。在将升(降)结肠推向对侧后，在肾周筋膜表面科学分离，于肾上极前面剪开并分离肾周筋膜，然后从腋后线肋缘下套管放入五爪拉钩从肾周筋膜内顶起肝脏或脾脏，显露肾上极内上方肾周筋膜内的腔隙。此时，很容易找到瘤体和肾上腺，可顺着腺体周边或瘤体进行分离。由于腹腔镜有放大作用，在分离过程中很容易辨认中央静脉，可用钛夹处理，对其余小的血管或淋巴管可用电灼处理。术后为避免手术野积血，应常规放置引流。经后腹腔手术时，我们利用一自制扩张水囊将腹膜后间隙扩张800～1000 ml，切开肾周筋膜后在肾上极内侧找到肾上腺，然后分离切除肾上腺。
虽然腹腔镜手术的损伤比开放手术小，但术前准备及术中麻醉的监测与开放手术一样，特别是对嗜铬细胞瘤患者，术前需作正规的扩容、扩管准备，术中进行中心静脉压及肺动脉楔压监测。对于皮质醇增多症患者，在术中及术后补充足够的糖皮质激素，逐渐减量并配合使用ACTH。
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一般认为，腹腔镜手术只适合直径<6 cm的肾上腺肿瘤；直径>6 cm的肿瘤表面血管较为丰富，操作较困难，而且肿瘤瘤体大，恶性度高。Hobart等〔5〕将14例瘤体平均8 cm的肾上腺肿瘤经腹腔镜切除，并与另14例瘤体平均7.8 cm的开放手术患者及另45例瘤体<5 cm的腹腔镜肾上腺肿瘤切除者相比，瘤体大的一组住院时间及术后并发症均少于开放手术者，但手术时间、术中失血量、住院时间、术后并发症及改开放手术的病例均高于小瘤体的腹腔镜手术者，认为瘤体的大小不应成为限制腹腔镜手术的指标，但术前必须根据肿瘤有无局部浸润、被膜是否光滑等排出恶性肿瘤。
腹腔镜肾上腺手术并发症与其他泌尿外科腹腔镜手术相似，术中主要有血管损伤、周围脏器损伤、出血(大于500 ml)、皮下气肿、放射性肩关节疼痛等，术后有轻度的麻痹性肠梗阻、伤口感染、腹膜后血肿、对侧肺膨胀不全等。Suzuki〔6〕在总结了上述并发症后发现经腹腔途径患者中，头25例71%有并发症，而经腹膜后途径者中，头10例80%有并发症，但以后手术并发症显著减少。
, 百拇医药
腹腔镜肾上腺手术在临床应用不过近10年的时间，已显示出良好的临床应用前景，随着腹腔镜器械的发展和手术医生操作技能的提高，这种技术必将进一步得到发展。
参考文献
1，张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜肾切除17例报告.临床泌尿外科杂志，2000，15：501～502
2，Smith C D,Weber C J,Amerson J R.Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard.World J Surg,1999,23:389～396
3，Guazzoni G,Montorsi F,Lanzi R,et al.Operative morbidity and clinical efficacy of laparoscopic vs open adrenalectomy.J Urol,1994,151:497～504
, 百拇医药
4，李汉中，臧美孚，徐大华，等.腹腔镜肾上腺肿瘤切除.中华外科杂志，1994，32：345～347
5，Hobart M G,Gill I S,Schweizer D,et al.Laparoscopic adrenalectomy for large-volume (>or=5 cm)adrenal masses.J Endourol,2000,14:149～154
6，Suzuki K,Ushiyama T,Ihara H,et al.Complications of laparoscopic adrenalectomy in 75 patients treated by the same surgeon.Eur Urol,1999,36:40～47
(收稿 2000-05-13 修回 2000-11-15), 百拇医药