顽固性癫痫持续状态3例报告
作者：曹相原 马少林 杨晓军 马希刚 柳明 马晓薇 杨勇
单位：(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)
关键词：顽固性；癫痫持续状态；硫喷妥钠
宁夏医学杂志001125 【摘要】 列举3例符合顽固性癫痫持续状态特点的病例(2 例死亡，1例治愈)，结合文献资料分析和 探讨其临床诱发因素及抢救治疗措施。结果，导致持续癫痫发作并进入顽固状态的诱发因素 可以是原发病的进展，但对早期发作以及发作程度的认识不足或控制措施的不得当更为重要 。硫喷妥钠和急性期其多途径的加强治疗抢救有效。提示提高癫痫及其持续状态的早期诊断 意识，尽早扼制其发作并避免顽固性状态的发生是抢救成功的关键，常规抗癫痫药物治疗无 效时，持续静脉泵入硫喷妥钠和加强发作期的综合治疗与护理，可有效地提高救治率。
【中图分类号】 R742.1 【文献标识码】 B
, 百拇医药
文章编号：1001-5949(2000)11-0683-03
顽固性癫痫持续状态是指临床难以控制的重症癫痫持续状态，治疗难度 极大，死亡率高。本 文就3例符合顽固性癫痫持续状态特点的病例报告如下，结合文献资料分析导致其难以控制 的因素，并探讨有效地控制及治疗手段。
1 临床资料
病例1：患者，女性，30岁，主因意识不清14小时，抽搐1次于1999年1月4日收住院， 入院前1日晚，无诱因突然出现意识不清、躁动。在当地医院治 疗过程中，出现双眼右侧凝视，口角向右上抽动，四肢僵直并抽动，口吐白沫，约1分钟缓 解，伴有小便失禁。无头痛、恶心、呕吐或发烧。入院体检：体温：36.9℃，抬入。一般情 况差，昏睡状，双侧瞳孔等大，光敏。压眶有反应。四肢肌张力高，腱反射活跃。颈无抵抗 ，病理反射征均阴性。双侧眼底检查(—)。血常规：白细胞 2.9×109/L ，中性分叶 0 .6 5 ，淋巴细胞 0.35。腰穿：脑压0.69kPa，脑脊液常规：无色透明，无凝块，糖1～5管 阴性 ，蛋白(—)，细胞数0.02×109/L, 白细胞0.005×109/L 。脑脊液生化：蛋白0.51g /L, 糖4.42mmol/L, 氯化物126.9mmol/L。血清病毒五项检查均阴性(单纯疱疹Ⅰ型和Ⅱ型病毒 、弓形体、风疹病毒和巨细胞病毒)。脑电地形图：右侧额、中央、顶部慢波病灶。
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诊断：病毒性脑炎，癫痫持续状态。入院后用鲁米那肌注和安定静脉注射并维持治疗，仍 数十分钟大发作1次。次日因呼吸衰竭转入ICU。行气管插管辅助机械通气治疗， 持续静脉泵入安定，大发作时静脉推注安定或咪唑安定，辅以降颅压、细胞活化剂、抗菌抗 毒以及对症处理。3天后，癫痫发作有所缓解，病人昏迷程度减轻，抗癫痫药物减量，脱 离呼吸机。第六天，无诱因再次癫痫大发作，并逐渐加重，表现为面部和肢体局部持续性抽 搐和间隔3～5分钟的大发作，双侧瞳孔不等大，右略大于左侧，对光反应迟钝。持续静脉泵 入和间断静注上述抗癫痫药物无效，先后和/或联合使用过的镇静、肌松剂有：鲁米那、安 定、咪唑安定、苯妥英钠、丙戊酸钠、水合氯醛、潘龙、芬太尼、硫喷妥钠等，均不能有效 地控制发作，于入院10日后出现室性早搏及室性心律，自主呼吸停止，经抢救无效死亡。
病例2：患者，男性，37岁，间断性抽搐16小时收住院。病前1周患“感冒”，静滴药物(具 体不详)。9月7日凌晨家人发现患者抽搐，双上肢屈曲，双下肢直伸，双眼凝视，口吐白沫 ，小便失禁，叫之不应，持续约20-30分钟。送医院途中再次发作。当地医院经腰穿和颅脑C T检查，拟诊“颅内感染，病毒性脑炎”。肌注安定使发作间期有所延长，但十余小时内仍 有三次发作。随即转送我院。患者病后一直处于昏迷状态，四肢时有无意识活动，小便失禁 。入院查体：体温38.6℃，抬入，神志不清，查体欠合作。口唇略发绀，双肺呼吸音粗，左 肺可闻及鼾鸣音。神经系统检查：轻-中度昏迷，压眶有反应，双瞳孔等大等圆，直径2.0mm ，光反应迟钝，四肢肌张力高，腱反射增强，双下肢Chaddock氏征阳性，颈项稍硬。血常规 ：白细胞12×109/L，中性粒细胞0.71。血生化全套中：K+3.07mmol/L,谷草转氨酶138u /L ,肌酸肌酶1862u/L。腰穿：脑压1.76kPa。脑脊液常规:无色，透明，蛋白微量，糖1～5 管阳性； 红细胞数:0,白细胞数0.077×109/L, 淋巴细胞 0.41,单核细胞0.05,中性 粒 细胞0.54。脑脊液生化:糖5.55mmol/L,氯126.0mmol/L,蛋白0.1g/L。颅脑CT示:左侧侧脑室 略狭小，余(-)。血清病毒五项检测阴性。
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入院诊断:(1)病毒性脑炎？；(2)症状性癫痫持续状态；(3)肺部感染。患者入院后以持续 颜面 、口角、额、颈部痉挛性抽搐为主，间断全身强直阵挛发作，伴持续发热。给予甘露醇、激 素、鲁米那、苯妥英那，以及安定持续静滴，同时应用抗病毒,抗痨等，疗效差。第五 日因癫痫持续状态伴呼吸衰竭转入ICU。给予辅助机械通气，抗癫痫药物使用最 多时曾联合有四种(鲁米那、苯妥因钠、妥泰、安定)，在间断给药和持续控制中仍不能有 效制止发作。全身强直阵挛发作一触即发。加用潘龙等肌松剂效果亦不佳,逐步换用硫喷妥 钠持续泵入(0.25～0.75g/h),水合氯醛加冰盐水灌肠、降温及冬眠等治疗五天,患者抽搐 减轻，频度减少。9月16日撤离呼吸机，并逐步改为苯妥因钠持续泵入，大发作时咪唑安定 静脉注射,9月27日(入院20天)神志渐转清。但仍有频繁或刺激后的面肌及眼肌抽搐。改 用鲁米那肌注、卡马西平加安坦口服，抽搐明显减轻,于10月7日抽搐完全消失,但 仍有一些语言和行为的精神异常,转回原科室继续治疗，于1999年11月8日完全康复出院。
病例3：患者，女性，44岁，主因发热10余小时入我院风湿科。患者 1天前 因受凉、劳累后出现发热，体温最高达38.4℃，伴全身不适，无恶心、呕吐及咳嗽。10年前 确诊干燥综合症，多发性皮肌炎，曾多次住风湿科治疗。入院体检：体温：39.5℃ ，脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：13/9kPa。步入，神志清，神经系统检查未见 异 常。入院初步诊断：(1)发热待查： 上呼吸道感染；(2)干燥综合征；(3)皮肌炎。予抗 感染、 解热镇痛类药物治疗观察，高热不退。第三天有呕吐及轻微头痛，第四天午后患者精神差， 懒 言，傍晚开始间断四肢抽搐，角弓反张，大便失禁。给予鲁米那0.1 肌肉注射, 发作时安定 10mg静脉注射，以及脱水、对症治疗无效，并抽搐渐加重，神志渐转入深昏迷状态。双侧瞳 孔散大，直径5mm，光反应消失。 2月21日上午9时患者出现呼吸衰竭和循环衰竭，急行气管 插管，并转入ICU。实验室检查：血常规：白细胞3.6×109/L，淋巴细胞 0.14，单核细胞 0 .06，中性分叶0.81。生化各项正常。腰穿：脑压0.98kPa，脑脊液常规：无色，透明 ，无凝块， 蛋白()，糖1～5管阳性；白细胞0.04×109/L,淋巴细胞 0.41, 单核细胞0.55，中性 分 叶0.04。脑脊液生化：糖 5.06mmol/L，氯化物128.1 mmol/L，蛋白0.4g/L。颅脑CT和胸片 (-)。血培养(-)。血清病毒五项检测阴性。入ICU前血气分析：pH 6.94,PaO2137.5mm Hg,PaCO252.7mmHg,BE -20.5mmol/L。
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入ICU时：血压：5.9/3.2kPa，脉搏128次/分，SPO2 83%，自主呼吸微弱。机械通气辅 助呼吸和抗休克治疗后，缺氧和酸中毒状况很快得到改善。抗癫痫药物：安定5mg/h 持续静 脉泵入、鲁米那0.2肌肉注射，发作时用安定或咪唑安定5～20mg静脉推注，甚至连续多次注 射。全身强直阵挛样大发作仍不止。先后换用苯妥英钠及硫喷妥钠持续泵入和/或静脉注射 、间断加用肌松剂均无效，而且几乎每种药物均达到了足量或极量仍难以控制。轻触皮肤或 肢体则全身大发作。2月22日凌晨4时，血压10.3/4.5 kpa，瞳孔散大固定。于2月22日18时 经抢救无效，心跳、呼吸停止死亡。
2 讨论
2.1病例与诊断特点
2.1.1 病例特点：⑴均为中青年患者；⑵起病急，病程短，进展快，病情凶险；⑶ 多数发病 前有上呼吸道感染史；⑷虽然癫痫的发作方式早期不同，但均表现为严重癫痫持续状态，既 以强直阵挛性持续发作表现为主，而且均伴有不同程度呼吸和/或循环功能不全；⑸脑脊液 常规及生化检查都有细胞学异常；⑹常规抗癫痫持续状态药物治疗反应差；⑺死亡率高。
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2.1.2 诊断特点：⑴根据起病、病程进展、临床表现及脑脊液细胞学特点，符合“病 毒性脑 炎”诊断。⑵连续多次抽搐或强直性阵挛性发作的持续时间，及伴有缓解期的意识障碍，癫 痫持续状态诊断成立。但是与普通癫痫持续状态不同点：①癫痫持续状态发作症状重、发作 频繁、顽固难缓解；2～4种常规抗癫痫持续状态药物联合、大剂量使用控制效果差。这种 顽固性癫痫持续状态的特点为：常继发于其它颅内疾病后，频繁、反复或持续时间较长的脑 细胞异常放电所致癫痫发作，造成固定持续的发作状态，持续时间至少30分钟以上，使用一 般抗癫痫药物难以控制发作。为少见的危重症，死亡率相当高。
病毒性脑炎的癫痫发生率各地报道不同，大约在19%～70%。国内曾报道过[1]286 例病毒性脑 炎，113例癫痫发作，占42.2%。而且以癫痫大发作最多见，部分呈持续状，其次脑炎为局限 性发作和肌阵挛，有大脑损害，表现为精神异常，意识障碍、头痛、呕吐、抽搐、脑瘫、尿 便失禁，亦有脑干、小脑基底节、下丘脑损伤及其相应症状。实验室难以找到细菌、霉菌、 螺旋体、寄生虫或病毒感染的依据。
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2.2 癫痫持续状态不能及时控制的原因分析
2.2.1 对早期发作，特别是对不同形式的不全性发作认识不足，或未引起家属、医 务人员的警觉，自然或不自然地错估了病情进展，丧失了早期控制的机会。
2.2.2 抗癫痫药物治疗的时间、剂量及剂型不适当。包括：①用药时间间隔较长，未 达到有效 治疗浓度；②或采用与控制大发作不附的肌肉注射制剂，使发作不能得到及时而有效的缓解 ；③静脉注射安定的速度过于缓慢；④药量不足；⑤癫痫状态暂时被控制，但脑内仍有异 常电波而忽视了继续抗癫痫药物的维持治疗，引起再度发作。
2.2.3 减药速度过快。癫痫状态虽然被控制，过早减量。特别是原发病(如炎症)尚处于 进展 期，而临床表现不明显时过早、过快地减少了抗癫痫药物的使用，血中药物浓度不能达到有 效控制治疗水平；或过早采用了口服抗癫痫药物，造成控制失效，引起反复发作。而一旦癫 痫持续状态复发，往往临床症状更重，更难控制。
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2.2.4 调换抗癫痫药物速度过快。原则上逐渐过渡，新旧同时使用，待新药发挥作用，旧 药才能逐渐减量。
2.2.5 有加重或诱发癫痫发作的其它因素存在。如：休克，脑组织缺血、缺氧，或缺乏有 效 的氧输送可加重脑水肿；水、电解质代谢紊乱，如钙低、糖低、脱水、水中毒等均可成为持 续状态难以控制的重要因素。
2.3 总结抢救治疗的经验教训，以提高救治水平。强直性阵挛癫痫状态是内科的急诊。短时间内大发作、接连发生，病人始终处于昏迷 状态 会造成重度、持久性脑损害。而且持续时间越长，则越难控制，病死率和致残率也越高，造 成了极大的不良后果。炎症和缺氧状态下神经细胞内Ca2+浓度升高、过氧化物歧化酶 (SOD )的消耗使自由基产生过多、抽搐期间大量能量消耗引起的细胞膜离子泵功能障碍、脑内乳 酸性酸中毒等等，均导致脑水肿和脑受损区域细胞死亡。在癫痫发作的早期，脑细胞内分子 水平的发生是选择性导致细胞死亡。同时实验研究证明[2]持续惊厥60分钟以 上，海马、杏 仁核、小脑、丘脑、大脑皮质中间层会发生永久性细胞损害。这样随着反复发作而间歇期越 来越缩短，昏迷加深，这种损害状况愈加严重，如不及时采取紧急措施终止发作，病人必将 因脑功能衰竭导致生命功能衰竭而死亡。因此，强调早期诊断，早期控制发作的重要性。而 如何控制发作与避免并发症的出现是大发作期间的治疗成功的关键，故应注意以下几点：
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2.3.1 提高早期诊断的意识，如发热、头痛、喷射性呕吐或无原因癫痫大发作，特别是不 全 性大发作，应及时行腰穿、脑CT、脑电图等相应检查，提高早期诊断率，并尽早得到有效治 疗。
2.3.2 尽早控制大发作。有报道[3]：预后与开始治疗持续状态的时间关系 密切相关，半小时 以内开始治疗，控制率为100%；1～24h控制率分别为66.6%和62.6%；>24h仅为33.3%。故 尽快、尽早并有效地控制发作，才能提高救治率。
2.3.3 对短时间内连续发作的患者，警惕转入顽固性持续发作的可能性，务必给予抗癫痫 药物 的持续治疗。特别对继发性癫痫持续状态患者，要考虑到原发病情的进展状况，除维持 有效地抗癫痫药物治疗浓度外，减药的时间与剂量应慎重考虑。有条件的医院应对此类病人 进行脑功能和血药物浓度监测，来指导临床抗癫痫药物的应用。
2.3.4 对顽固性癫痫持续状态患者，抗癫痫持续状态药物的使用必须在有生命保障措施的 前提 下使用。这类患者所涉及的抗癫痫持续状态药物使用特点有：①联合用药，最高达4种抗癫 痫药物联合使用；②剂量大；③静脉麻醉药物的使用；④肌肉松弛剂的使用。这些用药特点 中的每一项临床副作用均足以使患者的呼吸和/或循环产生较强的抑制，进而引起呼吸及循 环功能障碍，甚至衰竭，其结果导致缺氧和/或二氧化碳潴留，加重脑水肿，致使癫痫持续 状态走进难以控制的恶性循环状态，即成为癫痫持续发作难以控制的主要原因之一。
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2.3.5 加强癫痫持续状态患者生命体征的监测，妥善处理并发症。严密监测病人的血压、 脉 搏和呼吸状态，切实保证呼吸道通畅和有效的氧输送。一旦发现排痰困难，或普通鼻导管吸 氧仍不能维持有效的氧浓度时，应尽早行气管插管或气管切开。对合并呼吸功能不全的病人 应尽早给予辅助人工机械通气，以确保脑及重要器官的有效氧供应，使组织处于良性循环代 谢状态，有利于病情的控制与恢复。
3 参考文献
[1] 解学孔.癫痫病学[M].北京:人民卫生出版社, 1995.296
[2] 胡常林，等.癫痫状态的危险性[J].国外医学神经病精神外科学分册，1983，1:43 ～45
[3] 沈晓初，等.癫痫持续状态的预后与开始治疗时间的关系[J0].临床精神病学杂志 ，1997，10(4)：250
收稿：2000-03-23
修回：2000-05-11, 百拇医药
单位：(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)
关键词：顽固性；癫痫持续状态；硫喷妥钠
宁夏医学杂志001125 【摘要】 列举3例符合顽固性癫痫持续状态特点的病例(2 例死亡，1例治愈)，结合文献资料分析和 探讨其临床诱发因素及抢救治疗措施。结果，导致持续癫痫发作并进入顽固状态的诱发因素 可以是原发病的进展，但对早期发作以及发作程度的认识不足或控制措施的不得当更为重要 。硫喷妥钠和急性期其多途径的加强治疗抢救有效。提示提高癫痫及其持续状态的早期诊断 意识，尽早扼制其发作并避免顽固性状态的发生是抢救成功的关键，常规抗癫痫药物治疗无 效时，持续静脉泵入硫喷妥钠和加强发作期的综合治疗与护理，可有效地提高救治率。
【中图分类号】 R742.1 【文献标识码】 B
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文章编号：1001-5949(2000)11-0683-03
顽固性癫痫持续状态是指临床难以控制的重症癫痫持续状态，治疗难度 极大，死亡率高。本 文就3例符合顽固性癫痫持续状态特点的病例报告如下，结合文献资料分析导致其难以控制 的因素，并探讨有效地控制及治疗手段。
1 临床资料
病例1：患者，女性，30岁，主因意识不清14小时，抽搐1次于1999年1月4日收住院， 入院前1日晚，无诱因突然出现意识不清、躁动。在当地医院治 疗过程中，出现双眼右侧凝视，口角向右上抽动，四肢僵直并抽动，口吐白沫，约1分钟缓 解，伴有小便失禁。无头痛、恶心、呕吐或发烧。入院体检：体温：36.9℃，抬入。一般情 况差，昏睡状，双侧瞳孔等大，光敏。压眶有反应。四肢肌张力高，腱反射活跃。颈无抵抗 ，病理反射征均阴性。双侧眼底检查(—)。血常规：白细胞 2.9×109/L ，中性分叶 0 .6 5 ，淋巴细胞 0.35。腰穿：脑压0.69kPa，脑脊液常规：无色透明，无凝块，糖1～5管 阴性 ，蛋白(—)，细胞数0.02×109/L, 白细胞0.005×109/L 。脑脊液生化：蛋白0.51g /L, 糖4.42mmol/L, 氯化物126.9mmol/L。血清病毒五项检查均阴性(单纯疱疹Ⅰ型和Ⅱ型病毒 、弓形体、风疹病毒和巨细胞病毒)。脑电地形图：右侧额、中央、顶部慢波病灶。
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诊断：病毒性脑炎，癫痫持续状态。入院后用鲁米那肌注和安定静脉注射并维持治疗，仍 数十分钟大发作1次。次日因呼吸衰竭转入ICU。行气管插管辅助机械通气治疗， 持续静脉泵入安定，大发作时静脉推注安定或咪唑安定，辅以降颅压、细胞活化剂、抗菌抗 毒以及对症处理。3天后，癫痫发作有所缓解，病人昏迷程度减轻，抗癫痫药物减量，脱 离呼吸机。第六天，无诱因再次癫痫大发作，并逐渐加重，表现为面部和肢体局部持续性抽 搐和间隔3～5分钟的大发作，双侧瞳孔不等大，右略大于左侧，对光反应迟钝。持续静脉泵 入和间断静注上述抗癫痫药物无效，先后和/或联合使用过的镇静、肌松剂有：鲁米那、安 定、咪唑安定、苯妥英钠、丙戊酸钠、水合氯醛、潘龙、芬太尼、硫喷妥钠等，均不能有效 地控制发作，于入院10日后出现室性早搏及室性心律，自主呼吸停止，经抢救无效死亡。
病例2：患者，男性，37岁，间断性抽搐16小时收住院。病前1周患“感冒”，静滴药物(具 体不详)。9月7日凌晨家人发现患者抽搐，双上肢屈曲，双下肢直伸，双眼凝视，口吐白沫 ，小便失禁，叫之不应，持续约20-30分钟。送医院途中再次发作。当地医院经腰穿和颅脑C T检查，拟诊“颅内感染，病毒性脑炎”。肌注安定使发作间期有所延长，但十余小时内仍 有三次发作。随即转送我院。患者病后一直处于昏迷状态，四肢时有无意识活动，小便失禁 。入院查体：体温38.6℃，抬入，神志不清，查体欠合作。口唇略发绀，双肺呼吸音粗，左 肺可闻及鼾鸣音。神经系统检查：轻-中度昏迷，压眶有反应，双瞳孔等大等圆，直径2.0mm ，光反应迟钝，四肢肌张力高，腱反射增强，双下肢Chaddock氏征阳性，颈项稍硬。血常规 ：白细胞12×109/L，中性粒细胞0.71。血生化全套中：K+3.07mmol/L,谷草转氨酶138u /L ,肌酸肌酶1862u/L。腰穿：脑压1.76kPa。脑脊液常规:无色，透明，蛋白微量，糖1～5 管阳性； 红细胞数:0,白细胞数0.077×109/L, 淋巴细胞 0.41,单核细胞0.05,中性 粒 细胞0.54。脑脊液生化:糖5.55mmol/L,氯126.0mmol/L,蛋白0.1g/L。颅脑CT示:左侧侧脑室 略狭小，余(-)。血清病毒五项检测阴性。
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入院诊断:(1)病毒性脑炎？；(2)症状性癫痫持续状态；(3)肺部感染。患者入院后以持续 颜面 、口角、额、颈部痉挛性抽搐为主，间断全身强直阵挛发作，伴持续发热。给予甘露醇、激 素、鲁米那、苯妥英那，以及安定持续静滴，同时应用抗病毒,抗痨等，疗效差。第五 日因癫痫持续状态伴呼吸衰竭转入ICU。给予辅助机械通气，抗癫痫药物使用最 多时曾联合有四种(鲁米那、苯妥因钠、妥泰、安定)，在间断给药和持续控制中仍不能有 效制止发作。全身强直阵挛发作一触即发。加用潘龙等肌松剂效果亦不佳,逐步换用硫喷妥 钠持续泵入(0.25～0.75g/h),水合氯醛加冰盐水灌肠、降温及冬眠等治疗五天,患者抽搐 减轻，频度减少。9月16日撤离呼吸机，并逐步改为苯妥因钠持续泵入，大发作时咪唑安定 静脉注射,9月27日(入院20天)神志渐转清。但仍有频繁或刺激后的面肌及眼肌抽搐。改 用鲁米那肌注、卡马西平加安坦口服，抽搐明显减轻,于10月7日抽搐完全消失,但 仍有一些语言和行为的精神异常,转回原科室继续治疗，于1999年11月8日完全康复出院。
病例3：患者，女性，44岁，主因发热10余小时入我院风湿科。患者 1天前 因受凉、劳累后出现发热，体温最高达38.4℃，伴全身不适，无恶心、呕吐及咳嗽。10年前 确诊干燥综合症，多发性皮肌炎，曾多次住风湿科治疗。入院体检：体温：39.5℃ ，脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：13/9kPa。步入，神志清，神经系统检查未见 异 常。入院初步诊断：(1)发热待查： 上呼吸道感染；(2)干燥综合征；(3)皮肌炎。予抗 感染、 解热镇痛类药物治疗观察，高热不退。第三天有呕吐及轻微头痛，第四天午后患者精神差， 懒 言，傍晚开始间断四肢抽搐，角弓反张，大便失禁。给予鲁米那0.1 肌肉注射, 发作时安定 10mg静脉注射，以及脱水、对症治疗无效，并抽搐渐加重，神志渐转入深昏迷状态。双侧瞳 孔散大，直径5mm，光反应消失。 2月21日上午9时患者出现呼吸衰竭和循环衰竭，急行气管 插管，并转入ICU。实验室检查：血常规：白细胞3.6×109/L，淋巴细胞 0.14，单核细胞 0 .06，中性分叶0.81。生化各项正常。腰穿：脑压0.98kPa，脑脊液常规：无色，透明 ，无凝块， 蛋白()，糖1～5管阳性；白细胞0.04×109/L,淋巴细胞 0.41, 单核细胞0.55，中性 分 叶0.04。脑脊液生化：糖 5.06mmol/L，氯化物128.1 mmol/L，蛋白0.4g/L。颅脑CT和胸片 (-)。血培养(-)。血清病毒五项检测阴性。入ICU前血气分析：pH 6.94,PaO2137.5mm Hg,PaCO252.7mmHg,BE -20.5mmol/L。
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入ICU时：血压：5.9/3.2kPa，脉搏128次/分，SPO2 83%，自主呼吸微弱。机械通气辅 助呼吸和抗休克治疗后，缺氧和酸中毒状况很快得到改善。抗癫痫药物：安定5mg/h 持续静 脉泵入、鲁米那0.2肌肉注射，发作时用安定或咪唑安定5～20mg静脉推注，甚至连续多次注 射。全身强直阵挛样大发作仍不止。先后换用苯妥英钠及硫喷妥钠持续泵入和/或静脉注射 、间断加用肌松剂均无效，而且几乎每种药物均达到了足量或极量仍难以控制。轻触皮肤或 肢体则全身大发作。2月22日凌晨4时，血压10.3/4.5 kpa，瞳孔散大固定。于2月22日18时 经抢救无效，心跳、呼吸停止死亡。
2 讨论
2.1病例与诊断特点
2.1.1 病例特点：⑴均为中青年患者；⑵起病急，病程短，进展快，病情凶险；⑶ 多数发病 前有上呼吸道感染史；⑷虽然癫痫的发作方式早期不同，但均表现为严重癫痫持续状态，既 以强直阵挛性持续发作表现为主，而且均伴有不同程度呼吸和/或循环功能不全；⑸脑脊液 常规及生化检查都有细胞学异常；⑹常规抗癫痫持续状态药物治疗反应差；⑺死亡率高。
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2.1.2 诊断特点：⑴根据起病、病程进展、临床表现及脑脊液细胞学特点，符合“病 毒性脑 炎”诊断。⑵连续多次抽搐或强直性阵挛性发作的持续时间，及伴有缓解期的意识障碍，癫 痫持续状态诊断成立。但是与普通癫痫持续状态不同点：①癫痫持续状态发作症状重、发作 频繁、顽固难缓解；2～4种常规抗癫痫持续状态药物联合、大剂量使用控制效果差。这种 顽固性癫痫持续状态的特点为：常继发于其它颅内疾病后，频繁、反复或持续时间较长的脑 细胞异常放电所致癫痫发作，造成固定持续的发作状态，持续时间至少30分钟以上，使用一 般抗癫痫药物难以控制发作。为少见的危重症，死亡率相当高。
病毒性脑炎的癫痫发生率各地报道不同，大约在19%～70%。国内曾报道过[1]286 例病毒性脑 炎，113例癫痫发作，占42.2%。而且以癫痫大发作最多见，部分呈持续状，其次脑炎为局限 性发作和肌阵挛，有大脑损害，表现为精神异常，意识障碍、头痛、呕吐、抽搐、脑瘫、尿 便失禁，亦有脑干、小脑基底节、下丘脑损伤及其相应症状。实验室难以找到细菌、霉菌、 螺旋体、寄生虫或病毒感染的依据。
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2.2 癫痫持续状态不能及时控制的原因分析
2.2.1 对早期发作，特别是对不同形式的不全性发作认识不足，或未引起家属、医 务人员的警觉，自然或不自然地错估了病情进展，丧失了早期控制的机会。
2.2.2 抗癫痫药物治疗的时间、剂量及剂型不适当。包括：①用药时间间隔较长，未 达到有效 治疗浓度；②或采用与控制大发作不附的肌肉注射制剂，使发作不能得到及时而有效的缓解 ；③静脉注射安定的速度过于缓慢；④药量不足；⑤癫痫状态暂时被控制，但脑内仍有异 常电波而忽视了继续抗癫痫药物的维持治疗，引起再度发作。
2.2.3 减药速度过快。癫痫状态虽然被控制，过早减量。特别是原发病(如炎症)尚处于 进展 期，而临床表现不明显时过早、过快地减少了抗癫痫药物的使用，血中药物浓度不能达到有 效控制治疗水平；或过早采用了口服抗癫痫药物，造成控制失效，引起反复发作。而一旦癫 痫持续状态复发，往往临床症状更重，更难控制。
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2.2.4 调换抗癫痫药物速度过快。原则上逐渐过渡，新旧同时使用，待新药发挥作用，旧 药才能逐渐减量。
2.2.5 有加重或诱发癫痫发作的其它因素存在。如：休克，脑组织缺血、缺氧，或缺乏有 效 的氧输送可加重脑水肿；水、电解质代谢紊乱，如钙低、糖低、脱水、水中毒等均可成为持 续状态难以控制的重要因素。
2.3 总结抢救治疗的经验教训，以提高救治水平。强直性阵挛癫痫状态是内科的急诊。短时间内大发作、接连发生，病人始终处于昏迷 状态 会造成重度、持久性脑损害。而且持续时间越长，则越难控制，病死率和致残率也越高，造 成了极大的不良后果。炎症和缺氧状态下神经细胞内Ca2+浓度升高、过氧化物歧化酶 (SOD )的消耗使自由基产生过多、抽搐期间大量能量消耗引起的细胞膜离子泵功能障碍、脑内乳 酸性酸中毒等等，均导致脑水肿和脑受损区域细胞死亡。在癫痫发作的早期，脑细胞内分子 水平的发生是选择性导致细胞死亡。同时实验研究证明[2]持续惊厥60分钟以 上，海马、杏 仁核、小脑、丘脑、大脑皮质中间层会发生永久性细胞损害。这样随着反复发作而间歇期越 来越缩短，昏迷加深，这种损害状况愈加严重，如不及时采取紧急措施终止发作，病人必将 因脑功能衰竭导致生命功能衰竭而死亡。因此，强调早期诊断，早期控制发作的重要性。而 如何控制发作与避免并发症的出现是大发作期间的治疗成功的关键，故应注意以下几点：
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2.3.1 提高早期诊断的意识，如发热、头痛、喷射性呕吐或无原因癫痫大发作，特别是不 全 性大发作，应及时行腰穿、脑CT、脑电图等相应检查，提高早期诊断率，并尽早得到有效治 疗。
2.3.2 尽早控制大发作。有报道[3]：预后与开始治疗持续状态的时间关系 密切相关，半小时 以内开始治疗，控制率为100%；1～24h控制率分别为66.6%和62.6%；>24h仅为33.3%。故 尽快、尽早并有效地控制发作，才能提高救治率。
2.3.3 对短时间内连续发作的患者，警惕转入顽固性持续发作的可能性，务必给予抗癫痫 药物 的持续治疗。特别对继发性癫痫持续状态患者，要考虑到原发病情的进展状况，除维持 有效地抗癫痫药物治疗浓度外，减药的时间与剂量应慎重考虑。有条件的医院应对此类病人 进行脑功能和血药物浓度监测，来指导临床抗癫痫药物的应用。
2.3.4 对顽固性癫痫持续状态患者，抗癫痫持续状态药物的使用必须在有生命保障措施的 前提 下使用。这类患者所涉及的抗癫痫持续状态药物使用特点有：①联合用药，最高达4种抗癫 痫药物联合使用；②剂量大；③静脉麻醉药物的使用；④肌肉松弛剂的使用。这些用药特点 中的每一项临床副作用均足以使患者的呼吸和/或循环产生较强的抑制，进而引起呼吸及循 环功能障碍，甚至衰竭，其结果导致缺氧和/或二氧化碳潴留，加重脑水肿，致使癫痫持续 状态走进难以控制的恶性循环状态，即成为癫痫持续发作难以控制的主要原因之一。
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2.3.5 加强癫痫持续状态患者生命体征的监测，妥善处理并发症。严密监测病人的血压、 脉 搏和呼吸状态，切实保证呼吸道通畅和有效的氧输送。一旦发现排痰困难，或普通鼻导管吸 氧仍不能维持有效的氧浓度时，应尽早行气管插管或气管切开。对合并呼吸功能不全的病人 应尽早给予辅助人工机械通气，以确保脑及重要器官的有效氧供应，使组织处于良性循环代 谢状态，有利于病情的控制与恢复。
3 参考文献
[1] 解学孔.癫痫病学[M].北京:人民卫生出版社, 1995.296
[2] 胡常林，等.癫痫状态的危险性[J].国外医学神经病精神外科学分册，1983，1:43 ～45
[3] 沈晓初，等.癫痫持续状态的预后与开始治疗时间的关系[J0].临床精神病学杂志 ，1997，10(4)：250
收稿：2000-03-23
修回：2000-05-11, 百拇医药