医源性胆道损伤7例分析
作者：邓轶 陈航 林欣潮 崔朝阳
单位：北京中医药大学东直门医院 100700
关键词：胆道损伤；胆囊切除
中国现代医学杂志000858 分类号 R657.4
1979～1999年我院行胆囊手术1?156例，发生医源性肝外胆管损伤6例，占同期胆囊手术的0.52%。1例胆道损伤发生在为十二指肠球部溃疡行胃次全切除术中。
1 临床资料
男2例，女5例，年龄36～68岁，平均50岁，全部病例无死亡。过度牵拉胆囊切除三管汇合处形成“三通”2例；3号Bake探条穿透胆总管由胰腺表面穿出形成假道，损伤肝外胆管和胰腺1例，反复取石损伤右肝管1例；反复穿刺胆总管致胆道周围脓肿后幽门梗阻1例；横断汇入胆囊管的Luschka胆管1例；胃大部切除肝外胆管和肝动脉一并结扎切断1例。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 切口过小、暴露欠佳致胆道损伤。本组7例中4例存在手术切口偏小的弊病，足够大的切口良好的暴露是手术顺利实施的重要保证。本组早期4例均发生在连续硬膜外阻滞麻醉过程中，麻醉平面不满意，肌肉不够松弛，影响外科手术医师的操作，我们现在对胆道手术全部采用使肌肉充分松弛的全麻，排除麻醉的干扰因素。对“简单”的病例不重视，本组在胆囊管切断后，常规检查有“三通征”，术中即时发现1例，行肝外胆管对端吻合治愈。避免损伤胆道关键是提高责任心，防患于未然，认真对待每1例手术，在胆道手术过程中，应时刻保持避免胆道损伤的警惕性，切断胆囊管时轻轻牵引胆囊。
违反操作规律致胆道损伤。因胃大部分切除致伤的肝外胆管和肝动脉患者有两次消化性溃疡病穿孔史，右上腹粘连严重，解剖关系不清，的确容易导致肝外胆管等损伤，发生严重并发症。但是如果遵循为十二指肠溃疡行胃大部切除术先断胃的基本原则，或先解剖出胆总管，对十二指肠游离适度，行溃疡旷置手术，可以避免肝外胆管和肝动脉损伤、胆囊坏死、十二指肠残端漏，遗留胆肠瘘反复感染的后遗症。
, 百拇医药
2.2 对胆道的解剖变异认识不足，如果慎重对待，象分离胆囊动脉那样仔细解剖分离，本例Luschka胆管损伤能够避免。吸取本例的教训，我们在胆囊切除术中无论三角关系的解剖如何“清楚”，都不急于结扎切断胆囊管，而是采用顺逆相结合的方法，仔细分离胆囊三角区，时刻警惕有异常副管，最后切断胆囊管，避免了一些副胆管损伤。
2.3 手术操作粗暴。一般全麻后Oddi括约肌开口可顺利通过6～10号Bake探条，但我们基本不再用Bake探条探查胆总管，统一改用涂以石蜡油的18号橡胶导尿管试探能否通过Oddi括约肌。此外， 我们认为由细到粗循环渐进地以3、4号探条开始逐渐扩张Oddi括约肌的方法势必会导致括约肌损伤，远期形成疤痕狭窄，引起缩窄性乳头炎。必须使用Bake探条时，我们则由6号开始，轻柔操作，避免暴力，必要时作Kocher切口，左手在十二指肠后辅助探条通过Oddi括约肌，不能通过即考虑有狭窄存在，而采取相应的措施。
本组因反复取石，结石与胆管壁摩擦导致右肝管破损。此例实际右肝管显露较好，将胆总管切口向上延长至右肝管直接取石毫无困难。术者想减少胆管的切开范围，却适得其反导致了粗暴损伤。从该病例证实，只要胆总管下端没有梗阻，“T”型引流管测压在25cmH2O以下没有渗漏就不会发生胆漏，没有必要在术中以较高压力向“T”内推注盐水寻找渗漏[1]。此后我们行胆总管探查测压均以此为基准，改变了我科长期使用注射器加压注水测试是否渗漏的习惯，避免了注水压力过高可能使细菌入血的副作用。
, 百拇医药
2.4 其它教训：1例胆总管损伤后的第9天，虽然2次手术未找到远端胆管，为患者引流近端胆管，起到了挽救病人生命的作用。如果术中能作一Kocher切口，将十二指肠胰头部向内下游离，即可显露十二指肠后和胰段胆管[3]，此处不会有粘连，容易找到远端胆囊行肝外胆管吻合，或许可以避免患者第3次胆肠Roux-Y吻合术。
本组1例患者有2次溃疡穿孔史，右上腹粘连严重，解剖关系不清，极易误伤肝外胆管和肝动脉，造成严重并发症。1960年以前认为结扎肝动脉或其主要分支是一严重的致死性错误[5]，实际肝脏有动脉及门静脉两套血管供应，侧支循环极其丰富，肝动脉结扎治疗胆道大出血已被较广泛地应用于临床。而且有人证明肝动脉栓塞后，24h后即可恢复血供[4]。但本病例未吻合肝动脉实属遗憾，虽未因肝动脉结扎导致肝损害，然而胆囊坏死及十二指肠侧漏与肝动脉结扎不无关系，如果能够吻合肝动脉和切除胆囊，结局或许会稍好一些。总之，绝大部分医源性胆道损伤都是可以预防避免的，关键是重视。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，裘华德.胆总管“T”管引流.腹部外科，1988；1(1)：42
2，冉瑞图，沈 魁，黄志强，等.胆道手术学.沈阳：辽宁科技出版社，1987：85～86
3，鲁泽清.胆囊切除和肝动脉损伤.国外医学参考外科学分册，1991；18(4)：244
4，何振平，王敖川.肝动脉结扎治疗胆道大出血临床体会.实用外科杂志，1989；9(5)：239
收稿：2000-02-08, 百拇医药
单位：北京中医药大学东直门医院 100700
关键词：胆道损伤；胆囊切除
中国现代医学杂志000858 分类号 R657.4
1979～1999年我院行胆囊手术1?156例，发生医源性肝外胆管损伤6例，占同期胆囊手术的0.52%。1例胆道损伤发生在为十二指肠球部溃疡行胃次全切除术中。
1 临床资料
男2例，女5例，年龄36～68岁，平均50岁，全部病例无死亡。过度牵拉胆囊切除三管汇合处形成“三通”2例；3号Bake探条穿透胆总管由胰腺表面穿出形成假道，损伤肝外胆管和胰腺1例，反复取石损伤右肝管1例；反复穿刺胆总管致胆道周围脓肿后幽门梗阻1例；横断汇入胆囊管的Luschka胆管1例；胃大部切除肝外胆管和肝动脉一并结扎切断1例。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 切口过小、暴露欠佳致胆道损伤。本组7例中4例存在手术切口偏小的弊病，足够大的切口良好的暴露是手术顺利实施的重要保证。本组早期4例均发生在连续硬膜外阻滞麻醉过程中，麻醉平面不满意，肌肉不够松弛，影响外科手术医师的操作，我们现在对胆道手术全部采用使肌肉充分松弛的全麻，排除麻醉的干扰因素。对“简单”的病例不重视，本组在胆囊管切断后，常规检查有“三通征”，术中即时发现1例，行肝外胆管对端吻合治愈。避免损伤胆道关键是提高责任心，防患于未然，认真对待每1例手术，在胆道手术过程中，应时刻保持避免胆道损伤的警惕性，切断胆囊管时轻轻牵引胆囊。
违反操作规律致胆道损伤。因胃大部分切除致伤的肝外胆管和肝动脉患者有两次消化性溃疡病穿孔史，右上腹粘连严重，解剖关系不清，的确容易导致肝外胆管等损伤，发生严重并发症。但是如果遵循为十二指肠溃疡行胃大部切除术先断胃的基本原则，或先解剖出胆总管，对十二指肠游离适度，行溃疡旷置手术，可以避免肝外胆管和肝动脉损伤、胆囊坏死、十二指肠残端漏，遗留胆肠瘘反复感染的后遗症。
, 百拇医药
2.2 对胆道的解剖变异认识不足，如果慎重对待，象分离胆囊动脉那样仔细解剖分离，本例Luschka胆管损伤能够避免。吸取本例的教训，我们在胆囊切除术中无论三角关系的解剖如何“清楚”，都不急于结扎切断胆囊管，而是采用顺逆相结合的方法，仔细分离胆囊三角区，时刻警惕有异常副管，最后切断胆囊管，避免了一些副胆管损伤。
2.3 手术操作粗暴。一般全麻后Oddi括约肌开口可顺利通过6～10号Bake探条，但我们基本不再用Bake探条探查胆总管，统一改用涂以石蜡油的18号橡胶导尿管试探能否通过Oddi括约肌。此外， 我们认为由细到粗循环渐进地以3、4号探条开始逐渐扩张Oddi括约肌的方法势必会导致括约肌损伤，远期形成疤痕狭窄，引起缩窄性乳头炎。必须使用Bake探条时，我们则由6号开始，轻柔操作，避免暴力，必要时作Kocher切口，左手在十二指肠后辅助探条通过Oddi括约肌，不能通过即考虑有狭窄存在，而采取相应的措施。
本组因反复取石，结石与胆管壁摩擦导致右肝管破损。此例实际右肝管显露较好，将胆总管切口向上延长至右肝管直接取石毫无困难。术者想减少胆管的切开范围，却适得其反导致了粗暴损伤。从该病例证实，只要胆总管下端没有梗阻，“T”型引流管测压在25cmH2O以下没有渗漏就不会发生胆漏，没有必要在术中以较高压力向“T”内推注盐水寻找渗漏[1]。此后我们行胆总管探查测压均以此为基准，改变了我科长期使用注射器加压注水测试是否渗漏的习惯，避免了注水压力过高可能使细菌入血的副作用。
, 百拇医药
2.4 其它教训：1例胆总管损伤后的第9天，虽然2次手术未找到远端胆管，为患者引流近端胆管，起到了挽救病人生命的作用。如果术中能作一Kocher切口，将十二指肠胰头部向内下游离，即可显露十二指肠后和胰段胆管[3]，此处不会有粘连，容易找到远端胆囊行肝外胆管吻合，或许可以避免患者第3次胆肠Roux-Y吻合术。
本组1例患者有2次溃疡穿孔史，右上腹粘连严重，解剖关系不清，极易误伤肝外胆管和肝动脉，造成严重并发症。1960年以前认为结扎肝动脉或其主要分支是一严重的致死性错误[5]，实际肝脏有动脉及门静脉两套血管供应，侧支循环极其丰富，肝动脉结扎治疗胆道大出血已被较广泛地应用于临床。而且有人证明肝动脉栓塞后，24h后即可恢复血供[4]。但本病例未吻合肝动脉实属遗憾，虽未因肝动脉结扎导致肝损害，然而胆囊坏死及十二指肠侧漏与肝动脉结扎不无关系，如果能够吻合肝动脉和切除胆囊，结局或许会稍好一些。总之，绝大部分医源性胆道损伤都是可以预防避免的，关键是重视。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，裘华德.胆总管“T”管引流.腹部外科，1988；1(1)：42
2，冉瑞图，沈 魁，黄志强，等.胆道手术学.沈阳：辽宁科技出版社，1987：85～86
3，鲁泽清.胆囊切除和肝动脉损伤.国外医学参考外科学分册，1991；18(4)：244
4，何振平，王敖川.肝动脉结扎治疗胆道大出血临床体会.实用外科杂志，1989；9(5)：239
收稿：2000-02-08, 百拇医药