家庭医学是全科医学的发展——台湾地区的家庭医学
作者：杨菊贤 杜勤
单位：杨菊贤(上海第二医科大学附属第九人民医院，上海 200011)；杜勤(上海第二医科大学附属第九人民医院，上海 200011)
关键词：
医学与哲学000221中图分类号：R197 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)02-0051-02
全科医学的发展在欧洲已有数百年的历史，在美国也有一个世纪之久。在我国，继1989年与1993年两度在北京举行的国际全科医学研讨会之后，1999年3月6～11日在台北市召开了海峡两岸家庭医学/全科医学学术研讨会，台湾地区出席会议代表1 200人，大陆地区出席会议代表62人。这次会议有力地推动了我国全科医学的发展，促进了我国医疗改革的深化进行。
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1 从全科医学到家庭医学[1]
全科医学(General Practice)在欧洲已有数百年的历史，历来居欧洲医疗体系的主导地位，目前英国有90%以上的人口实行全民健康保险制度，推行全科医学和全科医师制度，在本世纪初，美国的全科医师制度还位居医疗体系的主体部分，1910年以后提倡医学的专科化，全科医师制度逐渐萎缩，大力发展专科化的结果，使医学的分科越来越细，病人常需一次到几个专科诊治，并有互相推诿或扯皮的现象。与此同时，医疗费用迅猛上涨，因此，全科医学重新得到重视。1971年美国的全科医学学会更名为家庭医师学会，会员人数由1950年的10 000人增至1987年的72 000人，约占全美医师的12%，其数量仅次于内科医师(16%)，预计美国还需要增加3万名左右的家庭医师，才能基本符合形势的需要。我国于1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同期，首都医学院的全科医师培训中心正式成立；目前，我国已有不少城市建立了全科医师培训中心，部分医学院校已开设了全科医学的选修课，中国全科医学杂志也已创刊一年余；我国大陆地区的全科医学正处于发展阶段，目前面临服务需求的严峻挑战，现阶段的重点是配合医疗改革，进行全科医师的转型培训，促进高等医学院校的职业教育，推动社区全科医师团队的形成。台湾地区1970年已在花莲门诺医院和马偕医院开办住院医师的全科医师培训工作，1971年台大医学院的魏火曜教授倡导在全科医学中引入家庭医师制度，1975年台北阳明医学院首先招收家庭医学科的7年制学生，台大医学院于1977年正式开始两年制的全科住院医师训练计划，1985年首先成立独立编制的家庭医学科，以后逐渐遍及台湾各地，因此可以说台大医学院附属医院是台湾地区家庭医学的发祥地。
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2 家庭医师制度提倡防治结合，促进医疗改革[1，2]
台大附属医院提出的“家庭医师”定义是“了解您全家人的健康状况，给与您及全家持续性的医疗照顾，帮助您利用医疗资源，改善身体心理社会等方面的生活品质。”家庭医师制度是台湾地区开展医疗保险业务的基础，实行家庭医师制度与大陆地区目前实行的公费和劳保医疗制度不同，它是以家庭为单位，而不是以个人为医疗保险对象，家庭医师制度的主要原则是：(1)持久性(Continuing)：能给予该家庭长期而非临时性的医疗照顾。(2)全面性(Comprehensive)：能提供内外妇儿各主要临床科室的全面服务，还包括预防、康复、体检服务。(3)协调性(Coordinated)：不仅提供医护照顾，还应利用家庭和社区的各项资源，提供该家庭心理和经济方面的咨询帮助，充分利用各方面的资源。(4)可行性(Accessible)：在需要时随时可得到家庭医师的咨询和帮助。(5)责任性(Accountable)：由医保局安排的家庭医师应接受继续教育，提高服务的知识和技能，并与患者家庭建立良好的医患关系，负起整体性照顾的作用。
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台大附属医院实施家庭医师制度尚有8大功能：(原文)(1)提供高品质的医疗保健服务。(2)提供各种健康检查及详细的健康报告。(3)提供疾病的预防以及诊疗服务。(4)能随时掌握您的病情和适切的服务。(5)提供医学新知识及健康的最新尝试。(6)提供国际旅游的健康咨询。(7)提供家庭危机处理和家庭疾病照顾。(8)能与您建立长久的友谊关系。
3 发展全科/家庭医学的现实意义
3.1家庭医师制度改善医患关系，减少浪费，提高质量[1～3]。我国大陆地区目前实行的医保是以个人为单位的公费或劳保制度，台湾地区实行的“全民健康保险”是以家庭为单位，由医保局指派合格的医师担任某地段居民的家庭医师。目前台湾地区参加医疗保险的投保率已达96.25%，每人每年平均支出的费用约合人民币2 950元，一般的健康咨询、体检或诊病等工作，家庭医师可以满足需要，如需专科医师会诊或住院手术，也由家庭医师负责联系安排。家庭医师的优点是了解全家人的身体和心理状况以及经济动态，可以进行全方位的咨询，节约时间，减少药品的重复浪费和经费支出。对于医院来说，参加医保的家庭成员都是该医院稳定的病员来源，各级医院都设有家庭医学科，负责某地段居民的医保，由家庭医学科通过医保局指派合格的医师担任部分家庭居民的家庭医师。家庭医学科都有固定的门诊时间，接待本地段居民的日常医疗工作；也有固定的病房，住院的病人均为专科分类困难(如发热、昏迷、腹痛或心身疾病)或有多种不同疾病的患者。实行家庭医师制度，可以明显改善医患关系，减少浪费，方便群体，提高医疗质量。
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3.2 家庭医师制度贯彻预防医学导向的诊疗模式[2～4]。实行家庭医师制度贯彻防治结合的原则，在城市和农村医院中普遍建立家庭医学科，除负责医疗保险外，尚须定期到社区或农村山区的居民家中访视，台大医院每周由老师带领5～7年级学生到社区巡回家庭访视，而高级医师每天中午在办公室通过电视进行对话指导，分析病例和讲课。山区和农村医院则每天下午由医师上山下山巡视包干的居民家庭，巡视的内容包括健康促进、健康维护和预防保健服务三个方面。健康促进是进行健康教育，主要内容为戒烟、心理卫生、合理营养、适当运动以及防止滥用药物等；健康维护是指防止事故伤害、职业病防护、视力保护和口腔卫生等；预防保健服务包括妇幼卫生、健康咨询、中老年疾病防治(含癌症防治)、基层保健医疗以及预防注射、传染病预防等。预防医学导向的诊疗模式中包含健康行为的建立，如戒烟、少酒、平衡营养、有氧运动、巧用药物、心理调控以及危机处理等行为医学的基本方法。
3.3 方便群众，提高居民的生活质量。全科医学/家庭医师制度的实行基础是大力发展医疗保险，方便群众，如晚期肿瘤的临终关怀，城市医院(如台大医院)或山区小医院(如南投县埔里镇医院)都设有缓和医疗病房(Palliative Care Unit)，从生活和心理上方便和照顾病人及其家属，管理家庭化。以埔里镇医院(山区小医院)为例，该医院的服务对象是埔里镇居民8.5万人，加上附近山上的原位民(少数民族)共14万人，该医院还开展3种服务：
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(1)24小时护理人家：对象为中风、老年性痴呆、瘫痪等病人，以补液、护理、生活照顾和维持生命为主，护士三班制，质量可靠，无人发生褥疮或其他意外。
(2)日间托老所：照顾双职工家庭的老人中自立生活困难，或感到寂寞的人，早来晚归，专车接送。
(3)上门医护服务，包含上门体检、咨询、测血压以及家庭补液等服务。以上门测血压为例，对于减少高血压的发生率和高血压患者的防治有实用价值。近年来，国内外都提出了“白大衣性高血压(White-Coat Hypertension W.C.H)的诊断，1995年，Verdecchia[5，6]等监测了未经治疗的1 333名原发性高血压患者的24小时动态血压，结果发现有252名为W.C.H.，发生率18.9%，W.C.H.的特点是到医院看到陌生的穿白大衣的医生时，SBP上升20mmHg,DBP上升10mmhg左右，而回家测压时血压下降，其机制可能与病人产生应激和警觉反应有关。W.C.H.患者一般都被统计在高血压的发生率中，并接受药物治疗。对于W.C.H.患者是否需要治疗目前有不同意见，多数学者认为降压药物对W.C.H.患者效果不显著，而缓解紧张焦虑的心理行为治疗方法(如以松弛为目的的音乐治疗、体育舞蹈、降压仪治疗或生物反馈治疗)多数有显著效果[5～7]。可以认为，实行家庭医师制度，密切医患关系，则W.C.H.患者的防治是容易解决的。
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作者简介：杨菊贤(1934～)，男，上海市人，现任上海第二医科大学附属第九人民医院内科教研室主任，心内科(专职)和医学心理学(兼职)教授、主任医师。
参考文献：
[1]李龙腾.家庭医学[M].台北：台北文化出版社，1996，11～67.
[2]李孟智.家庭医学和家庭医业管理[M].第3版.(出版地不详)哈佛企业出版社，1993，6～56.
[3]杨菊贤，蔡文玮，朱雅琴.健康行为的建立[J].中国行为医学科学杂志，1998，7(4)：312～314.
[4]杨菊贤.心理应激与心身疾病[J].美国中华健康卫生杂志，1998，1(17)：181～182.
[5]Verdecchia P,Schillaci G,Borgioni C,et al.White-coat hypertension and white-coat effect[J].Am J.Hypertens,1995,8:790～795.
[6]Mancia G,Parati G,Pomidossi G,et al.Altering reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse[J].Hypertension,1997,27:209～213.
[7]杨菊贤.生物反馈技术在心血管心身疾病的应用[J].辽宁医学杂志，1999，13：61～62.
收稿日期：1999-08-16, 百拇医药
单位：杨菊贤(上海第二医科大学附属第九人民医院，上海 200011)；杜勤(上海第二医科大学附属第九人民医院，上海 200011)
关键词：
医学与哲学000221中图分类号：R197 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)02-0051-02
全科医学的发展在欧洲已有数百年的历史，在美国也有一个世纪之久。在我国，继1989年与1993年两度在北京举行的国际全科医学研讨会之后，1999年3月6～11日在台北市召开了海峡两岸家庭医学/全科医学学术研讨会，台湾地区出席会议代表1 200人，大陆地区出席会议代表62人。这次会议有力地推动了我国全科医学的发展，促进了我国医疗改革的深化进行。
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1 从全科医学到家庭医学[1]
全科医学(General Practice)在欧洲已有数百年的历史，历来居欧洲医疗体系的主导地位，目前英国有90%以上的人口实行全民健康保险制度，推行全科医学和全科医师制度，在本世纪初，美国的全科医师制度还位居医疗体系的主体部分，1910年以后提倡医学的专科化，全科医师制度逐渐萎缩，大力发展专科化的结果，使医学的分科越来越细，病人常需一次到几个专科诊治，并有互相推诿或扯皮的现象。与此同时，医疗费用迅猛上涨，因此，全科医学重新得到重视。1971年美国的全科医学学会更名为家庭医师学会，会员人数由1950年的10 000人增至1987年的72 000人，约占全美医师的12%，其数量仅次于内科医师(16%)，预计美国还需要增加3万名左右的家庭医师，才能基本符合形势的需要。我国于1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同期，首都医学院的全科医师培训中心正式成立；目前，我国已有不少城市建立了全科医师培训中心，部分医学院校已开设了全科医学的选修课，中国全科医学杂志也已创刊一年余；我国大陆地区的全科医学正处于发展阶段，目前面临服务需求的严峻挑战，现阶段的重点是配合医疗改革，进行全科医师的转型培训，促进高等医学院校的职业教育，推动社区全科医师团队的形成。台湾地区1970年已在花莲门诺医院和马偕医院开办住院医师的全科医师培训工作，1971年台大医学院的魏火曜教授倡导在全科医学中引入家庭医师制度，1975年台北阳明医学院首先招收家庭医学科的7年制学生，台大医学院于1977年正式开始两年制的全科住院医师训练计划，1985年首先成立独立编制的家庭医学科，以后逐渐遍及台湾各地，因此可以说台大医学院附属医院是台湾地区家庭医学的发祥地。
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2 家庭医师制度提倡防治结合，促进医疗改革[1，2]
台大附属医院提出的“家庭医师”定义是“了解您全家人的健康状况，给与您及全家持续性的医疗照顾，帮助您利用医疗资源，改善身体心理社会等方面的生活品质。”家庭医师制度是台湾地区开展医疗保险业务的基础，实行家庭医师制度与大陆地区目前实行的公费和劳保医疗制度不同，它是以家庭为单位，而不是以个人为医疗保险对象，家庭医师制度的主要原则是：(1)持久性(Continuing)：能给予该家庭长期而非临时性的医疗照顾。(2)全面性(Comprehensive)：能提供内外妇儿各主要临床科室的全面服务，还包括预防、康复、体检服务。(3)协调性(Coordinated)：不仅提供医护照顾，还应利用家庭和社区的各项资源，提供该家庭心理和经济方面的咨询帮助，充分利用各方面的资源。(4)可行性(Accessible)：在需要时随时可得到家庭医师的咨询和帮助。(5)责任性(Accountable)：由医保局安排的家庭医师应接受继续教育，提高服务的知识和技能，并与患者家庭建立良好的医患关系，负起整体性照顾的作用。
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台大附属医院实施家庭医师制度尚有8大功能：(原文)(1)提供高品质的医疗保健服务。(2)提供各种健康检查及详细的健康报告。(3)提供疾病的预防以及诊疗服务。(4)能随时掌握您的病情和适切的服务。(5)提供医学新知识及健康的最新尝试。(6)提供国际旅游的健康咨询。(7)提供家庭危机处理和家庭疾病照顾。(8)能与您建立长久的友谊关系。
3 发展全科/家庭医学的现实意义
3.1家庭医师制度改善医患关系，减少浪费，提高质量[1～3]。我国大陆地区目前实行的医保是以个人为单位的公费或劳保制度，台湾地区实行的“全民健康保险”是以家庭为单位，由医保局指派合格的医师担任某地段居民的家庭医师。目前台湾地区参加医疗保险的投保率已达96.25%，每人每年平均支出的费用约合人民币2 950元，一般的健康咨询、体检或诊病等工作，家庭医师可以满足需要，如需专科医师会诊或住院手术，也由家庭医师负责联系安排。家庭医师的优点是了解全家人的身体和心理状况以及经济动态，可以进行全方位的咨询，节约时间，减少药品的重复浪费和经费支出。对于医院来说，参加医保的家庭成员都是该医院稳定的病员来源，各级医院都设有家庭医学科，负责某地段居民的医保，由家庭医学科通过医保局指派合格的医师担任部分家庭居民的家庭医师。家庭医学科都有固定的门诊时间，接待本地段居民的日常医疗工作；也有固定的病房，住院的病人均为专科分类困难(如发热、昏迷、腹痛或心身疾病)或有多种不同疾病的患者。实行家庭医师制度，可以明显改善医患关系，减少浪费，方便群体，提高医疗质量。
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3.2 家庭医师制度贯彻预防医学导向的诊疗模式[2～4]。实行家庭医师制度贯彻防治结合的原则，在城市和农村医院中普遍建立家庭医学科，除负责医疗保险外，尚须定期到社区或农村山区的居民家中访视，台大医院每周由老师带领5～7年级学生到社区巡回家庭访视，而高级医师每天中午在办公室通过电视进行对话指导，分析病例和讲课。山区和农村医院则每天下午由医师上山下山巡视包干的居民家庭，巡视的内容包括健康促进、健康维护和预防保健服务三个方面。健康促进是进行健康教育，主要内容为戒烟、心理卫生、合理营养、适当运动以及防止滥用药物等；健康维护是指防止事故伤害、职业病防护、视力保护和口腔卫生等；预防保健服务包括妇幼卫生、健康咨询、中老年疾病防治(含癌症防治)、基层保健医疗以及预防注射、传染病预防等。预防医学导向的诊疗模式中包含健康行为的建立，如戒烟、少酒、平衡营养、有氧运动、巧用药物、心理调控以及危机处理等行为医学的基本方法。
3.3 方便群众，提高居民的生活质量。全科医学/家庭医师制度的实行基础是大力发展医疗保险，方便群众，如晚期肿瘤的临终关怀，城市医院(如台大医院)或山区小医院(如南投县埔里镇医院)都设有缓和医疗病房(Palliative Care Unit)，从生活和心理上方便和照顾病人及其家属，管理家庭化。以埔里镇医院(山区小医院)为例，该医院的服务对象是埔里镇居民8.5万人，加上附近山上的原位民(少数民族)共14万人，该医院还开展3种服务：
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(1)24小时护理人家：对象为中风、老年性痴呆、瘫痪等病人，以补液、护理、生活照顾和维持生命为主，护士三班制，质量可靠，无人发生褥疮或其他意外。
(2)日间托老所：照顾双职工家庭的老人中自立生活困难，或感到寂寞的人，早来晚归，专车接送。
(3)上门医护服务，包含上门体检、咨询、测血压以及家庭补液等服务。以上门测血压为例，对于减少高血压的发生率和高血压患者的防治有实用价值。近年来，国内外都提出了“白大衣性高血压(White-Coat Hypertension W.C.H)的诊断，1995年，Verdecchia[5，6]等监测了未经治疗的1 333名原发性高血压患者的24小时动态血压，结果发现有252名为W.C.H.，发生率18.9%，W.C.H.的特点是到医院看到陌生的穿白大衣的医生时，SBP上升20mmHg,DBP上升10mmhg左右，而回家测压时血压下降，其机制可能与病人产生应激和警觉反应有关。W.C.H.患者一般都被统计在高血压的发生率中，并接受药物治疗。对于W.C.H.患者是否需要治疗目前有不同意见，多数学者认为降压药物对W.C.H.患者效果不显著，而缓解紧张焦虑的心理行为治疗方法(如以松弛为目的的音乐治疗、体育舞蹈、降压仪治疗或生物反馈治疗)多数有显著效果[5～7]。可以认为，实行家庭医师制度，密切医患关系，则W.C.H.患者的防治是容易解决的。
, 百拇医药
作者简介：杨菊贤(1934～)，男，上海市人，现任上海第二医科大学附属第九人民医院内科教研室主任，心内科(专职)和医学心理学(兼职)教授、主任医师。
参考文献：
[1]李龙腾.家庭医学[M].台北：台北文化出版社，1996，11～67.
[2]李孟智.家庭医学和家庭医业管理[M].第3版.(出版地不详)哈佛企业出版社，1993，6～56.
[3]杨菊贤，蔡文玮，朱雅琴.健康行为的建立[J].中国行为医学科学杂志，1998，7(4)：312～314.
[4]杨菊贤.心理应激与心身疾病[J].美国中华健康卫生杂志，1998，1(17)：181～182.
[5]Verdecchia P,Schillaci G,Borgioni C,et al.White-coat hypertension and white-coat effect[J].Am J.Hypertens,1995,8:790～795.
[6]Mancia G,Parati G,Pomidossi G,et al.Altering reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse[J].Hypertension,1997,27:209～213.
[7]杨菊贤.生物反馈技术在心血管心身疾病的应用[J].辽宁医学杂志，1999，13：61～62.
收稿日期：1999-08-16, 百拇医药