小腿踝部骨裸露创面修复10例
作者：李进波 林昂如
单位：李进波(广东省潮州市中心医院创伤整形科 521000)；林昂如(第一军医大学南方医院 510515)
关键词：
广东医学001052
随着交通运输事业的不断发展，因交通事故造成的小腿踝部严重骨折，常伴软组织缺损，加上该部位解剖复杂，导致处理困难，早期处理不当，容易形成骨裸露、软组织缺损较大的创面，使二期修复更显困难。现将1999年9月至2000年4月我科收冶的10例小腿踝部骨裸露创面的修复体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，男7例，女3例；年龄29～53岁，平均38岁。右侧5例，左侧5例；伤口位于小腿上段4例、中段3例、下段至内踝跟部3例；骨裸露伤口10 cm×8 cm～25 cm×15 cm 6例，6 cm×4 cm以下4例；合并骨髓炎3例，骨缺损7例。
, 百拇医药
1.2 修复方法
1.2.1 术前准备 急诊伤口即行清创手术，切除污染组织，断肢者行再植术恢复其血运，骨折者采用髓内棒固定或石膏托固定，创面用凡士林纱布覆盖保护，定期换药，及时清除湿性坏死组织，纠正贫血及各种体液失调，1～2周后伤口界限清楚，创面干净，组织红润，以待修复；陈旧性伤口敞开引流，加强换药工作，局部使用敏感抗生素，相应肢体固定松动者予局部制动。待2～3周后局部水肿消退，分泌物减少，全身状况改善后即可修复伤口。
1.2.2 手术方法 手术通常在止血带下进行，彻底切除伤口不健康组织，清除死腔和潜隐病灶，应用大量外用消毒剂冲洗和浸泡伤口，使伤口转变为相对无菌伤口。本组4例小腿中上段伤口伴有骨髓炎或骨缺损，应用同侧或对侧腓肠肌或带腓骨肌皮瓣移植修复；3例小腿下段至内踝跟部伤口合并骨缺损，应用游离股前外侧肌皮瓣移植修复；其余伤口无合并骨缺损或骨髓炎已局限，采用小腿内侧或外侧邻位皮瓣移植修复；内固定松动或骨折已愈合者同时拔除内固定，骨折未愈合或长段缺损者则改为外固定架固定。
, 百拇医药
1.2.3 术后处理 伤口持续负压引流或闭合性持续用含抗生素液冲洗，患肢继续局部制动，游离组织移植闭合创面者进行“三抗”治疗，即抗菌消炎、抗血管痉挛、抗血管栓塞，全身应用高效抗生素，加强支持治疗。
2 结果
本组除1例移植皮瓣远端部分皮肤坏死须再行植皮外，其余移植组织成活，全部伤口愈合，停止渗液，局部无炎症反应。
3 讨论
小腿胫前及踝跟部软组织少，一旦外伤易致开放骨折，这类患者以青壮年多见，外伤暴力能量大，软组织挫伤严重，易坏死，早期处理不当可发展为外伤性骨髓炎或骨裸露，使治疗更复杂和困难，以往有不少需截肢致残。本组有7例(3例为闭合伤)受伤后在基层医院经1～2次手术治疗，由于受多种条件限制，或贻误治疗，或进行不正规清创术和内固定，以及某些医源性因素的影响，遗留骨裸露或合并骨髓炎创面，可见早期科学处理伤口的重要性。应尽量早期闭合骨裸露创面，确保血循环无张力。修复这类伤口主要解决两个问题，即改善伤口条件和闭合伤口，新鲜伤口应在清创前认真判断损伤程度，根据伤情作出治疗计划，争取在6～8 h内及时清创，定期清除坏死脱落组织，冲洗、引流渗出物，约1～2周后伤口界限清楚，创面红润，即可考虑修复创面；陈旧性伤口应仔细了解外伤史、手术及治疗史，以利于下一步治疗。局部治疗包括制动引流和局部应用抗生素，局部制动有助于改善软组织水肿和防止筋膜反应，局部引流有利于降低病灶压力和减轻炎性渗液对骨组织的刺激，尤其是闭合性持续冲洗对于并发化脓性骨髓炎是一种值得提倡的方法[1]。不论上述何种类型伤口，在局部处理的同时，尚须注意改善患者全身状况，加强支持治疗，纠正各种体液失调，以提高机体的免疫力和组织再生能力，术前、术中、术后应用高效广谱抗生素极为重要。至于闭合创面须考虑：①如何消灭死腔；②覆盖创面组织的选择，既要达到修复创面，又要改善病骨和局部软组织血供，还要照顾到骨的固定条件；③闭合修复方法。如伤口小、炎症局限、无骨缺损者，可用邻近健康组织旋转推进移位修复，同时合并有骨缺损的较大创面，宜选择应用同侧或对侧腓肠肌内侧或外侧头、同侧逆行股前外侧肌皮瓣或带腓骨的腓动脉肌皮瓣移植，伤口面积大、有长段骨缺损、邻近无可供选择的肌皮瓣利用时，选择显微外科技术吻合血管的游离肌皮瓣移植则为首选方法。受区血管条件好者，直接游离血管的肌皮瓣吻合，如受区血管不好，则借助对侧小腿胫后血管作桥式肌皮瓣，借用供应皮瓣的血运，成活后断蒂。
参考文献
1，赵炬才，张铁良，主编.骨与关节感染外科学.北京：中国医学科技出版社，1993.145
(收稿日期：2000-06-20), http://www.100md.com
单位：李进波(广东省潮州市中心医院创伤整形科 521000)；林昂如(第一军医大学南方医院 510515)
关键词：
广东医学001052
随着交通运输事业的不断发展，因交通事故造成的小腿踝部严重骨折，常伴软组织缺损，加上该部位解剖复杂，导致处理困难，早期处理不当，容易形成骨裸露、软组织缺损较大的创面，使二期修复更显困难。现将1999年9月至2000年4月我科收冶的10例小腿踝部骨裸露创面的修复体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，男7例，女3例；年龄29～53岁，平均38岁。右侧5例，左侧5例；伤口位于小腿上段4例、中段3例、下段至内踝跟部3例；骨裸露伤口10 cm×8 cm～25 cm×15 cm 6例，6 cm×4 cm以下4例；合并骨髓炎3例，骨缺损7例。
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1.2 修复方法
1.2.1 术前准备 急诊伤口即行清创手术，切除污染组织，断肢者行再植术恢复其血运，骨折者采用髓内棒固定或石膏托固定，创面用凡士林纱布覆盖保护，定期换药，及时清除湿性坏死组织，纠正贫血及各种体液失调，1～2周后伤口界限清楚，创面干净，组织红润，以待修复；陈旧性伤口敞开引流，加强换药工作，局部使用敏感抗生素，相应肢体固定松动者予局部制动。待2～3周后局部水肿消退，分泌物减少，全身状况改善后即可修复伤口。
1.2.2 手术方法 手术通常在止血带下进行，彻底切除伤口不健康组织，清除死腔和潜隐病灶，应用大量外用消毒剂冲洗和浸泡伤口，使伤口转变为相对无菌伤口。本组4例小腿中上段伤口伴有骨髓炎或骨缺损，应用同侧或对侧腓肠肌或带腓骨肌皮瓣移植修复；3例小腿下段至内踝跟部伤口合并骨缺损，应用游离股前外侧肌皮瓣移植修复；其余伤口无合并骨缺损或骨髓炎已局限，采用小腿内侧或外侧邻位皮瓣移植修复；内固定松动或骨折已愈合者同时拔除内固定，骨折未愈合或长段缺损者则改为外固定架固定。
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1.2.3 术后处理 伤口持续负压引流或闭合性持续用含抗生素液冲洗，患肢继续局部制动，游离组织移植闭合创面者进行“三抗”治疗，即抗菌消炎、抗血管痉挛、抗血管栓塞，全身应用高效抗生素，加强支持治疗。
2 结果
本组除1例移植皮瓣远端部分皮肤坏死须再行植皮外，其余移植组织成活，全部伤口愈合，停止渗液，局部无炎症反应。
3 讨论
小腿胫前及踝跟部软组织少，一旦外伤易致开放骨折，这类患者以青壮年多见，外伤暴力能量大，软组织挫伤严重，易坏死，早期处理不当可发展为外伤性骨髓炎或骨裸露，使治疗更复杂和困难，以往有不少需截肢致残。本组有7例(3例为闭合伤)受伤后在基层医院经1～2次手术治疗，由于受多种条件限制，或贻误治疗，或进行不正规清创术和内固定，以及某些医源性因素的影响，遗留骨裸露或合并骨髓炎创面，可见早期科学处理伤口的重要性。应尽量早期闭合骨裸露创面，确保血循环无张力。修复这类伤口主要解决两个问题，即改善伤口条件和闭合伤口，新鲜伤口应在清创前认真判断损伤程度，根据伤情作出治疗计划，争取在6～8 h内及时清创，定期清除坏死脱落组织，冲洗、引流渗出物，约1～2周后伤口界限清楚，创面红润，即可考虑修复创面；陈旧性伤口应仔细了解外伤史、手术及治疗史，以利于下一步治疗。局部治疗包括制动引流和局部应用抗生素，局部制动有助于改善软组织水肿和防止筋膜反应，局部引流有利于降低病灶压力和减轻炎性渗液对骨组织的刺激，尤其是闭合性持续冲洗对于并发化脓性骨髓炎是一种值得提倡的方法[1]。不论上述何种类型伤口，在局部处理的同时，尚须注意改善患者全身状况，加强支持治疗，纠正各种体液失调，以提高机体的免疫力和组织再生能力，术前、术中、术后应用高效广谱抗生素极为重要。至于闭合创面须考虑：①如何消灭死腔；②覆盖创面组织的选择，既要达到修复创面，又要改善病骨和局部软组织血供，还要照顾到骨的固定条件；③闭合修复方法。如伤口小、炎症局限、无骨缺损者，可用邻近健康组织旋转推进移位修复，同时合并有骨缺损的较大创面，宜选择应用同侧或对侧腓肠肌内侧或外侧头、同侧逆行股前外侧肌皮瓣或带腓骨的腓动脉肌皮瓣移植，伤口面积大、有长段骨缺损、邻近无可供选择的肌皮瓣利用时，选择显微外科技术吻合血管的游离肌皮瓣移植则为首选方法。受区血管条件好者，直接游离血管的肌皮瓣吻合，如受区血管不好，则借助对侧小腿胫后血管作桥式肌皮瓣，借用供应皮瓣的血运，成活后断蒂。
参考文献
1，赵炬才，张铁良，主编.骨与关节感染外科学.北京：中国医学科技出版社，1993.145
(收稿日期：2000-06-20), http://www.100md.com