结直肠癌术后局部复发与处理
作者：吴金生
单位：
关键词：结直肠肿瘤/外科学；结直肠肿瘤/治疗；局部复发，肿瘤
华人消化杂志980935
Subject headings colorectal neoplasms/surgery; colorectal neoplasms/therapy; local recurrence, neoplasm
1 影响局部复发的因素
1.1 与肿瘤本身有关的因素 那些已知的影响生存的许多因素在局部复发中同样有影响. Dukes 分期越差，局部复发的可能性越大. 在大量经腹会阴切除术后的患者调查中，在Dukes A 期局部复发率约为9.1%，，B期16.7%，C期40.8%[1]. 同样，肿瘤在肠外的浸润范围也影响复发. 当肿瘤位于直肠下1/?3时也易发生局部复发，据报道直肠下1/?3肿瘤局部复发率为14.5%，中1/?3为8.3%，上1/?3为5.2%[2]. 这可能是因为在骨盆低位空间有限，如肿瘤周围组织有浸润时很难清除，而另一方面，这些低平面的局部复发又较易发现. 此外，肿瘤的大小和形状(外生性或非外生性)、肿瘤浸润淋巴细胞是否存在、有无血管和神经浸润、有无梗阻穿孔及肿瘤的分化程度、肿瘤是否固定均是影响局部复发的因素. 最近有报道存在非二倍体的患者的局部复发率是普通患者的两倍，在肿瘤边缘有非整位体及产生粘蛋白同样影响局部复发及存活[3].
, 百拇医药
1.2 与手术有关的因素 毫无疑问，原发肿瘤切除的不充分是局部复发最重要的原因. 这要求将多个切除部分进行病理学检测，仅检测一个切段将对肿瘤浸润程度得出错误的估计. 由于每个医师对根治术的理解不同，更由于经验的不足导致肿瘤系膜及引流区域淋巴结切除的不充分，所以完成手术的术者经验也可影响局部复发率[4].
Heald证实，在直肠癌患者中，即使无淋巴结浸润，直肠系膜内也常有浸润的淋巴细胞. 利用完全切除直肠系膜的术式取得了可喜的结果，局部复发率不到4%[5]. 其他医师也同意、此项技术将会是今后努力的目标.
Herrera-Ornelas et al发现64%的受累淋巴结仅不到5?mm大小，因此很容易被术者忽视. 因而主张整块切除原发肿瘤及其引流淋巴结[6]. 但结直肠癌淋巴切除的范围目前仍未解决，且骨盆区淋巴结完全清扫的技术很难完成，特别是在肥胖患者. 虽然此项技术据报道可提高存活率，但术后男性性功能障碍及膀胱功能紊乱等并发症很多. 有作者认为局部复发及生存率更多地是与静脉或神经是否受侵犯有关，而不是在于是否清扫淋巴结.
, 百拇医药
另一个重要因素是术中的意外穿孔. 有作者证实有穿孔者局部复发率高[7]. 这可能是穿孔肿瘤多为晚期的缘故. Umpleby et al[8]. 发现肠腔内可存在大量的活的脱落瘤细胞，且证实此细胞于体外孵育10?d后再经尾静脉注射给鼠可存活. 这就从临床及实验角度证实存活脱落瘤细胞种植可引起复发，也解释了穿孔的肿瘤复发率高以及Dukes A期复发率低的问题.
关于手术方式是否影响预后还存在争论. 两类手术方式(前切除术及腹会阴切除术)的直接比较是困难的. 然而具体到一个较庞大的肿瘤，尤其是患者为一个发育正常的男性，因骨盆狭小，应倾向于行腹会阴切除术，另外有报道指出术后吻合口漏患者局部复发率高达46.9%，而无漏者仅为18.5%. 这又证实了手术技巧对减少局部复发的重要性.
关于术前及术中输血可增加复发危险的说法也存在争论. 但综合输血的其他不良反应， Weiden[9]认为应尽量避免不必要的输血或少输全血. 另外有人认为脾切除术后可降低肿瘤生长及提高存活.
, 百拇医药
此外，还有很多作者坚持肿瘤手术中的非触摸技术，如早期结扎血管，在肿瘤近侧及远侧结扎肠管，在结扎肠管区域内滴注抗肿瘤药物等.
2 局部复发的处理
2.1 早期诊断 因多数复发发生于术后 24?mo 以内，因此这个阶段随访应集中进行. 一般主张术后24?mo以内为3?mo随访1次，以后改为6?mo随访1次，5?a后改为1?a 随访1次. 任何随访内容应包括病史采集，临床检查，包括直肠，乙状结肠镜检，阴道及会阴检查[10].
很多学者将 CEA 作为早期诊断复发的指标. 并证实CEA持续升高在无症状患者中 58%～95%可能有复发. 另外CEA升高的形式也是复发特征的象征，CEA缓慢上升提示局部复发，而陡然升高或台阶样升高常是播散样病变[11]. 也有学者开始应用 CA50，CA195，CA242，CA19-9等肿瘤标记物.
, 百拇医药
CT和MRI是辨别肠腔外复发的有效方法，不仅是因为可直接见到此区域的图象，而且可以指导针刺活检以获得病理诊断. 但假阳性率较高，可达45%，因为不易区分疤痕组织与复发灶，另外放疗也可引起混杂影[12]. 近期有作者报道腔内超声的应用可提高局部复发的早期诊断[13].
2.2 手术治疗 对大多数临床上出现局部复发患者的处理是姑息性的. 无论是放疗还是系统化疗都只是姑息性的，且化疗对50%以上患者可出现副作用. 如有可能手术对一些病例还是可治愈的. 可惜仅5%～20%的复发患者是可切除的[14]. 最近有报道指出应提高局部复发尤其是无症状患者的切除率. Schiessel et al报道[15]49%的局部复发患者从某种角度来讲已治愈，30%已至少存活35?mo. 一些研究指出利用CEA作指标行手术治疗，可使局部复发病变的完全切除率升到60%，5?a存活率升至30%. 最近有人尝试用放免技术来指导手术以提高切除的彻底性[16].
, 百拇医药
2.3 辅助治疗
2.3.1 放疗 放疗多用于直肠癌患者，对结肠癌的作用有限. 可有术前放疗及术后放疗两种形式. 术前放疗可有利于原发肿瘤的切除并减少术中肿瘤扩散的可能，目前都采用大剂量方案，据报道可明显降低局部复发率，但并未能延长生存期，且术后感染率高. 术后放疗对有复发危险的患者可使残留癌局限化，但有作者研究并未见明显的局部复发率改变.
2.3.2 化疗 最常用的方法是静脉或口服系统用药以及动脉内局部给药. 而最近有作者尝试了术后早期会阴内用药，取得了一些效果. 另外有报道采用隔离性盆腔灌注方法(Isolated Pelvic Perfusion) 来治疗直肠癌术后的局部复发. 同放疗相比，多数化疗用于结肠癌. 早期的化疗常选用5-FU行单一药物治疗，对总的生存有一定效果，近期常用5-FU与赛氮芥、MeCCNu联合药物化疗.
2.3.3 免疫治疗[17] 尽管免疫治疗在结直肠癌治疗中的效果各家报道不一，但其地位已渐确立，被认为是继手术、放疗和化疗后的第四种治疗方法. 常用的药物包括卡介苗、左旋咪唑，近期还有应用干扰素、白介素2和单克隆抗体等. 美国国立卫生研究院(NIH)1990年提出目前尚未找到合适的辅助疗法，Dukes C期结肠癌患者应继续采用5-FU与左旋咪唑联合疗法.
, 百拇医药
其他辅助治疗的方法尚包括温热治疗、光动力疗法(PDT)、冷冻治疗等方法，各家报道效果不一，多用于晚期结直肠癌治疗.
总之，虽然肿瘤的病理、患者的年龄和性别、梗阻的存在与否以及瘤细胞的脱落种植在结直肠癌的局部复发中起重要作用，但不可否认外科医师的技术和经验的重要性，术中冲洗盆腔手术野、用各种制剂灌洗盆腔和吻合口以杀死存活的癌细胞等技术应列为常规. 应加强术后随访以提高局部复发的早期诊断率，并应积极提高局部复发肿瘤的手术切除率. 对有复发倾向病例加强辅助治疗. Dukes C期结肠癌患者术前应大剂量放疗和术后5-FU加左旋咪唑治疗对降低局部复发是有益的.
3 参考文献
1 Gillbertsen VA. The results of the surgical treatment of cancer of the rectum. Surg Gynecol Obstet, 1962;114(3):313-319
, 百拇医药
2 Morson BC, Vaughan EG, Bussey HJR. Pelvic recurrence after excision of rectum for carcinoma. BMJ, 1963;ii(5348):13-18
3 Kokal WA, Gardine RL, Sheibani K, Morris PL, Prager E, Zak IW et al. Tumour DNA cotent in resectable primary colorectal carcinoma. Ann Surg, 1989;209(2):188-193
4 McArdle CS, Hole D, Hansell D, Blumgart LH, Wood CB. Prospective study of colorectal cancer on the of Scotland: 10-year follow-up. Br J Surg, 1990;77(3):280-282
, 百拇医药
5 Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet, 1986;i(8496):1479-1482
6 Herrera-Orenelas L, Justiniano J, Castillo N, Petrelli NJ, Stulc JP, Mittelman A. Metastasis in small lymph nodes from colon cancer. Arch Surg, 1987;122(11):1253-1256
7 Zirngibl H, Husemann B, Hermanek P. Intrapoerative spillage of tumor cells in surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum, 1990;33(7):610-614
, http://www.100md.com
8 Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, Williamson RCN. Viability of exfoliated colorectal carcinoma cells. Br J Surg, 1984;71(1):12-16
9 Weiden PL. Do peroperative blood transfusions increease the risk of cancer recurrence? Eur J Cancer, 1990;26(8):987-989
10 Breat RW, O＇Connell MJ. Postoperative follow up of patients with carcinoma of the colon. Mayo Clin Proc, 1983;58(6):361-363
11 Wood CB, Ratcliffe JG, Burt RW, Malcolm AJH, Blumgart LH. The clinical significance of thepattern of elevaed serum carcino embryonic antigen(CEA) levels in recurrent coloretal cancer. Br J Surg, 1980;67(1):46-48
, 百拇医药
12 Lee JKT, Stanley RJ, Sagel SS, Levitt RG, McClennan BL. CT appereance of the pelvis after abdomine-perineal resection for rectal carcinoma. Radiology, 1981;141(3):737-741
13 Beynon J, Mortensen NJM, Channer JL, Rigby H. The detection and evaluation of locally recurrent rectal cancer with rectal endosonography. Dis Colon Rectum, 1989;32(6):509-517
14 Ellis H. Curative and palliative surgery in advanced carcinoma of the large bowel. BMJ, 1971;iii(5769):291-293
, 百拇医药
15 Schiessel R, Wunderlich M, Herbst F. Local recurrence of colorectal cancer: effect of early detection and aggressive surgery. Br J Surg, 1986;73(5):342-344
16 Dawson PM, Blair SD, Begent RHJ, Kelly AMB, Boxer GM, Theodorou NA. The value of radioimmunoguided surgery on first and second look laoarotomy for colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1991;34(3):217-222
17 Goldenberg DM. New development in monoclonal antibodies for cancer detection and therapy. CA Cancer J Clin, 1994;44(1):43-64, 百拇医药
单位：
关键词：结直肠肿瘤/外科学；结直肠肿瘤/治疗；局部复发，肿瘤
华人消化杂志980935
Subject headings colorectal neoplasms/surgery; colorectal neoplasms/therapy; local recurrence, neoplasm
1 影响局部复发的因素
1.1 与肿瘤本身有关的因素 那些已知的影响生存的许多因素在局部复发中同样有影响. Dukes 分期越差，局部复发的可能性越大. 在大量经腹会阴切除术后的患者调查中，在Dukes A 期局部复发率约为9.1%，，B期16.7%，C期40.8%[1]. 同样，肿瘤在肠外的浸润范围也影响复发. 当肿瘤位于直肠下1/?3时也易发生局部复发，据报道直肠下1/?3肿瘤局部复发率为14.5%，中1/?3为8.3%，上1/?3为5.2%[2]. 这可能是因为在骨盆低位空间有限，如肿瘤周围组织有浸润时很难清除，而另一方面，这些低平面的局部复发又较易发现. 此外，肿瘤的大小和形状(外生性或非外生性)、肿瘤浸润淋巴细胞是否存在、有无血管和神经浸润、有无梗阻穿孔及肿瘤的分化程度、肿瘤是否固定均是影响局部复发的因素. 最近有报道存在非二倍体的患者的局部复发率是普通患者的两倍，在肿瘤边缘有非整位体及产生粘蛋白同样影响局部复发及存活[3].
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1.2 与手术有关的因素 毫无疑问，原发肿瘤切除的不充分是局部复发最重要的原因. 这要求将多个切除部分进行病理学检测，仅检测一个切段将对肿瘤浸润程度得出错误的估计. 由于每个医师对根治术的理解不同，更由于经验的不足导致肿瘤系膜及引流区域淋巴结切除的不充分，所以完成手术的术者经验也可影响局部复发率[4].
Heald证实，在直肠癌患者中，即使无淋巴结浸润，直肠系膜内也常有浸润的淋巴细胞. 利用完全切除直肠系膜的术式取得了可喜的结果，局部复发率不到4%[5]. 其他医师也同意、此项技术将会是今后努力的目标.
Herrera-Ornelas et al发现64%的受累淋巴结仅不到5?mm大小，因此很容易被术者忽视. 因而主张整块切除原发肿瘤及其引流淋巴结[6]. 但结直肠癌淋巴切除的范围目前仍未解决，且骨盆区淋巴结完全清扫的技术很难完成，特别是在肥胖患者. 虽然此项技术据报道可提高存活率，但术后男性性功能障碍及膀胱功能紊乱等并发症很多. 有作者认为局部复发及生存率更多地是与静脉或神经是否受侵犯有关，而不是在于是否清扫淋巴结.
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另一个重要因素是术中的意外穿孔. 有作者证实有穿孔者局部复发率高[7]. 这可能是穿孔肿瘤多为晚期的缘故. Umpleby et al[8]. 发现肠腔内可存在大量的活的脱落瘤细胞，且证实此细胞于体外孵育10?d后再经尾静脉注射给鼠可存活. 这就从临床及实验角度证实存活脱落瘤细胞种植可引起复发，也解释了穿孔的肿瘤复发率高以及Dukes A期复发率低的问题.
关于手术方式是否影响预后还存在争论. 两类手术方式(前切除术及腹会阴切除术)的直接比较是困难的. 然而具体到一个较庞大的肿瘤，尤其是患者为一个发育正常的男性，因骨盆狭小，应倾向于行腹会阴切除术，另外有报道指出术后吻合口漏患者局部复发率高达46.9%，而无漏者仅为18.5%. 这又证实了手术技巧对减少局部复发的重要性.
关于术前及术中输血可增加复发危险的说法也存在争论. 但综合输血的其他不良反应， Weiden[9]认为应尽量避免不必要的输血或少输全血. 另外有人认为脾切除术后可降低肿瘤生长及提高存活.
, 百拇医药
此外，还有很多作者坚持肿瘤手术中的非触摸技术，如早期结扎血管，在肿瘤近侧及远侧结扎肠管，在结扎肠管区域内滴注抗肿瘤药物等.
2 局部复发的处理
2.1 早期诊断 因多数复发发生于术后 24?mo 以内，因此这个阶段随访应集中进行. 一般主张术后24?mo以内为3?mo随访1次，以后改为6?mo随访1次，5?a后改为1?a 随访1次. 任何随访内容应包括病史采集，临床检查，包括直肠，乙状结肠镜检，阴道及会阴检查[10].
很多学者将 CEA 作为早期诊断复发的指标. 并证实CEA持续升高在无症状患者中 58%～95%可能有复发. 另外CEA升高的形式也是复发特征的象征，CEA缓慢上升提示局部复发，而陡然升高或台阶样升高常是播散样病变[11]. 也有学者开始应用 CA50，CA195，CA242，CA19-9等肿瘤标记物.
, 百拇医药
CT和MRI是辨别肠腔外复发的有效方法，不仅是因为可直接见到此区域的图象，而且可以指导针刺活检以获得病理诊断. 但假阳性率较高，可达45%，因为不易区分疤痕组织与复发灶，另外放疗也可引起混杂影[12]. 近期有作者报道腔内超声的应用可提高局部复发的早期诊断[13].
2.2 手术治疗 对大多数临床上出现局部复发患者的处理是姑息性的. 无论是放疗还是系统化疗都只是姑息性的，且化疗对50%以上患者可出现副作用. 如有可能手术对一些病例还是可治愈的. 可惜仅5%～20%的复发患者是可切除的[14]. 最近有报道指出应提高局部复发尤其是无症状患者的切除率. Schiessel et al报道[15]49%的局部复发患者从某种角度来讲已治愈，30%已至少存活35?mo. 一些研究指出利用CEA作指标行手术治疗，可使局部复发病变的完全切除率升到60%，5?a存活率升至30%. 最近有人尝试用放免技术来指导手术以提高切除的彻底性[16].
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2.3 辅助治疗
2.3.1 放疗 放疗多用于直肠癌患者，对结肠癌的作用有限. 可有术前放疗及术后放疗两种形式. 术前放疗可有利于原发肿瘤的切除并减少术中肿瘤扩散的可能，目前都采用大剂量方案，据报道可明显降低局部复发率，但并未能延长生存期，且术后感染率高. 术后放疗对有复发危险的患者可使残留癌局限化，但有作者研究并未见明显的局部复发率改变.
2.3.2 化疗 最常用的方法是静脉或口服系统用药以及动脉内局部给药. 而最近有作者尝试了术后早期会阴内用药，取得了一些效果. 另外有报道采用隔离性盆腔灌注方法(Isolated Pelvic Perfusion) 来治疗直肠癌术后的局部复发. 同放疗相比，多数化疗用于结肠癌. 早期的化疗常选用5-FU行单一药物治疗，对总的生存有一定效果，近期常用5-FU与赛氮芥、MeCCNu联合药物化疗.
2.3.3 免疫治疗[17] 尽管免疫治疗在结直肠癌治疗中的效果各家报道不一，但其地位已渐确立，被认为是继手术、放疗和化疗后的第四种治疗方法. 常用的药物包括卡介苗、左旋咪唑，近期还有应用干扰素、白介素2和单克隆抗体等. 美国国立卫生研究院(NIH)1990年提出目前尚未找到合适的辅助疗法，Dukes C期结肠癌患者应继续采用5-FU与左旋咪唑联合疗法.
, 百拇医药
其他辅助治疗的方法尚包括温热治疗、光动力疗法(PDT)、冷冻治疗等方法，各家报道效果不一，多用于晚期结直肠癌治疗.
总之，虽然肿瘤的病理、患者的年龄和性别、梗阻的存在与否以及瘤细胞的脱落种植在结直肠癌的局部复发中起重要作用，但不可否认外科医师的技术和经验的重要性，术中冲洗盆腔手术野、用各种制剂灌洗盆腔和吻合口以杀死存活的癌细胞等技术应列为常规. 应加强术后随访以提高局部复发的早期诊断率，并应积极提高局部复发肿瘤的手术切除率. 对有复发倾向病例加强辅助治疗. Dukes C期结肠癌患者术前应大剂量放疗和术后5-FU加左旋咪唑治疗对降低局部复发是有益的.
3 参考文献
1 Gillbertsen VA. The results of the surgical treatment of cancer of the rectum. Surg Gynecol Obstet, 1962;114(3):313-319
, 百拇医药
2 Morson BC, Vaughan EG, Bussey HJR. Pelvic recurrence after excision of rectum for carcinoma. BMJ, 1963;ii(5348):13-18
3 Kokal WA, Gardine RL, Sheibani K, Morris PL, Prager E, Zak IW et al. Tumour DNA cotent in resectable primary colorectal carcinoma. Ann Surg, 1989;209(2):188-193
4 McArdle CS, Hole D, Hansell D, Blumgart LH, Wood CB. Prospective study of colorectal cancer on the of Scotland: 10-year follow-up. Br J Surg, 1990;77(3):280-282
, 百拇医药
5 Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet, 1986;i(8496):1479-1482
6 Herrera-Orenelas L, Justiniano J, Castillo N, Petrelli NJ, Stulc JP, Mittelman A. Metastasis in small lymph nodes from colon cancer. Arch Surg, 1987;122(11):1253-1256
7 Zirngibl H, Husemann B, Hermanek P. Intrapoerative spillage of tumor cells in surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum, 1990;33(7):610-614
, http://www.100md.com
8 Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, Williamson RCN. Viability of exfoliated colorectal carcinoma cells. Br J Surg, 1984;71(1):12-16
9 Weiden PL. Do peroperative blood transfusions increease the risk of cancer recurrence? Eur J Cancer, 1990;26(8):987-989
10 Breat RW, O＇Connell MJ. Postoperative follow up of patients with carcinoma of the colon. Mayo Clin Proc, 1983;58(6):361-363
11 Wood CB, Ratcliffe JG, Burt RW, Malcolm AJH, Blumgart LH. The clinical significance of thepattern of elevaed serum carcino embryonic antigen(CEA) levels in recurrent coloretal cancer. Br J Surg, 1980;67(1):46-48
, 百拇医药
12 Lee JKT, Stanley RJ, Sagel SS, Levitt RG, McClennan BL. CT appereance of the pelvis after abdomine-perineal resection for rectal carcinoma. Radiology, 1981;141(3):737-741
13 Beynon J, Mortensen NJM, Channer JL, Rigby H. The detection and evaluation of locally recurrent rectal cancer with rectal endosonography. Dis Colon Rectum, 1989;32(6):509-517
14 Ellis H. Curative and palliative surgery in advanced carcinoma of the large bowel. BMJ, 1971;iii(5769):291-293
, 百拇医药
15 Schiessel R, Wunderlich M, Herbst F. Local recurrence of colorectal cancer: effect of early detection and aggressive surgery. Br J Surg, 1986;73(5):342-344
16 Dawson PM, Blair SD, Begent RHJ, Kelly AMB, Boxer GM, Theodorou NA. The value of radioimmunoguided surgery on first and second look laoarotomy for colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1991;34(3):217-222
17 Goldenberg DM. New development in monoclonal antibodies for cancer detection and therapy. CA Cancer J Clin, 1994;44(1):43-64, 百拇医药