“九.五”攻关介入诊疗技术及相关器械研究项目中期评估
作者：朱曼璐 杨哲 刘雁飞 范和平 曹恩华
单位：朱曼璐(全国心血管病防治研究办公室 100037)；杨哲(全国心血管病防治研究办公室 100037)；刘雁飞(全国心血管病防治研究办公室 100037)；范和平(全国心血管病防治研究办公室 100037)；曹恩华(全国心血管病防治研究办公室 100037)
关键词：
中国现代医学杂志000329分类号 R735.8
1981年～1995年间我院收治经手术、病理证实，并有完整随访资料的胆囊癌47例。其中23例行根治性切除，切除率为48.9%，现报告如下。
1 临床资料
本组47例，男性19例，女28例，平均年龄62.3岁。入院时伴有梗阻性黄疸35例。右上腹包块(肿瘤或肿大胆囊)16例。右上腹隐痛34例，发热11例。术前均接受B超检查，其中31例诊断为胆囊癌，3例诊断为肝门部胆管癌，4例为慢性结石性胆囊炎，7例为胆囊息肉样病变，2例为原发性肝癌。B超术前确诊率为66.0%。其他影像学检查正确率分别为CT 62.5%，MRI 80%，ERCP 40%，PTC 45.5%。
, 百拇医药
47例均剖腹探查。发现早期胆囊癌(NevinⅠ、Ⅱ期)11例，其中7例为腺瘤样息肉恶变，中晚期癌Nevin Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ期)36例，74.2%合并胆囊结石。23例根治术术式为：单纯胆囊切除术9例；胆囊癌根治术2例；胆囊癌扩大根治术12例。姑息手术24例：内引流加胆囊癌姑息切除3例；T管引流加胆囊癌姑息切除加空肠营养造瘘15例；经肝外胆管U型管支撑2例；胆囊癌姑息切除加术中胆道镜下镍钛记忆合金内支撑2例；胆囊癌姑息切除加胃空肠吻合2例。
2 结果
手术死亡5例，均为行扩大根治术者。手术死亡率为10.6%。早期原发胆囊癌术后1，2，3年生存率分别为100%，75%，75%，胆囊腺瘤恶变术后5年生存率可达100%，而中晚期癌术后1，2年生存率分别为66.67%，41.7%。无术后存活3年者。姑息性手术后平均生存6.5个月，所有患者均在14个月内死亡。
3 讨论
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3.1 胆囊癌的诊断
胆囊癌曾被认为是一种罕见疾病，但近年发病率有上升的趋势，占全部消化道肿瘤的20%左右[1]。这一方面是由于胆囊癌发病率真正有所提高，另一方面也是由于诊断手段改进，使胆囊癌术前检出率增加。原发性胆囊癌术前检出率由1980年前的12%提高到1980后的85%左右[2]。我们资料中，综合应用B起、CT、MRI、ERCP和PTC等影像学检查后，胆囊癌术前确诊率为81%，与文献基本一致。但是早期胆囊癌无1例术前确诊。
因为早期息肉型胆囊癌中90%～98%是以胆囊息肉样病变的形式表现，提高对胆囊息肉样病变术前定性诊断水平对于发现早期息肉型胆囊癌有重要意义。严格来讲，早期息肉型胆囊癌可分为原发性胆囊癌和胆囊息肉样病变恶变两大类。特别是后者，占绝大多数，在临床上有重要意义。有资料表明，老年病人、胆囊顶部孤立息肉、直径>100mm，其恶变率可达50%以上。本组资料中7例胆囊息肉样病变恶变有6例符合以上特征。因此对这类病人，术前不应满足于胆囊息肉样病变的诊断，而应更多地想到恶变可能。
, http://www.100md.com
对于非息肉型早期胆囊癌，B超、CT等仅表现为胆囊壁局限性增厚而酷似胆囊炎表现。加上胆囊癌常合并胆囊结石，使诊断更加困难，尤其是胆囊颈部癌，80%可误诊为胆囊结石。日本五月等报告了7例早期胆囊癌，B超和胆道造影诊断正确率大致相当，为37%[3]。因此术中诊断早期胆囊癌具有十分重要的意义。对于术前或术中发现的胆囊壁局限性增厚应立即采取积极态度，术中剖检每例标本，发现可疑之处，立刻冰冻，判定良恶性，以采取相应治疗措施。本组资料中4例非息肉型早期胆囊癌全部是通过这种方式发现。
3.2 胆囊癌的手术治疗
从本组资料来看，胆囊癌手术切除率有上升趋势。1981～1990年间手术切除率为24%，而1990～1995年间切除率为62%。这主要是因为早期胆囊癌诊断水平提高(特别是术中冰冻发现早期胆囊癌)及术前术后静脉营养支持的应用使得病人能够耐受较大手术。
以往文献普遍认为[4]，NevinⅠ、Ⅱ期胆囊癌仅行胆囊切除术便可获治愈性切除。但由于早期原发胆囊癌淋巴转移率可达35%，而且多转移至胆囊管淋巴结(位于胆囊管和肝总管交接处)，因此行胆囊癌根治术(胆囊切除加肝床楔型切除加肝十二指肠韧带淋巴结清扫)更为合理。这样不但切除了肿瘤，而且淋巴清扫达到了下一站，况且早期病人状态较好，完全可以耐受这一手术。我们对2例早期原发胆囊癌行单纯胆囊切除术，术后均复发接受再次手术，分别存活22及46个月，最后均死于肿瘤广泛转移。而行胆囊癌根治术2例，1例术后5年无肿瘤复发，最终于术后87个月死于肿瘤转移。另1例为术后60个月，目前无肿瘤复发表现。因此，我们认为，对于NevinⅠ、Ⅱ期早期胆囊癌，一旦术前或术中确诊，应积极行胆囊癌根治术。因胆囊癌侵润肝脏多发生在胆囊床周围的肝实质，故切除胆囊床周围3～5cm的肝实质已经足够。
, http://www.100md.com
对于胆囊息肉样病变恶变的手术治疗，尚存争议。主要在于是否需要行胆囊癌根治术上。我院曾对7例胆囊腺瘤恶变标本进行DNA图像分析和病理学检查，发现恶变均发生在腺瘤顶部，而与其相对的胆囊底部则无癌变迹象。说明胆囊息肉样病变恶变和原发性胆囊癌的发生有着不同机制。本资料中所有腺瘤局灶恶变病人均行单纯胆囊切除术并全部随访5年以上，无肿瘤复发，其中1例术后已存活12年。说明对来源于胆囊息肉样病变恶变的早期胆囊癌在治疗上行单纯胆囊切除术是安全可行的。
由于胆囊癌根治术对于进展期胆囊癌预后改善无明显意义，对于中晚期胆囊癌，大多数学者主张行扩大根治术。扩大根治术范围是指在根治术基础上加行肝外胆道重建术，或扩大右半肝切除术、或胰十二指肠切除术、或右半结肠切除术。这种手术范围广、创伤大，本组资料中，手术死亡率高达42%。虽然从本组资料看胆囊癌扩大根治术与姑息手术相比可以明显改善预后，仍有超过半数病人在2年内肿瘤复发，没有术后生存3年以上者，因而对这一治疗方式尚不容乐观。由于无其它有效治疗手段，此术式仍是可切除中晚期胆囊癌首选方法。
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姑息手术有多种，均以减轻带瘤负荷、解除梗阻为目的。近年来应用镍钛记忆合金内支撑是一种简单有效解除梗阻的手段。但姑息手术病人预后极差，大多数病人于术后1年内死亡。
参考文献：
1 王秋生，黄筵庭.原发性胆囊癌115例临床分析.中国实用外科杂志，1995；15：24
2 杨汉良.胆囊息肉样病变的诊断和手术指征.中国实用外科杂志，1995；15：18
3 五月女直树，唐沢英伟.胆囊癌の画像诊断.癌と化学疗法，1991；18：1252
4 Nakamura S,Sakaguchi S,Suzuki S,et al.Aggressive surgery for carcinoma of the gallbladder.Surgery,1989;106:467
(1999-08-11收稿), 百拇医药
单位：朱曼璐(全国心血管病防治研究办公室 100037)；杨哲(全国心血管病防治研究办公室 100037)；刘雁飞(全国心血管病防治研究办公室 100037)；范和平(全国心血管病防治研究办公室 100037)；曹恩华(全国心血管病防治研究办公室 100037)
关键词：
中国现代医学杂志000329分类号 R735.8
1981年～1995年间我院收治经手术、病理证实，并有完整随访资料的胆囊癌47例。其中23例行根治性切除，切除率为48.9%，现报告如下。
1 临床资料
本组47例，男性19例，女28例，平均年龄62.3岁。入院时伴有梗阻性黄疸35例。右上腹包块(肿瘤或肿大胆囊)16例。右上腹隐痛34例，发热11例。术前均接受B超检查，其中31例诊断为胆囊癌，3例诊断为肝门部胆管癌，4例为慢性结石性胆囊炎，7例为胆囊息肉样病变，2例为原发性肝癌。B超术前确诊率为66.0%。其他影像学检查正确率分别为CT 62.5%，MRI 80%，ERCP 40%，PTC 45.5%。
, 百拇医药
47例均剖腹探查。发现早期胆囊癌(NevinⅠ、Ⅱ期)11例，其中7例为腺瘤样息肉恶变，中晚期癌Nevin Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ期)36例，74.2%合并胆囊结石。23例根治术术式为：单纯胆囊切除术9例；胆囊癌根治术2例；胆囊癌扩大根治术12例。姑息手术24例：内引流加胆囊癌姑息切除3例；T管引流加胆囊癌姑息切除加空肠营养造瘘15例；经肝外胆管U型管支撑2例；胆囊癌姑息切除加术中胆道镜下镍钛记忆合金内支撑2例；胆囊癌姑息切除加胃空肠吻合2例。
2 结果
手术死亡5例，均为行扩大根治术者。手术死亡率为10.6%。早期原发胆囊癌术后1，2，3年生存率分别为100%，75%，75%，胆囊腺瘤恶变术后5年生存率可达100%，而中晚期癌术后1，2年生存率分别为66.67%，41.7%。无术后存活3年者。姑息性手术后平均生存6.5个月，所有患者均在14个月内死亡。
3 讨论
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3.1 胆囊癌的诊断
胆囊癌曾被认为是一种罕见疾病，但近年发病率有上升的趋势，占全部消化道肿瘤的20%左右[1]。这一方面是由于胆囊癌发病率真正有所提高，另一方面也是由于诊断手段改进，使胆囊癌术前检出率增加。原发性胆囊癌术前检出率由1980年前的12%提高到1980后的85%左右[2]。我们资料中，综合应用B起、CT、MRI、ERCP和PTC等影像学检查后，胆囊癌术前确诊率为81%，与文献基本一致。但是早期胆囊癌无1例术前确诊。
因为早期息肉型胆囊癌中90%～98%是以胆囊息肉样病变的形式表现，提高对胆囊息肉样病变术前定性诊断水平对于发现早期息肉型胆囊癌有重要意义。严格来讲，早期息肉型胆囊癌可分为原发性胆囊癌和胆囊息肉样病变恶变两大类。特别是后者，占绝大多数，在临床上有重要意义。有资料表明，老年病人、胆囊顶部孤立息肉、直径>100mm，其恶变率可达50%以上。本组资料中7例胆囊息肉样病变恶变有6例符合以上特征。因此对这类病人，术前不应满足于胆囊息肉样病变的诊断，而应更多地想到恶变可能。
, http://www.100md.com
对于非息肉型早期胆囊癌，B超、CT等仅表现为胆囊壁局限性增厚而酷似胆囊炎表现。加上胆囊癌常合并胆囊结石，使诊断更加困难，尤其是胆囊颈部癌，80%可误诊为胆囊结石。日本五月等报告了7例早期胆囊癌，B超和胆道造影诊断正确率大致相当，为37%[3]。因此术中诊断早期胆囊癌具有十分重要的意义。对于术前或术中发现的胆囊壁局限性增厚应立即采取积极态度，术中剖检每例标本，发现可疑之处，立刻冰冻，判定良恶性，以采取相应治疗措施。本组资料中4例非息肉型早期胆囊癌全部是通过这种方式发现。
3.2 胆囊癌的手术治疗
从本组资料来看，胆囊癌手术切除率有上升趋势。1981～1990年间手术切除率为24%，而1990～1995年间切除率为62%。这主要是因为早期胆囊癌诊断水平提高(特别是术中冰冻发现早期胆囊癌)及术前术后静脉营养支持的应用使得病人能够耐受较大手术。
以往文献普遍认为[4]，NevinⅠ、Ⅱ期胆囊癌仅行胆囊切除术便可获治愈性切除。但由于早期原发胆囊癌淋巴转移率可达35%，而且多转移至胆囊管淋巴结(位于胆囊管和肝总管交接处)，因此行胆囊癌根治术(胆囊切除加肝床楔型切除加肝十二指肠韧带淋巴结清扫)更为合理。这样不但切除了肿瘤，而且淋巴清扫达到了下一站，况且早期病人状态较好，完全可以耐受这一手术。我们对2例早期原发胆囊癌行单纯胆囊切除术，术后均复发接受再次手术，分别存活22及46个月，最后均死于肿瘤广泛转移。而行胆囊癌根治术2例，1例术后5年无肿瘤复发，最终于术后87个月死于肿瘤转移。另1例为术后60个月，目前无肿瘤复发表现。因此，我们认为，对于NevinⅠ、Ⅱ期早期胆囊癌，一旦术前或术中确诊，应积极行胆囊癌根治术。因胆囊癌侵润肝脏多发生在胆囊床周围的肝实质，故切除胆囊床周围3～5cm的肝实质已经足够。
, http://www.100md.com
对于胆囊息肉样病变恶变的手术治疗，尚存争议。主要在于是否需要行胆囊癌根治术上。我院曾对7例胆囊腺瘤恶变标本进行DNA图像分析和病理学检查，发现恶变均发生在腺瘤顶部，而与其相对的胆囊底部则无癌变迹象。说明胆囊息肉样病变恶变和原发性胆囊癌的发生有着不同机制。本资料中所有腺瘤局灶恶变病人均行单纯胆囊切除术并全部随访5年以上，无肿瘤复发，其中1例术后已存活12年。说明对来源于胆囊息肉样病变恶变的早期胆囊癌在治疗上行单纯胆囊切除术是安全可行的。
由于胆囊癌根治术对于进展期胆囊癌预后改善无明显意义，对于中晚期胆囊癌，大多数学者主张行扩大根治术。扩大根治术范围是指在根治术基础上加行肝外胆道重建术，或扩大右半肝切除术、或胰十二指肠切除术、或右半结肠切除术。这种手术范围广、创伤大，本组资料中，手术死亡率高达42%。虽然从本组资料看胆囊癌扩大根治术与姑息手术相比可以明显改善预后，仍有超过半数病人在2年内肿瘤复发，没有术后生存3年以上者，因而对这一治疗方式尚不容乐观。由于无其它有效治疗手段，此术式仍是可切除中晚期胆囊癌首选方法。
, http://www.100md.com
姑息手术有多种，均以减轻带瘤负荷、解除梗阻为目的。近年来应用镍钛记忆合金内支撑是一种简单有效解除梗阻的手段。但姑息手术病人预后极差，大多数病人于术后1年内死亡。
参考文献：
1 王秋生，黄筵庭.原发性胆囊癌115例临床分析.中国实用外科杂志，1995；15：24
2 杨汉良.胆囊息肉样病变的诊断和手术指征.中国实用外科杂志，1995；15：18
3 五月女直树，唐沢英伟.胆囊癌の画像诊断.癌と化学疗法，1991；18：1252
4 Nakamura S,Sakaguchi S,Suzuki S,et al.Aggressive surgery for carcinoma of the gallbladder.Surgery,1989;106:467
(1999-08-11收稿), 百拇医药