407例原发性纵隔肿瘤的临床分析
作者：曾灿光 戎铁华 吴一龙 黄直凡 杨名添 苏晓东
单位：曾灿光 戎铁华 吴一龙 黄直凡 杨名添 苏晓东(中山医科大学肿瘤医院胸科(广州·510060))
关键词：纵隔肿瘤/诊断；纵隔肿瘤/外科手术
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【摘要】目的：观察和评价Gianturco气管支气管自扩金属支架治疗气管支气管恶性狭窄的疗效及并发症。材料和方法：在X光及支纤镜指引下应用Gianturco气管支气管自扩金属支架13个治疗气管支气管恶性狭窄10例，狭窄原因：食管鳞癌直接侵犯或纵隔淋巴结转移压迫气道6例，气管鳞癌2例，右主支气管肺鳞癌1例，纵隔肿瘤(恶性胸腺瘤)1例。狭窄部位：气管6例，右主支气管3例，左主支气管1例。结果：全部支架均成功进入预定位置，支架扩张满意。呼吸困难症状明显改善，气管支气管最小直径从术前0.37±0.18cm扩大到1.60±0.45cm(P=0.000)；血氧分压、皮氧饱和度、生活质量明显提高。严重的并发症有咯血1例、肿瘤支架内生长2例、放化疗中出现食管气管瘘2例。7例已死亡，平均生存5.1月；3例仍生存，分别存活3、6、7月。结论：外压性肿瘤引起的气管支气管狭窄是自扩金属支架的最佳适应征，对于不能手术治疗的气管支气管恶性肿瘤是一种维持气道通畅行之有效的姑息治疗方法，为有效的抗肿瘤治疗创造时机。
, 百拇医药
中图号：R734.1 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)02-0193-03
Treatment of malignant tracheobrochial stenosis
by self-expandable metallic stents
FU Jian-hua, MA Gang, XU Mei-xi, et al.
Cancer Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou, 510060,China
【Abstract】 Purpose: To evaluate the therapeutic effects and complications of self-expandable metalic stents(SEMS) in the treatment of malignant tracheobrochial stenosis. Material and Methods: Ten patients with malignant tracheobrochial stenosis were treated with 13 self-expandable metallic stents. Of them, the stenosed sites were located in trachea in 6, right main-stem of bronchus in 2, left main-stem of bronchus in one. The strictures were caused by advanced esophagus cancer in 6 patients, by squmous cell tracheobrochial carcinoma in 3, by malignant thymoma in 1. Results: All stents were successfully depoted in the desired positions and showed sufficient expansion with immediate relief of respiratory symptoms in all patients and improvement of PO2 and SO2. The quality of life was significant increase. No migration of the SEMS occurred. In the follow-up period, tumor ingrowth was found in 2 patients, esophagotracheal fistulas in 2, hemoptysis in one. Seven patients had died with mean survival time of 5.1 months, three of 10 patients were still alive with a survival time of 3,6,7 months, respectively. Conclusion: An SEMS was the most suitable indication for tracheobrochial stenosis due to extrinsic tumor compression, and it is a good way to maintain the patency of airway for the stenosis due to intraluminal tumor invasion of unresectable tracheobrochial tumor.
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Key words: Tracheobronchial; Stenoses; Stents
近年来，随着介入放射学蓬勃发展，一些早期应用于血管的自扩金属支架(Self-expandable metallic stent)，在国外已较广泛应用于气道狭窄的治疗，但在国内却报道不多。本院1997年5月～1998年8月应用13个自扩金属气管支气管支架治疗气管支气管恶性狭窄10例，取得较满意效果，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料
10例，均男性，平均年龄为54.2±8.73岁(37～64岁)。患者均以不同程度的呼吸困难为主诉。狭窄原因：食管鳞癌直接侵犯或纵隔淋巴结转移压迫气道6例，气管鳞癌2例，右主支气管肺鳞癌1例，纵隔肿瘤(恶性胸腺瘤)1例。狭窄部位：气管6例，右主支气管3例，左主支气管1例。气管支气管最小直径0.1～0.6cm，平均0.37±0.18cm。
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1.2 方法
1.2.1 术前准备：根据患者的X光片、CT并进行支纤镜检查，了解病变部位、长度及狭窄程度，血气分析。如患者病情严重可在术时行支纤镜检查。采用静脉全麻或咽部表麻。
1.2.2 使用的支架：本组全部选用Gianturco自扩金属支架，该支架由0.41mm的不锈钢丝呈Z形编成直径不一的圆柱体，不带膜，其外有小倒钩以防移位。支架直径3.0cm者8个，2.5cm者4个，2.0cm者1个，长径均为5.0cm。
1.3 操作步骤
1.3.1 定位及扩张狭窄部：支纤镜插至病灶上方在透视下于支纤镜前端相对应的颈部或前胸壁皮肤贴上回形针作标记，如狭窄部可通过支纤镜，则在病灶下方亦作相应的皮肤标记，且可直接测量狭窄长度及程度。经支纤镜插入导丝通过狭窄部位，然后退出支纤镜，导丝留在原位，在X线透视下循导丝插入支架的外鞘及其内的扩张条进行扩张，退出扩张条，留外鞘于原位。亦可用14mm球囔进行扩张。
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1.3.2 支架的装配及释放：在外鞘的尾部应用推进器推入选好的支架达外鞘的前端，并使支架对准皮肤标记，撕除推进器及外鞘手柄之间的保护鞘，一手控制推进器，使支架保持在理想的位置，另一手渐渐后退外鞘，使支架释放。
1.3.3 复查：支纤镜检查支架的位置及扩张程度，如扩张满意，立即拍片，留着以后复查对比。如扩张不满意，立即再行球囔扩张迫使支架扩张，以保证患者正常通气。
1.4 术后处理
术后常规雾化吸入，湿化呼吸道，鼓励患者咳嗽，保持呼吸道通畅。定期复查胸片及支纤镜检查观察支架扩张情况、有否移位。肿瘤有无支架内生长。复查血气分析了解其改善程度。视情况给予适当的抗肿瘤治疗及抗感染、支持治疗。
2 结果
2.1 治疗效果
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10例患者安放入13个支架均成功进入预定位置，支架扩张满意。全部患者在支架置入后其呼吸困难、喘鸣等症状立即得到改善。3天后评估气管支气管最小直径从术前0.37±0.18cm扩大到1.60±0.45cm(t=7.53,P=0.000)；血氧分压从8.51±1.92kPa提高至11.38±1.28kPa(t=3.01,P=0.013)，皮氧饱和度从90.10±7.62%提高到97.50±1.43%(t=2.86,P=0.019)；术后全部患者可下地活动，生活质量评分(Karnofsky评分)从51.00±22.34提高到81.00±7.38(t=3.87,0.004)。
2.2 并发症
支架置入后均有不同程度的刺激性咳嗽，但因本身病变亦引起该症状，难以评估。分泌物部分堵塞支架引起呼吸困难1例，支纤镜下清除；咯血1例，保守治愈；支架置入后放化疗中出现食管气管瘘2例；肿瘤支架内生长2例，其中1例是气管下段8cm肿瘤分别在第一个支架置入后第12、21天再次出现呼吸困难，支纤镜检查发现肿瘤从支架“网眼”长入引起气道狭窄，因此置入第2、3个支架，另1例气管下段6cm肿瘤在第一个支架置入后第5天出现相似情况，置入第2个支架。无支架移位及脱落。无7日内死亡者。
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2.3 随访
7例已死亡，生存1～9月，平均生存5.1月，3例死于呼吸道感染，4例死于肿瘤。3例仍生存，分别为3、6、7月。
3 讨论
近40年来，为治疗各种原因造成的气管支气管狭窄，许多学者使用过各种各样材料研制的气管支气管支架(stent)、假体(prosthesis)或代用品，如Dumon硅酮支架[1]，但其需要在全麻气管切开硬支气管镜下置入，而且会影响气管粘膜的纤毛运动妨碍排痰。自1986年Wallace等报告[2]应用金属自扩支架成功治疗2例气道狭窄以来，因其有以下优点：可在表麻下支纤镜下置入；不干扰纤毛运动；有金属丝间的间歇，在支架跨非狭窄支气管开口时，通气不受影响。所以得到广泛应用。
大多数作者认为：金属自扩支架适用于气道的良性狭窄、外压性狭窄、内生性的恶性狭窄[3]；但亦有学者认为不能用于内生性的恶性狭窄[4]，主要是考虑肿瘤通过支架的“网眼”长入引起再狭窄。作者认为，对于内生性的恶性狭窄导致窒息、危及到病人生命时，支架的置入作为一种抢救措施，具有立竿见影的效果；而且内生性恶性狭窄在置入支架后，如能及时应用有效的抗肿瘤治疗，并非所有肿瘤均会长入，即使发生肿瘤长入支架内也可通过重叠置入第二个支架或微波烧灼使气道狭窄解除。
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置入支架成功的关键在于准确的定位，因为支架一旦置入后，位置很难调整。在支架置入前是否进行扩张仍存在争议[5，6]，作者认为，如果是外压性狭窄或良性狭窄最好预先用球囔进行扩张，对于置入支架后扩张不满意仍有通气障碍者一定要进行球囔扩张，而对于支架扩张虽不满意但患者呼吸困难已解除，可不扩张，因其具有自扩性能，支架将会渐渐扩大。
本组的严重并发症：肿瘤支架内生长、咯血、食管气管瘘均出现在2例气管鳞癌患者中。肿瘤支架内生长主要与置入支架后未能及时有效的抗肿瘤治疗有关，亦有支架可刺激肿瘤生长的报道[7]；食管气管瘘的发生主要是由于本身肿瘤已侵犯气管及食管，在放化疗中肿瘤坏死而引起，是否与支架引起压迫性坏死或放疗的次级散射有关，尚需进一步研究，2例均通过食管腔内置入食管带膜自扩金属支架，阻断了瘘口，可经口进食；置入支架的过程中，刺激肿瘤引起术后少量的血痰乃属正常现象，而本组1例出现较大量的咯血(约200ml)主要是肿瘤治疗中坏死出血所引起。由于患者本身存在呼吸道病变，呼吸道分泌物较多，为防止分泌物堵塞支架，术后要加强呼吸道护理，鼓励患者进行有效的咳嗽，经常给予雾化吸入，必要时用支纤镜吸痰。
, 百拇医药
小结：外压性肿瘤引起的气管支气管狭窄是置入Gianturco自扩金属支架的最佳适应征，对于不能手术治疗的气管支气管恶性肿瘤是一种维持气道通畅行之有效的姑息治疗方法，为有效的抗肿瘤治疗创造时机。
参考文献
1 Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent〔J〕. Chest, 1990,97:328～ 332.
2 Wallace MJ, Charnsangavej C, Ogawa K, et al. Tracheobronchial tree: expandable metallic stents used in experimental and clinical applications, word in progress〔J〕. Radiology, 1986,158(2):309～ 312.
, 百拇医药
3 张效公，气管支气管支架的临床应用〔A〕.愈森祥，张进川主编.当代呼吸疗法〔M〕.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1994，309～318.
4 Normori H, Kobayashi R, Kodera K, et al. Indications for an expandable metallic stent for tracheobronchial stenosis〔J〕. Ann Thorac Surg, 1993,56:1324～ 1328.
5 Sawada S, Tanigawa N, Kobayashi M, et al. Malignant tracheobrachial obstructive lesions: treatment with Gianturco expandable metallic stents〔J〕. Radiology. 1993,188:205～ 208.
, http://www.100md.com
6 George PJ, Irving JD, Khaghani A, et al. Role of the Gianturco expandable metallic stent in the management of tracheobrachial obstruction〔J〕. Cardiovasc Intervent Radial, 1992,15:375～ 381.
7 Rauber K, Alis S, Terpe HJ, et al. Endotracheal Palmaz stents and a new kintted Ni-Ti stents in endotracheal use: experimental study〔A〕. In: CIRSE'93. 1993:24～26 .
收稿日期：1998-12-15, 百拇医药
单位：曾灿光 戎铁华 吴一龙 黄直凡 杨名添 苏晓东(中山医科大学肿瘤医院胸科(广州·510060))
关键词：纵隔肿瘤/诊断；纵隔肿瘤/外科手术
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【摘要】目的：观察和评价Gianturco气管支气管自扩金属支架治疗气管支气管恶性狭窄的疗效及并发症。材料和方法：在X光及支纤镜指引下应用Gianturco气管支气管自扩金属支架13个治疗气管支气管恶性狭窄10例，狭窄原因：食管鳞癌直接侵犯或纵隔淋巴结转移压迫气道6例，气管鳞癌2例，右主支气管肺鳞癌1例，纵隔肿瘤(恶性胸腺瘤)1例。狭窄部位：气管6例，右主支气管3例，左主支气管1例。结果：全部支架均成功进入预定位置，支架扩张满意。呼吸困难症状明显改善，气管支气管最小直径从术前0.37±0.18cm扩大到1.60±0.45cm(P=0.000)；血氧分压、皮氧饱和度、生活质量明显提高。严重的并发症有咯血1例、肿瘤支架内生长2例、放化疗中出现食管气管瘘2例。7例已死亡，平均生存5.1月；3例仍生存，分别存活3、6、7月。结论：外压性肿瘤引起的气管支气管狭窄是自扩金属支架的最佳适应征，对于不能手术治疗的气管支气管恶性肿瘤是一种维持气道通畅行之有效的姑息治疗方法，为有效的抗肿瘤治疗创造时机。
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中图号：R734.1 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)02-0193-03
Treatment of malignant tracheobrochial stenosis
by self-expandable metallic stents
FU Jian-hua, MA Gang, XU Mei-xi, et al.
Cancer Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou, 510060,China
【Abstract】 Purpose: To evaluate the therapeutic effects and complications of self-expandable metalic stents(SEMS) in the treatment of malignant tracheobrochial stenosis. Material and Methods: Ten patients with malignant tracheobrochial stenosis were treated with 13 self-expandable metallic stents. Of them, the stenosed sites were located in trachea in 6, right main-stem of bronchus in 2, left main-stem of bronchus in one. The strictures were caused by advanced esophagus cancer in 6 patients, by squmous cell tracheobrochial carcinoma in 3, by malignant thymoma in 1. Results: All stents were successfully depoted in the desired positions and showed sufficient expansion with immediate relief of respiratory symptoms in all patients and improvement of PO2 and SO2. The quality of life was significant increase. No migration of the SEMS occurred. In the follow-up period, tumor ingrowth was found in 2 patients, esophagotracheal fistulas in 2, hemoptysis in one. Seven patients had died with mean survival time of 5.1 months, three of 10 patients were still alive with a survival time of 3,6,7 months, respectively. Conclusion: An SEMS was the most suitable indication for tracheobrochial stenosis due to extrinsic tumor compression, and it is a good way to maintain the patency of airway for the stenosis due to intraluminal tumor invasion of unresectable tracheobrochial tumor.
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Key words: Tracheobronchial; Stenoses; Stents
近年来，随着介入放射学蓬勃发展，一些早期应用于血管的自扩金属支架(Self-expandable metallic stent)，在国外已较广泛应用于气道狭窄的治疗，但在国内却报道不多。本院1997年5月～1998年8月应用13个自扩金属气管支气管支架治疗气管支气管恶性狭窄10例，取得较满意效果，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料
10例，均男性，平均年龄为54.2±8.73岁(37～64岁)。患者均以不同程度的呼吸困难为主诉。狭窄原因：食管鳞癌直接侵犯或纵隔淋巴结转移压迫气道6例，气管鳞癌2例，右主支气管肺鳞癌1例，纵隔肿瘤(恶性胸腺瘤)1例。狭窄部位：气管6例，右主支气管3例，左主支气管1例。气管支气管最小直径0.1～0.6cm，平均0.37±0.18cm。
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1.2 方法
1.2.1 术前准备：根据患者的X光片、CT并进行支纤镜检查，了解病变部位、长度及狭窄程度，血气分析。如患者病情严重可在术时行支纤镜检查。采用静脉全麻或咽部表麻。
1.2.2 使用的支架：本组全部选用Gianturco自扩金属支架，该支架由0.41mm的不锈钢丝呈Z形编成直径不一的圆柱体，不带膜，其外有小倒钩以防移位。支架直径3.0cm者8个，2.5cm者4个，2.0cm者1个，长径均为5.0cm。
1.3 操作步骤
1.3.1 定位及扩张狭窄部：支纤镜插至病灶上方在透视下于支纤镜前端相对应的颈部或前胸壁皮肤贴上回形针作标记，如狭窄部可通过支纤镜，则在病灶下方亦作相应的皮肤标记，且可直接测量狭窄长度及程度。经支纤镜插入导丝通过狭窄部位，然后退出支纤镜，导丝留在原位，在X线透视下循导丝插入支架的外鞘及其内的扩张条进行扩张，退出扩张条，留外鞘于原位。亦可用14mm球囔进行扩张。
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1.3.2 支架的装配及释放：在外鞘的尾部应用推进器推入选好的支架达外鞘的前端，并使支架对准皮肤标记，撕除推进器及外鞘手柄之间的保护鞘，一手控制推进器，使支架保持在理想的位置，另一手渐渐后退外鞘，使支架释放。
1.3.3 复查：支纤镜检查支架的位置及扩张程度，如扩张满意，立即拍片，留着以后复查对比。如扩张不满意，立即再行球囔扩张迫使支架扩张，以保证患者正常通气。
1.4 术后处理
术后常规雾化吸入，湿化呼吸道，鼓励患者咳嗽，保持呼吸道通畅。定期复查胸片及支纤镜检查观察支架扩张情况、有否移位。肿瘤有无支架内生长。复查血气分析了解其改善程度。视情况给予适当的抗肿瘤治疗及抗感染、支持治疗。
2 结果
2.1 治疗效果
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10例患者安放入13个支架均成功进入预定位置，支架扩张满意。全部患者在支架置入后其呼吸困难、喘鸣等症状立即得到改善。3天后评估气管支气管最小直径从术前0.37±0.18cm扩大到1.60±0.45cm(t=7.53,P=0.000)；血氧分压从8.51±1.92kPa提高至11.38±1.28kPa(t=3.01,P=0.013)，皮氧饱和度从90.10±7.62%提高到97.50±1.43%(t=2.86,P=0.019)；术后全部患者可下地活动，生活质量评分(Karnofsky评分)从51.00±22.34提高到81.00±7.38(t=3.87,0.004)。
2.2 并发症
支架置入后均有不同程度的刺激性咳嗽，但因本身病变亦引起该症状，难以评估。分泌物部分堵塞支架引起呼吸困难1例，支纤镜下清除；咯血1例，保守治愈；支架置入后放化疗中出现食管气管瘘2例；肿瘤支架内生长2例，其中1例是气管下段8cm肿瘤分别在第一个支架置入后第12、21天再次出现呼吸困难，支纤镜检查发现肿瘤从支架“网眼”长入引起气道狭窄，因此置入第2、3个支架，另1例气管下段6cm肿瘤在第一个支架置入后第5天出现相似情况，置入第2个支架。无支架移位及脱落。无7日内死亡者。
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2.3 随访
7例已死亡，生存1～9月，平均生存5.1月，3例死于呼吸道感染，4例死于肿瘤。3例仍生存，分别为3、6、7月。
3 讨论
近40年来，为治疗各种原因造成的气管支气管狭窄，许多学者使用过各种各样材料研制的气管支气管支架(stent)、假体(prosthesis)或代用品，如Dumon硅酮支架[1]，但其需要在全麻气管切开硬支气管镜下置入，而且会影响气管粘膜的纤毛运动妨碍排痰。自1986年Wallace等报告[2]应用金属自扩支架成功治疗2例气道狭窄以来，因其有以下优点：可在表麻下支纤镜下置入；不干扰纤毛运动；有金属丝间的间歇，在支架跨非狭窄支气管开口时，通气不受影响。所以得到广泛应用。
大多数作者认为：金属自扩支架适用于气道的良性狭窄、外压性狭窄、内生性的恶性狭窄[3]；但亦有学者认为不能用于内生性的恶性狭窄[4]，主要是考虑肿瘤通过支架的“网眼”长入引起再狭窄。作者认为，对于内生性的恶性狭窄导致窒息、危及到病人生命时，支架的置入作为一种抢救措施，具有立竿见影的效果；而且内生性恶性狭窄在置入支架后，如能及时应用有效的抗肿瘤治疗，并非所有肿瘤均会长入，即使发生肿瘤长入支架内也可通过重叠置入第二个支架或微波烧灼使气道狭窄解除。
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置入支架成功的关键在于准确的定位，因为支架一旦置入后，位置很难调整。在支架置入前是否进行扩张仍存在争议[5，6]，作者认为，如果是外压性狭窄或良性狭窄最好预先用球囔进行扩张，对于置入支架后扩张不满意仍有通气障碍者一定要进行球囔扩张，而对于支架扩张虽不满意但患者呼吸困难已解除，可不扩张，因其具有自扩性能，支架将会渐渐扩大。
本组的严重并发症：肿瘤支架内生长、咯血、食管气管瘘均出现在2例气管鳞癌患者中。肿瘤支架内生长主要与置入支架后未能及时有效的抗肿瘤治疗有关，亦有支架可刺激肿瘤生长的报道[7]；食管气管瘘的发生主要是由于本身肿瘤已侵犯气管及食管，在放化疗中肿瘤坏死而引起，是否与支架引起压迫性坏死或放疗的次级散射有关，尚需进一步研究，2例均通过食管腔内置入食管带膜自扩金属支架，阻断了瘘口，可经口进食；置入支架的过程中，刺激肿瘤引起术后少量的血痰乃属正常现象，而本组1例出现较大量的咯血(约200ml)主要是肿瘤治疗中坏死出血所引起。由于患者本身存在呼吸道病变，呼吸道分泌物较多，为防止分泌物堵塞支架，术后要加强呼吸道护理，鼓励患者进行有效的咳嗽，经常给予雾化吸入，必要时用支纤镜吸痰。
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小结：外压性肿瘤引起的气管支气管狭窄是置入Gianturco自扩金属支架的最佳适应征，对于不能手术治疗的气管支气管恶性肿瘤是一种维持气道通畅行之有效的姑息治疗方法，为有效的抗肿瘤治疗创造时机。
参考文献
1 Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent〔J〕. Chest, 1990,97:328～ 332.
2 Wallace MJ, Charnsangavej C, Ogawa K, et al. Tracheobronchial tree: expandable metallic stents used in experimental and clinical applications, word in progress〔J〕. Radiology, 1986,158(2):309～ 312.
, 百拇医药
3 张效公，气管支气管支架的临床应用〔A〕.愈森祥，张进川主编.当代呼吸疗法〔M〕.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1994，309～318.
4 Normori H, Kobayashi R, Kodera K, et al. Indications for an expandable metallic stent for tracheobronchial stenosis〔J〕. Ann Thorac Surg, 1993,56:1324～ 1328.
5 Sawada S, Tanigawa N, Kobayashi M, et al. Malignant tracheobrachial obstructive lesions: treatment with Gianturco expandable metallic stents〔J〕. Radiology. 1993,188:205～ 208.
, http://www.100md.com
6 George PJ, Irving JD, Khaghani A, et al. Role of the Gianturco expandable metallic stent in the management of tracheobrachial obstruction〔J〕. Cardiovasc Intervent Radial, 1992,15:375～ 381.
7 Rauber K, Alis S, Terpe HJ, et al. Endotracheal Palmaz stents and a new kintted Ni-Ti stents in endotracheal use: experimental study〔A〕. In: CIRSE'93. 1993:24～26 .
收稿日期：1998-12-15, 百拇医药
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