人工肝支持系统治疗重型肝炎14例临床分析
作者：孔祥云 祁强 朱孝武 吴艾萌 裴新华 陶亚平 宛小清
单位：合肥市传染病院，合肥 230022
关键词：肝炎；病毒性；人/治疗；人工器官；危重病
安徽医科大学学报000432
中图分类号 R512.605；R318.1
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)04-0318-02
重型肝炎病情重、病死率高，目前无特效治疗方法，应用人工肝支持系统(Artificial liver support system, ALSS)治疗重型肝炎，能清除各种有害物质，补充必须物质，起到治疗期的支持作用。改善内环境使病变的肝脏通过再生而修复其原有的功能和结构，临床上已取得显著疗效，明显降低了重型肝炎病死率〔1〕。在早、中期重型肝炎疗效更为可靠〔2〕。我院于1998年10月～1999年12月应用人工肝支持系统治疗14例重型肝炎，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 14例经ALSS治疗的重型肝炎(重肝)均为本院住院病人。其中亚急性重型肝炎3例，慢性重型肝炎11例，早期应用ALSS治疗4例，中期治疗6例，晚期治疗4例。诊断(分型、分期)按1995年第五次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的标准〔3〕。年龄18～55岁，平均35.7岁，男 性12例，女性2例。治疗前凝血酶原时间24.7～75.9 s(正常对照13 s)，平均36.4 s；胆红素234～662.4 μmol.L-1，平均(422.63±46.72)μmol.L-1。全部患者均检测甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒血清学标记，未发现重叠感染。除1例全部阴性外，乙型肝炎病毒标记均阳性。其中HBsAg(+)、HBcAb(+)、HBeAg(+)(大三阳)5例，HBsAg(+)、HBcAb(+)、HBeAb(+)(小三阳)4例，HBcAb(+)、HBcAb(+)3例，HBsAb(+)、HBcAb(+)1例。
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1.2 方法 采用KM8800型血浆交换仪(日本Kuraray公司)、中空纤维型血浆分离器(PS-06)和选择性血浆成分吸附器(BL-300)，根据病情分别选择血浆置换、血液灌流、血浆胆红素吸附等方法单用或联用。血浆分离器、血液灌流器、血浆胆红素吸附器、血液回流管等均为一次使用。
14例重型肝炎患者入院后均进行常规检查(包括血常规、凝血酶原时间、心电图、肝肾功能、电解质等)，并给予综合保肝、对症、支持及防治感染等治疗。同时经予ALSS治疗29例次，其中血浆置换19次，选择性胆红素吸附8次，活性碳血液灌流2次。每例治疗1～4次，其中1次5例，2次5例，3次2例，4次2例。治疗前先用单针双腔导管在上肢静脉或下肢股静脉建立通道，按治疗方法需要进行体外循环的管路和分离器无菌装接，用37℃～38℃生理盐水冲洗，充分去除分离器或灌流器中的微气泡，并用肝素盐水预充管路。ALSS治疗应用膜型血浆成分分离器、胆红素吸附器和活性碳灌流器。血浆置换量每次3 000 ml左右，平均补入血浆量2 500 ml，血浆代用品500 ml。血浆置换血流量在60～100 ml.min-1。分离血浆速度为20～30 ml.min-1左右。血液灌流时，血流量在200 ml.min-1，应密切注意活性碳灌流器有无凝血情况。治疗前每例患者均给予地塞米松5 mg、速避灵0.5 ml，体外循环时肝素最小剂量为8 mg，最大剂量为100 mg，平均28.8 mg。鱼精蛋白备用，治疗中进行心电、血压监护，密切观察病情变化及跨膜压和动静脉压数值，治
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1.3 统计学方法 数据用
±s表示，前后比较用配对t检验。
2 结果
2.1 14例重型肝炎患者经ALSS治疗后，临床症状均有不同程度减轻，患者精神好转，食欲增加，乏力、腹胀明显改善。其中2例慢性重肝肝昏迷Ⅱ～Ⅲ级，经ALSS治疗后神志转清。
2.2 ALSS治疗后患者肝功能均有明显改善，血清胆红素由治疗前(422.63±46.72)μmol.L-1降至治疗后(245.37±26.31)μmol.L-1，血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)明显下降，血清蛋白比例由治疗前1.24±0.17升至1.52±0.23，差异均有显著性(P<0.01)。
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2.3 ALSS治疗后凝血酶原时间(PT)明显缩短，凝血酶原活动度(PTA)明显上升，P<0.01；血氨水平有所下降，尿毒氮(Bun)、肌酐(Cr)、胆固醇(Ch)无明显变化，P>0.05。
2.4 疗效分析 14例重型肝炎经ALSS治疗，其中早期治疗4例，治愈好转3例，死亡1例。中期治疗6例，治愈好转4例，死亡2例。晚期治疗4例，治愈好转1例，死亡3例。
2.5 ALSS治疗中并发症 14例重型肝炎患者经ALSS治疗29例次，出现荨麻疹3例，加用地塞米松及非那根等，麻疹迅速消退；1例血压下降，放慢治疗速度，对症处理血压回升；2例置留管渗血，置留管处感染，血管灌流器凝固，过敏性休克。
3 讨论
重型肝炎患者的肝细胞发生广泛的变性、坏死及肝功能衰竭，内科综合治疗效果不理想，是临床上亟待解决的难题。本院应用ALSS装置是以血液净化为基础的体外循环系统。应用膜型血浆成分分离器进行血浆置换，能补充大量蛋白质和凝血因子、调理素等必需物质。去除含有大量胆红素、内毒素的患者血浆，不仅可以代替肝脏的部分解毒功能。还可以代替部分合成功能，应用特异性胆红素吸附器进行选择性胆红素吸附，能直接吸附患者血浆中大量胆红素，而且补充血浆量较少，相对比较安全。应用活性碳血液灌流器进行血液灌流，依靠活性碳表面巨大吸附作用，吸附清除血液中内源性和外源性毒素，包括白细胞抑制因子、内毒素、芳香族氨基酸、酚、吲哚、短链脂肪酸等〔4，5〕。我们尝试应用ALSS对14例重型肝炎进行了29次治疗，治疗后患者症状均好转，肝功能明显改善，凝血酶原时间缩短，凝血酶原活动度明显回升。14例重型肝炎患者经ALSS治疗结果提示ALSS是治疗重型肝炎的一种有效手段。
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ALSS治疗常见并发症有：过敏反应、出血、渗血、感染、电解质紊乱、心血管系统疾病〔6〕。本29例次ALSS治疗中皮疹3例，血压下降1例，经处理后及时缓解。未发现过敏性休克、严重荨麻疹及严重感染等。ALSS治疗中掌握好肝素、速避灵、鱼精蛋白用量，适当应用抗生素、皮质激素，同时注意无菌操作，并在心电、血压监护下进行ALSS治疗，治疗结果证明ALSS治疗重型肝炎是安全可行的，值得推广应用。
作者简介：孔祥云，女，41岁，主治医师
参考文献
1，李兰娟，黄建荣，朱琮等.人工肝支持系统治疗重型肝炎13例报告.中华传染病杂志，1997；2(15)：52～53
2，李兰娟，黄建荣，陈月美等.人工肝支持系统治疗重型肝炎应用研究.中华传染病杂志，1999；17(4)：228～231
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3，病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，1995；13(4)：241～247
4，李兰娟.人工肝支持系统研究进展.临床肝胆病杂志，1995；11(3)：113～115
5，王英杰，李梦东.人工肝支持系统及其治疗重型肝炎的研究现状.中华传染病杂志，1999；17(4)：279～281
6，黄建荣，李兰娟，陈江华等.血浆置换术治疗慢性重型肝炎的并发症.中华传染病杂志，1998；16(3)：180～181
2000-03-30收稿，2000-06-01修回, http://www.100md.com
单位：合肥市传染病院，合肥 230022
关键词：肝炎；病毒性；人/治疗；人工器官；危重病
安徽医科大学学报000432
中图分类号 R512.605；R318.1
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)04-0318-02
重型肝炎病情重、病死率高，目前无特效治疗方法，应用人工肝支持系统(Artificial liver support system, ALSS)治疗重型肝炎，能清除各种有害物质，补充必须物质，起到治疗期的支持作用。改善内环境使病变的肝脏通过再生而修复其原有的功能和结构，临床上已取得显著疗效，明显降低了重型肝炎病死率〔1〕。在早、中期重型肝炎疗效更为可靠〔2〕。我院于1998年10月～1999年12月应用人工肝支持系统治疗14例重型肝炎，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 14例经ALSS治疗的重型肝炎(重肝)均为本院住院病人。其中亚急性重型肝炎3例，慢性重型肝炎11例，早期应用ALSS治疗4例，中期治疗6例，晚期治疗4例。诊断(分型、分期)按1995年第五次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的标准〔3〕。年龄18～55岁，平均35.7岁，男 性12例，女性2例。治疗前凝血酶原时间24.7～75.9 s(正常对照13 s)，平均36.4 s；胆红素234～662.4 μmol.L-1，平均(422.63±46.72)μmol.L-1。全部患者均检测甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒血清学标记，未发现重叠感染。除1例全部阴性外，乙型肝炎病毒标记均阳性。其中HBsAg(+)、HBcAb(+)、HBeAg(+)(大三阳)5例，HBsAg(+)、HBcAb(+)、HBeAb(+)(小三阳)4例，HBcAb(+)、HBcAb(+)3例，HBsAb(+)、HBcAb(+)1例。
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1.2 方法 采用KM8800型血浆交换仪(日本Kuraray公司)、中空纤维型血浆分离器(PS-06)和选择性血浆成分吸附器(BL-300)，根据病情分别选择血浆置换、血液灌流、血浆胆红素吸附等方法单用或联用。血浆分离器、血液灌流器、血浆胆红素吸附器、血液回流管等均为一次使用。
14例重型肝炎患者入院后均进行常规检查(包括血常规、凝血酶原时间、心电图、肝肾功能、电解质等)，并给予综合保肝、对症、支持及防治感染等治疗。同时经予ALSS治疗29例次，其中血浆置换19次，选择性胆红素吸附8次，活性碳血液灌流2次。每例治疗1～4次，其中1次5例，2次5例，3次2例，4次2例。治疗前先用单针双腔导管在上肢静脉或下肢股静脉建立通道，按治疗方法需要进行体外循环的管路和分离器无菌装接，用37℃～38℃生理盐水冲洗，充分去除分离器或灌流器中的微气泡，并用肝素盐水预充管路。ALSS治疗应用膜型血浆成分分离器、胆红素吸附器和活性碳灌流器。血浆置换量每次3 000 ml左右，平均补入血浆量2 500 ml，血浆代用品500 ml。血浆置换血流量在60～100 ml.min-1。分离血浆速度为20～30 ml.min-1左右。血液灌流时，血流量在200 ml.min-1，应密切注意活性碳灌流器有无凝血情况。治疗前每例患者均给予地塞米松5 mg、速避灵0.5 ml，体外循环时肝素最小剂量为8 mg，最大剂量为100 mg，平均28.8 mg。鱼精蛋白备用，治疗中进行心电、血压监护，密切观察病情变化及跨膜压和动静脉压数值，治
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1.3 统计学方法 数据用
±s表示，前后比较用配对t检验。2 结果
2.1 14例重型肝炎患者经ALSS治疗后，临床症状均有不同程度减轻，患者精神好转，食欲增加，乏力、腹胀明显改善。其中2例慢性重肝肝昏迷Ⅱ～Ⅲ级，经ALSS治疗后神志转清。
2.2 ALSS治疗后患者肝功能均有明显改善，血清胆红素由治疗前(422.63±46.72)μmol.L-1降至治疗后(245.37±26.31)μmol.L-1，血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)明显下降，血清蛋白比例由治疗前1.24±0.17升至1.52±0.23，差异均有显著性(P<0.01)。
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2.3 ALSS治疗后凝血酶原时间(PT)明显缩短，凝血酶原活动度(PTA)明显上升，P<0.01；血氨水平有所下降，尿毒氮(Bun)、肌酐(Cr)、胆固醇(Ch)无明显变化，P>0.05。
2.4 疗效分析 14例重型肝炎经ALSS治疗，其中早期治疗4例，治愈好转3例，死亡1例。中期治疗6例，治愈好转4例，死亡2例。晚期治疗4例，治愈好转1例，死亡3例。
2.5 ALSS治疗中并发症 14例重型肝炎患者经ALSS治疗29例次，出现荨麻疹3例，加用地塞米松及非那根等，麻疹迅速消退；1例血压下降，放慢治疗速度，对症处理血压回升；2例置留管渗血，置留管处感染，血管灌流器凝固，过敏性休克。
3 讨论
重型肝炎患者的肝细胞发生广泛的变性、坏死及肝功能衰竭，内科综合治疗效果不理想，是临床上亟待解决的难题。本院应用ALSS装置是以血液净化为基础的体外循环系统。应用膜型血浆成分分离器进行血浆置换，能补充大量蛋白质和凝血因子、调理素等必需物质。去除含有大量胆红素、内毒素的患者血浆，不仅可以代替肝脏的部分解毒功能。还可以代替部分合成功能，应用特异性胆红素吸附器进行选择性胆红素吸附，能直接吸附患者血浆中大量胆红素，而且补充血浆量较少，相对比较安全。应用活性碳血液灌流器进行血液灌流，依靠活性碳表面巨大吸附作用，吸附清除血液中内源性和外源性毒素，包括白细胞抑制因子、内毒素、芳香族氨基酸、酚、吲哚、短链脂肪酸等〔4，5〕。我们尝试应用ALSS对14例重型肝炎进行了29次治疗，治疗后患者症状均好转，肝功能明显改善，凝血酶原时间缩短，凝血酶原活动度明显回升。14例重型肝炎患者经ALSS治疗结果提示ALSS是治疗重型肝炎的一种有效手段。
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ALSS治疗常见并发症有：过敏反应、出血、渗血、感染、电解质紊乱、心血管系统疾病〔6〕。本29例次ALSS治疗中皮疹3例，血压下降1例，经处理后及时缓解。未发现过敏性休克、严重荨麻疹及严重感染等。ALSS治疗中掌握好肝素、速避灵、鱼精蛋白用量，适当应用抗生素、皮质激素，同时注意无菌操作，并在心电、血压监护下进行ALSS治疗，治疗结果证明ALSS治疗重型肝炎是安全可行的，值得推广应用。
作者简介：孔祥云，女，41岁，主治医师
参考文献
1，李兰娟，黄建荣，朱琮等.人工肝支持系统治疗重型肝炎13例报告.中华传染病杂志，1997；2(15)：52～53
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5，王英杰，李梦东.人工肝支持系统及其治疗重型肝炎的研究现状.中华传染病杂志，1999；17(4)：279～281
6，黄建荣，李兰娟，陈江华等.血浆置换术治疗慢性重型肝炎的并发症.中华传染病杂志，1998；16(3)：180～181
2000-03-30收稿，2000-06-01修回, http://www.100md.com