Breash导管逆行尿路造影对ESWL治疗近端输尿管结石重度肾积水的意义
作者：陈建甬 李和明 任胜强 方宁军 邬旭明
单位：陈建甬(解放军第113医院放射科)；李和明 任胜强 方宁军 邬旭明(解放军第113医院泌尿外科 浙江宁波，315040)
关键词：
临床泌尿外科杂志000514 为探讨一种能客观反映结石与周围输尿管病变情况并用于指导临床治疗方案选择的方法，我们对1998年54例近端输尿管结石(肾盂输尿管连接部至骶髂关节下缘)伴患肾重度积水患者应用尖端开口的Breash导管行逆行尿路造影检查，并实施ESWL治疗，分析造影结果与ESWL治愈率关系，并与1997年50例同类患者直接行ESWL治疗结果相比较。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
, 百拇医药 本组104例，男65例，女39例，年龄21～72岁，平均46.8岁。结石位于左侧60例，右侧44例；上段66例，中段38例。结石大小(0.4 cm×0.5 cm)～(2.5 cm×1.8 cm)。圆形及类圆形结石62例，不规则结石42例。结石停滞于输尿管同一部位6个月～1年13例，～3年37例，～5年30例，～10年12例，～15年9例，～18年3例。所有病例均经KUB加IVU及B超检查确诊，B超检查示患肾体积明显增大，形态失常，肾区被巨大囊状无回声区(前后径>4.0 cm)所代替。
1.2 方法
逆行尿路造影术在X线视屏监控下采用F19.0～23.5膀胱镜及尖端开口的F5～6 Breash导管。将导管尖部插至结石下方约0.5 cm处，患者置头低足高位，倾斜15°。经导管加压(203～304 kPa)快速推注38%泛影葡胺5～10 ml/次，可连续推注3～4次。在监视屏上动态观察造影剂显示结石周围及近端输尿管情况。随后将导管尖部下移至输尿管下段，保持压力推注造影剂观察结石远端输尿管显示情况及蠕动情况。操作过程中选择性摄片并记录分析。
, 百拇医药
ESWL均采用JDPN-Ⅳ型体外冲击波碎石机，输尿管上段结石者采用仰卧位，输尿管中段结石者采用俯卧位。术前患者常规服用缓泻剂行肠道准备。碎石平均工作电压16 kV，冲击次数1 200～2 500次，平均1 820次。术后予抗感染、利尿、输液治疗。
1.3 疗效判定
以碎石后1个月内结石排净为治愈。ESWL治疗2～3次，结石无变化或仅有少量结石排出为失败，对失败者改行开放手术治疗。
2 结果
1997年50例直接行ESWL治疗者，治疗1～3次，平均2.14次，其中13例结石排净，治愈率26.0%；37例因结石无变化或仅有少量结石排出而改开放手术。1998年54例逆行插管造影者中，造影剂能通过结石，显示近端输尿管扩张者13例，经ESWL治疗1～3次，平均1.67次，2例失败，11例结石排净，治愈率91.6%；36例显示造影剂于结石位置完全受阻者，经ESWL治疗2～3次，平均2.45次，4例结石排空，治愈率11.1%，其余32例改开放手术；余5例造影提示远端输尿管扭曲、狭窄，结石下方输尿管存在充盈缺损而直接行开放手术。本组共行开放手术76例，术中发现结石嵌顿9例，肉芽组织包裹18例，输尿管炎性息肉12例，管壁增厚12例，远端输尿管扭曲3例，输尿管粘连、相对狭窄15例，输尿管癌2例，患肾严重积水无功能5例。
, 百拇医药
3 讨论
目前临床采用ESWL治疗近端输尿管结石伴患肾重度积水，成功率不高。有作者认为患肾功能甚差是ESWL治疗输尿管结石失败的重要原因。Riehle认为结石长期刺激导致输尿管粘膜出现水肿、炎症，甚至形成炎症性息肉或纤维包裹结石，ESWL治疗时，因结石外壳的碎块与输尿管壁之间没有空间，不容易脱落，而且碎石块间相互重叠形成气穴，将冲击波完全吸收，故结石不能完全被击碎，更不能排出。
采用Breash导管逆行尿路造影检查不但能诊断远端输尿管本身存在的梗阻性病变，而且能客观地反映结石与周围输尿管壁之间的关系，提示结石周围输尿管病变。加压注入造影剂对结石及输尿管壁产生的压力促使输尿管扩张，结石与管壁分离。若结石与管壁无严重而广泛的粘连，造影剂可通过结石与输尿管壁之间的间隙显示近端扩张输尿管，部分结石松动后可被冲入近端扩张输尿管，ESWL治疗效果好。若造影剂不能通过结石，则提示结石周围输尿管存在较严重的病变，选择ESWL治疗效果差。本组54例造影提示13例造影剂能通过结石显示近端输尿管，经ESWL治疗后其中2例因患肾无功能，结石虽已粉碎而未能排出，11例结石排净，治愈率91.6%，较1997年50例直接行ESWL治疗治愈率26.0%明显提高，且经统计学检验有极显著性差异(P<0.01)。逆行尿路造影结果不同，实施ESWL治疗成功率亦不同。本组36例造影剂于结石位置完全受阻者，ESWL治疗后仅4例排净，治愈率11.1%，较造影剂能通过结石部位者治愈率91.6%明显降低。两组治愈率比较有极显著性差异(P<0.01)。
, 百拇医药
造影剂浓度不同，对诊断的意义亦不同。我们体会38%泛影葡胺能较好地传递压力，且对输尿管息肉有诊断意义,但对<1.0 cm的息肉辨析力差。本组逆行插管造影中有2例提示结石下方输尿管腔内存在充盈缺损，术中证实分别为直径2.5 cm、1.8 cm大小肉芽组织，病理诊断为输尿管炎性息肉。造影剂浓度太高易掩饰息肉的存在。
逆行插管造影毕竟是一种侵入性检测方法，约28%(15/54)的近端输尿管结石伴患肾重度积水患者经ESWL治疗可获成功。ESWL的疗效与结石横径无明显关系，而与结石与输尿管壁的接触面积及结石外形有关，并且结石停滞于输尿管同一部位时间越长，ESWL治疗成功率越低。我们认为对以下几种患者行逆行插管造影检查具有临床意义：①病史<6个月的较小结石(<0.6 cm×0.6 cm)并患肾积水严重者；②与输尿管接触面积>1.0cm×1.0 cm的结石；③外形不规则的粗糙结石；④IVU提示患肾不显影者；⑤在输尿管同一部位停滞时间超过1年的结石；⑥既往患侧输尿管有过开放手术史或ESWL治疗史者。根据Breash导管逆行插管造影检查结果选择ESWL治疗或开放手术治疗，可减少重复治疗，减轻患者经济负担，缩短住院时间。
(收稿 1999-06-01), http://www.100md.com
单位：陈建甬(解放军第113医院放射科)；李和明 任胜强 方宁军 邬旭明(解放军第113医院泌尿外科 浙江宁波，315040)
关键词：
临床泌尿外科杂志000514 为探讨一种能客观反映结石与周围输尿管病变情况并用于指导临床治疗方案选择的方法，我们对1998年54例近端输尿管结石(肾盂输尿管连接部至骶髂关节下缘)伴患肾重度积水患者应用尖端开口的Breash导管行逆行尿路造影检查，并实施ESWL治疗，分析造影结果与ESWL治愈率关系，并与1997年50例同类患者直接行ESWL治疗结果相比较。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
, 百拇医药 本组104例，男65例，女39例，年龄21～72岁，平均46.8岁。结石位于左侧60例，右侧44例；上段66例，中段38例。结石大小(0.4 cm×0.5 cm)～(2.5 cm×1.8 cm)。圆形及类圆形结石62例，不规则结石42例。结石停滞于输尿管同一部位6个月～1年13例，～3年37例，～5年30例，～10年12例，～15年9例，～18年3例。所有病例均经KUB加IVU及B超检查确诊，B超检查示患肾体积明显增大，形态失常，肾区被巨大囊状无回声区(前后径>4.0 cm)所代替。
1.2 方法
逆行尿路造影术在X线视屏监控下采用F19.0～23.5膀胱镜及尖端开口的F5～6 Breash导管。将导管尖部插至结石下方约0.5 cm处，患者置头低足高位，倾斜15°。经导管加压(203～304 kPa)快速推注38%泛影葡胺5～10 ml/次，可连续推注3～4次。在监视屏上动态观察造影剂显示结石周围及近端输尿管情况。随后将导管尖部下移至输尿管下段，保持压力推注造影剂观察结石远端输尿管显示情况及蠕动情况。操作过程中选择性摄片并记录分析。
, 百拇医药
ESWL均采用JDPN-Ⅳ型体外冲击波碎石机，输尿管上段结石者采用仰卧位，输尿管中段结石者采用俯卧位。术前患者常规服用缓泻剂行肠道准备。碎石平均工作电压16 kV，冲击次数1 200～2 500次，平均1 820次。术后予抗感染、利尿、输液治疗。
1.3 疗效判定
以碎石后1个月内结石排净为治愈。ESWL治疗2～3次，结石无变化或仅有少量结石排出为失败，对失败者改行开放手术治疗。
2 结果
1997年50例直接行ESWL治疗者，治疗1～3次，平均2.14次，其中13例结石排净，治愈率26.0%；37例因结石无变化或仅有少量结石排出而改开放手术。1998年54例逆行插管造影者中，造影剂能通过结石，显示近端输尿管扩张者13例，经ESWL治疗1～3次，平均1.67次，2例失败，11例结石排净，治愈率91.6%；36例显示造影剂于结石位置完全受阻者，经ESWL治疗2～3次，平均2.45次，4例结石排空，治愈率11.1%，其余32例改开放手术；余5例造影提示远端输尿管扭曲、狭窄，结石下方输尿管存在充盈缺损而直接行开放手术。本组共行开放手术76例，术中发现结石嵌顿9例，肉芽组织包裹18例，输尿管炎性息肉12例，管壁增厚12例，远端输尿管扭曲3例，输尿管粘连、相对狭窄15例，输尿管癌2例，患肾严重积水无功能5例。
, 百拇医药
3 讨论
目前临床采用ESWL治疗近端输尿管结石伴患肾重度积水，成功率不高。有作者认为患肾功能甚差是ESWL治疗输尿管结石失败的重要原因。Riehle认为结石长期刺激导致输尿管粘膜出现水肿、炎症，甚至形成炎症性息肉或纤维包裹结石，ESWL治疗时，因结石外壳的碎块与输尿管壁之间没有空间，不容易脱落，而且碎石块间相互重叠形成气穴，将冲击波完全吸收，故结石不能完全被击碎，更不能排出。
采用Breash导管逆行尿路造影检查不但能诊断远端输尿管本身存在的梗阻性病变，而且能客观地反映结石与周围输尿管壁之间的关系，提示结石周围输尿管病变。加压注入造影剂对结石及输尿管壁产生的压力促使输尿管扩张，结石与管壁分离。若结石与管壁无严重而广泛的粘连，造影剂可通过结石与输尿管壁之间的间隙显示近端扩张输尿管，部分结石松动后可被冲入近端扩张输尿管，ESWL治疗效果好。若造影剂不能通过结石，则提示结石周围输尿管存在较严重的病变，选择ESWL治疗效果差。本组54例造影提示13例造影剂能通过结石显示近端输尿管，经ESWL治疗后其中2例因患肾无功能，结石虽已粉碎而未能排出，11例结石排净，治愈率91.6%，较1997年50例直接行ESWL治疗治愈率26.0%明显提高，且经统计学检验有极显著性差异(P<0.01)。逆行尿路造影结果不同，实施ESWL治疗成功率亦不同。本组36例造影剂于结石位置完全受阻者，ESWL治疗后仅4例排净，治愈率11.1%，较造影剂能通过结石部位者治愈率91.6%明显降低。两组治愈率比较有极显著性差异(P<0.01)。
, 百拇医药
造影剂浓度不同，对诊断的意义亦不同。我们体会38%泛影葡胺能较好地传递压力，且对输尿管息肉有诊断意义,但对<1.0 cm的息肉辨析力差。本组逆行插管造影中有2例提示结石下方输尿管腔内存在充盈缺损，术中证实分别为直径2.5 cm、1.8 cm大小肉芽组织，病理诊断为输尿管炎性息肉。造影剂浓度太高易掩饰息肉的存在。
逆行插管造影毕竟是一种侵入性检测方法，约28%(15/54)的近端输尿管结石伴患肾重度积水患者经ESWL治疗可获成功。ESWL的疗效与结石横径无明显关系，而与结石与输尿管壁的接触面积及结石外形有关，并且结石停滞于输尿管同一部位时间越长，ESWL治疗成功率越低。我们认为对以下几种患者行逆行插管造影检查具有临床意义：①病史<6个月的较小结石(<0.6 cm×0.6 cm)并患肾积水严重者；②与输尿管接触面积>1.0cm×1.0 cm的结石；③外形不规则的粗糙结石；④IVU提示患肾不显影者；⑤在输尿管同一部位停滞时间超过1年的结石；⑥既往患侧输尿管有过开放手术史或ESWL治疗史者。根据Breash导管逆行插管造影检查结果选择ESWL治疗或开放手术治疗，可减少重复治疗，减轻患者经济负担，缩短住院时间。
(收稿 1999-06-01), http://www.100md.com