临床防治性研究结果的评价方法

http://www.100md.com 《华西医学》 2000年第2期

     作者：陈进 王家良 李静 刘关键

    单位：华西医科大学附属第一医院临床流行病学教研室 成都 610041

    关键词：治疗性研究；相对危险度降低；绝对危险度降低；需治疗病人人数

    华西医学000215 摘要：伴随着临床医学由传统的经验医学向遵循证据的循证医学的转变，寻求科学的最好临床证据成为越来越多医务工作者关注的焦点。疾病的有效防治成为临床医学研究的最大热点。因此，探索客观、真实、有效的防治性研究结果，并用于临床医疗实践，对于实践循证医学有着十分重要的意义。

    [中图分类号]R181.3⁺2 [文献标识码]A

    [文章编号]1002-0179(2000)02-0150-02

    How to Evaluate the Value of Intervention Results in the Clinical Practice

    CHEN Jin,WANG Jia-liang,LI Jing,et al.

    (Department of Clinical Epidemiology,The First University Hospital,WCUMS,Chengdu 610041)

    Abstracts：With medical science transforming from traditional medicine into evidence-based medicine,clinicians have paid a great attention to seek the best available external clinical evidence used to make decision for health care,especially in the effective treatment of patients,that is very important in the clinical practice.

    Key words:Treatment study；Relative risk reduction(RRR)；Absolute risk reduction(ARR)；Number needed to treat(NNT)

    表1.β受体阻滞剂预防心梗后死亡的随机对照研究效果比较 安慰剂

    治疗的

    死亡率

    (X)

    β受体阻

    滞剂治

    疗的死

    亡率

    (Y)

    绝对危

    险降低

    (ARR)

    相对危

    险降低

    (RRR)

    需治疗病

    人人数

    (NNT)

    用β受体阻

    滞剂导致

    疲劳的发

    生率

    用β受体阻

    滞剂导致

    疲劳的人

    数

    1%

    0.75%

    0.25%

    25%

    400

    10%

    40

    10%

    7.5%

    2.5%

    25%

    40

    10%

    4

    随着科学技术的迅猛发展和信息时代的来临，临床医学也由传统的经验医学向循证医学方向发展。而循证医学的核心思想是：任何临床医疗决策的制定都应建立在客观的科学研究依据基础之上。寻找与应用最佳证据的有效的防治措施或药物，指导临床防治实践有着十分重要意义。因此，评价一项防治性研究措施的疗效有多大?采用什么可靠的指标评价防治性研究的客观效果及其临床意义和统计学的意义?如何获得可靠的结论?这些是广大临床医生十分关注的问题。

    例如，某研究用β受体阻滞剂预防心肌梗死后死亡的随机对照研究，纳入的研究对象为：40岁以下的男性，心肌梗死面积小，无心律失常，并已戒烟，开始服用阿司匹林，同时进行适当的运动和控制超重的病人。治疗组和对照组分别用β受体阻滞剂和安慰剂进行治疗。一年后治疗组的死亡率为0.75%，对照组的死亡率为1%。那么β受体阻滞剂预防心梗后死亡的效果如何?我们可采用以下指标进行评价。

    1.绝对危险度降低率(absolute risk reduction,ARR)：对照组和治疗组治疗后有关临床事件的发生率的差值。在随机对照试验中，我们往往密切观察试验组和对照组病人不良事件和结果的发生频率，进而了解治疗措施的效果。如果治疗组有关临床事件的发生率用Y表示；对照组有关临床事件的发生率用X表示，则ARR可用以下公式表示：ARR=X-Y。那么，β受体阻滞剂预防心梗后死亡的ARR=1%-0.75%=0.25%, 它表明：β受体阻滞剂比安慰剂可绝对降低心梗后死亡的发生率0.25%。因此, 当ARR越大, 则防治措施绝对降低临床有关事件的程度越大，临床意义也越大。(见表1)

    2.相对危险度降低率(relative risk reduction,RRR)：对照组和治疗组治疗后有关临床事件的发生率之差，再除以对照组有关临床事件的发生率。用公式表示：RRR=(X-Y)/X×100% 。β受体阻滞剂预防心梗后死亡的RRR=(1%-0.75%)/1%×100%=25% 。它表示：β受体阻滞剂比安慰剂治疗后心梗死亡的发生相对危险降低了25%。因此，RRR的值越大，治疗效果越好。

    但是我们不能仅根据RRR的结果来判断治疗效果，因为RRR是一相对值。如果仅从RRR的结果看，RRR为25%的治疗效果是很不错的，但是实际上可能仍是很小的。这一点，我们可以通过比较RRR均为25%的两项研究，他们为挽救一个病人死亡需治疗此类病人人数(NNT)来进一步说明(如表1)。

    3.需治疗病人数(number needed to treat,NNT)：是指挽救一个病人免于发生严重临床事件，需治疗具有发生此严重临床事件危险性的病人人数。用公式表示为：NNT=1/ARR，即绝对危险降低的倒数。本例β受体阻滞剂预防心梗后死亡的NNT=1/ 0.25%=400，这一结果

    表明：需用β受体阻滞剂治疗心梗病人400例，可免于1例此类心梗病人死亡。因此，这一指标对评价治疗措施的临床价值包括经济学价值是十分有意义的。NNT值越小，防止发生一例临床事件花费的经费越少，临床价值也就会越大。

    同样用β受体阻滞剂和安慰剂预防心梗后死亡，如果纳入研究对象选择为60岁以上男性，伴有体力活动受限和频繁室性早搏，并且心梗后继续吸烟的病人。那么用安慰剂治疗病人1年后的死亡率增加到10%，用β受体阻滞剂治疗的病人1年后死亡率为7.5%。那么我们根据上述公式可计算上述两项研究的治疗效果(如表1)。

    从表1可以看出，同样相对危险降低25%，但需要治疗的病人数在低危险人群(40岁以下组)为400例，在高危险人群则为40例，相差10倍。综合上述指标, 我们可得出后者治疗效果明显优于前者。因此在决定治疗之前，必须估价如果不给予病人恰当治疗，病人出现不良事件的危险有多大。如果不治疗病人出现不良结果的危险性越大，病人从治疗中获得的收益越大，并且，我们防止一个临床事件发生，需要治疗的此类病人人数就越小。因此当NNT值小的时候，临床意义更大。NNT指标则为临床治疗决策可提供有价值的依据。

    NNT不仅可用于治疗效果的评价，也可用于由治疗而导致的不良反应的评价。治疗如果是便宜、简便易行且安全的，我们不惜治疗400例病人，从而挽救一个生命。但是治疗往往是昂贵的，并且伴有一定的危险。因此当这些危险或不良事件的结果被报告时，使用者可应用NNT判断治疗的益处和成本。例如：β受体阻滞剂可引起使用该药的病人10%的人出现疲劳，那么，心梗后用β受体阻滞剂治疗低危险人群防止一个病人死亡，需治疗的400例病人中，由于β受体阻滞剂引起的疲劳有40人，而治疗高危险的病人，可导致4人出现疲劳，如表1。也就是说，在低危险组，我们治疗400例病人可挽救一个生命，同时治疗也可造成40人因药物的负作用，而导致的疲劳。而不治疗则不会导致这些病人出现疲劳。因此我们判断治疗的效果时，不仅应对治疗的效益进行评价，同时也应该充分考虑治疗所带来的副作用以及治疗所需的成本，综合上述指标进行全面评价，最终决定治疗的效果。

    参考文献

    1，陈敏章 主编：中华内科学(第九篇 临床流行病学)。第一版，北京：人民卫生出版社，1999年。

    2，Sackett DL,Haynes RB,Guyatt GH,Tugwell P.Clinical Epidemiology:A Basic Science for Clinical Medicine.2nd edn.Little,Brown,Boston,1991.

    3，Guyatt GH,Sackett DL,Cook DJ.How to read clinical journals.II:how to use an article about therapy or prevention.JAMA 1994;271:59-63.

    4，Sackett DL,Richardson WS,Rosenberg W,Haynes RB.Evidence-based Medicine:how to practice and teach EBM.New York:Churchill Livingston.1997.

    (收稿日期：2000-03-30)

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2003/09/01/84/709.htm