保脾术治疗脾损伤方法的选择
作者：唐任斌 陈锦芳
单位：灵川县人民医院 广西灵川县 541200
关键词：脾损伤；保脾术；术式选择
华夏医学990640 我院1986年1月至1998年12月对41例脾损伤患者施行保脾治疗，对比同期76例行全脾切除术患者，探讨如何选择适当的治疗措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例患者，男28例，女13例，年龄为5～64岁，平均28.4岁，病程0.5～18h。
1.2 致伤原因 交通事故伤21例，坠落伤6例，砸伤7例，撞击伤5例，其它2例。按Gall和Scheele分级法，Ⅰ级4例，Ⅱ级18例，Ⅲ级13例，Ⅳ级6例。
, 百拇医药
1.3 合并伤 肋骨骨折7例，肝破裂4例，胃肠破裂8例，颅脑损伤4例。
1.4 治疗方法 非手术治疗2例，脾修补术26例，脾部分切除术7例，脾切除术后自体脾组织移植术6例。对比同期76例全脾切除组，损伤情况相近，均无死亡病例。
2 治疗结果
①常规全脾切除组有5例切口感染，保脾组无切口感染。②术后持续发热时间：保脾手术组为(4.0±2.0)d ，而全脾切除组为(8.5±2.5)d，差异有非常显著意义(P<0.01)。③术后外周血细胞计数中，红细胞和白细胞计数两组无明显差异，而血小板计数保脾组术后第1、5、10天分别为(101±28)×109/L、(192±30)×109/L、(255±30)×109/L，而全脾切除组分别为(110±55)×109/L、(342±43)×109/L、(492±70)×109/L，其中术后第5、10天两组血小板计数差异有非常显著意义(P<0.01)。
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3 讨论
自1892年Ritgner第1次对外伤性脾破裂行脾切除以来，脾切除一直是脾损伤唯一的治疗方法，但随着脾脏生理功能研究的进展以及对脾切除后患者易发生严重凶险性感染的认识，对脾损伤一律切除的观念及做法得到改变，保留脾脏得到重视和提倡，各种保脾手术在脾损伤治疗中得以应用。1986年Gall和Scheele对脾损伤提出了4级分类法及处理原则[1]：Ⅰ级，脾被膜破裂，可用各种凝固或粘合方法使伤处表面止血；Ⅱ级，脾实质撕裂，但未延及脾门，可行缝合或粘合治疗；Ⅲ级，脾实质撕裂已涉及脾门，或脾已部分断离，可施行脾部分切除术；Ⅳ级，脾动脉主干离断或严重广泛碎裂，应施行全脾切除术及碎脾片移植术。
3.1 非手术治疗的选择
传统的观点认为，脾损伤一经确诊即应手术治疗，但近年来有非手术治疗成功的报道[2]。脾损伤非手术治疗须具备以下条件：①明确脾损伤存在；②伤情简单，无腹腔内其它脏器损伤；③确认脾损伤无继续活动性出血。置伤员于监护室、卧床休息、禁食，并补足血容量，注意监测血液动力学变化及红细胞压积、血红蛋白含量及白细胞计数，必要时重复B超或CT检查，随时准备转手术治疗。本组非手术治疗脾损伤2例取得满意效果。
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3.2 手术治疗的选择
修补术：以肠线或丝线作褥式和间断缝合，创面覆盖网膜或明胶海绵，适用于Ⅰ、Ⅱ级脾损伤。本组26例(包括Ⅰ级2例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例)采用修补术保留脾脏，效果良好。
脾部分切除术：切除时先控制脾蒂、残脾断面呈鱼口状，多留脾包膜以便对合修补，断面深层用褥式缝合，必要时填网膜或明胶海绵，适用于Ⅲ级脾损伤。本组7例脾部分切除，取得满意效果。
自体脾移植：切除脾脏后，剥去脾被膜，制成3cm×2cm×0.5cm脾组织片数块，相当于1/4原脾脏，放在大网膜血运丰富处并缝合固定，适用于Ⅳ级脾损伤。本组6例采用此法。
3.3 保脾术后脾功能
脾脏属人体最大的周围淋巴器官，富含T淋巴细胞、B淋巴细胞及巨噬细胞，当机体受抗原侵袭时，巨噬细胞摄取抗原，经免疫加工、信息传递、致敏的淋巴细胞释放多种淋巴因子、巨噬细胞、杀伤T细胞及中性粒细胞相互配合，发挥细胞免疫效应，此外，B淋巴细胞在抗原刺激下，转化为浆细胞，可产生特异性免疫球蛋白，特别是Tuftsin因子，以增强中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬功能[3]。据报告，脾切除后血清免疫球蛋白及补体C3水平降低，尤以IgM下降明显[4]，使机体抗感染能力下降，易产生严重的全身性凶险性感染。本组资料中全脾切除组患者术后发热持续时间较保脾组长，切口感染率较保脾组高，除与抗感染能力下降外，还与全脾切除时胰尾损伤、膈下积液及血栓形成等因素有关。
, 百拇医药
脾脏切除后，其处理衰老血细胞及贮血的功能丧失，血液成分尤其是血小板计数将发生改变，75%的患者在手术后24h内即出现血小板增多，术后7～10d达高峰。一般在1个月内恢复正常[5]，故脾切除后发生血栓形成的风险远较其它手术为高。本组资料表明全脾切除术后，患者血小板计数明显增高，而保脾组术后血小板计数在正常范围。
脾脏具有免疫功能和其它功能，在抢救生命的前提下，尽量保留脾脏或部分脾脏已成为脾损伤治疗的现代趋势。在临床实践中，笔者认识到某一种术式可能有效的解决保脾问题，但并非所有情况都能解决，有时尚需两种或两种以上的术式和方法联合应用，方能安全有效。因此，根据脾损伤程度，选择正确的处理措施，才能取得最佳效果。
参考文献
1 史海安.脾外伤时保脾与切脾的利弊及选择.中国实用外科杂志，1991，11(7)：385
2 姚榛祥.选择性非手术治疗脾破裂的评估.中国实用外科杂志，1992，12(10)：511
3 姜洪池，李爱东.脾脏外科进展.临床外科杂志，1996，4(2)：99
4 姜洪池.脾脏免疫功能及脾切除后对它的影响.国外医学外科学分册，1989，16(5)：257
5 高克星，董雨亭，刘永琴，等.巨脾切除与血液高凝状态的探讨.中国实用外科杂志，1989，9(4)：219
收稿 1999-05-06, 百拇医药
单位：灵川县人民医院 广西灵川县 541200
关键词：脾损伤；保脾术；术式选择
华夏医学990640 我院1986年1月至1998年12月对41例脾损伤患者施行保脾治疗，对比同期76例行全脾切除术患者，探讨如何选择适当的治疗措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例患者，男28例，女13例，年龄为5～64岁，平均28.4岁，病程0.5～18h。
1.2 致伤原因 交通事故伤21例，坠落伤6例，砸伤7例，撞击伤5例，其它2例。按Gall和Scheele分级法，Ⅰ级4例，Ⅱ级18例，Ⅲ级13例，Ⅳ级6例。
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1.3 合并伤 肋骨骨折7例，肝破裂4例，胃肠破裂8例，颅脑损伤4例。
1.4 治疗方法 非手术治疗2例，脾修补术26例，脾部分切除术7例，脾切除术后自体脾组织移植术6例。对比同期76例全脾切除组，损伤情况相近，均无死亡病例。
2 治疗结果
①常规全脾切除组有5例切口感染，保脾组无切口感染。②术后持续发热时间：保脾手术组为(4.0±2.0)d ，而全脾切除组为(8.5±2.5)d，差异有非常显著意义(P<0.01)。③术后外周血细胞计数中，红细胞和白细胞计数两组无明显差异，而血小板计数保脾组术后第1、5、10天分别为(101±28)×109/L、(192±30)×109/L、(255±30)×109/L，而全脾切除组分别为(110±55)×109/L、(342±43)×109/L、(492±70)×109/L，其中术后第5、10天两组血小板计数差异有非常显著意义(P<0.01)。
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3 讨论
自1892年Ritgner第1次对外伤性脾破裂行脾切除以来，脾切除一直是脾损伤唯一的治疗方法，但随着脾脏生理功能研究的进展以及对脾切除后患者易发生严重凶险性感染的认识，对脾损伤一律切除的观念及做法得到改变，保留脾脏得到重视和提倡，各种保脾手术在脾损伤治疗中得以应用。1986年Gall和Scheele对脾损伤提出了4级分类法及处理原则[1]：Ⅰ级，脾被膜破裂，可用各种凝固或粘合方法使伤处表面止血；Ⅱ级，脾实质撕裂，但未延及脾门，可行缝合或粘合治疗；Ⅲ级，脾实质撕裂已涉及脾门，或脾已部分断离，可施行脾部分切除术；Ⅳ级，脾动脉主干离断或严重广泛碎裂，应施行全脾切除术及碎脾片移植术。
3.1 非手术治疗的选择
传统的观点认为，脾损伤一经确诊即应手术治疗，但近年来有非手术治疗成功的报道[2]。脾损伤非手术治疗须具备以下条件：①明确脾损伤存在；②伤情简单，无腹腔内其它脏器损伤；③确认脾损伤无继续活动性出血。置伤员于监护室、卧床休息、禁食，并补足血容量，注意监测血液动力学变化及红细胞压积、血红蛋白含量及白细胞计数，必要时重复B超或CT检查，随时准备转手术治疗。本组非手术治疗脾损伤2例取得满意效果。
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3.2 手术治疗的选择
修补术：以肠线或丝线作褥式和间断缝合，创面覆盖网膜或明胶海绵，适用于Ⅰ、Ⅱ级脾损伤。本组26例(包括Ⅰ级2例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例)采用修补术保留脾脏，效果良好。
脾部分切除术：切除时先控制脾蒂、残脾断面呈鱼口状，多留脾包膜以便对合修补，断面深层用褥式缝合，必要时填网膜或明胶海绵，适用于Ⅲ级脾损伤。本组7例脾部分切除，取得满意效果。
自体脾移植：切除脾脏后，剥去脾被膜，制成3cm×2cm×0.5cm脾组织片数块，相当于1/4原脾脏，放在大网膜血运丰富处并缝合固定，适用于Ⅳ级脾损伤。本组6例采用此法。
3.3 保脾术后脾功能
脾脏属人体最大的周围淋巴器官，富含T淋巴细胞、B淋巴细胞及巨噬细胞，当机体受抗原侵袭时，巨噬细胞摄取抗原，经免疫加工、信息传递、致敏的淋巴细胞释放多种淋巴因子、巨噬细胞、杀伤T细胞及中性粒细胞相互配合，发挥细胞免疫效应，此外，B淋巴细胞在抗原刺激下，转化为浆细胞，可产生特异性免疫球蛋白，特别是Tuftsin因子，以增强中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬功能[3]。据报告，脾切除后血清免疫球蛋白及补体C3水平降低，尤以IgM下降明显[4]，使机体抗感染能力下降，易产生严重的全身性凶险性感染。本组资料中全脾切除组患者术后发热持续时间较保脾组长，切口感染率较保脾组高，除与抗感染能力下降外，还与全脾切除时胰尾损伤、膈下积液及血栓形成等因素有关。
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脾脏切除后，其处理衰老血细胞及贮血的功能丧失，血液成分尤其是血小板计数将发生改变，75%的患者在手术后24h内即出现血小板增多，术后7～10d达高峰。一般在1个月内恢复正常[5]，故脾切除后发生血栓形成的风险远较其它手术为高。本组资料表明全脾切除术后，患者血小板计数明显增高，而保脾组术后血小板计数在正常范围。
脾脏具有免疫功能和其它功能，在抢救生命的前提下，尽量保留脾脏或部分脾脏已成为脾损伤治疗的现代趋势。在临床实践中，笔者认识到某一种术式可能有效的解决保脾问题，但并非所有情况都能解决，有时尚需两种或两种以上的术式和方法联合应用，方能安全有效。因此，根据脾损伤程度，选择正确的处理措施，才能取得最佳效果。
参考文献
1 史海安.脾外伤时保脾与切脾的利弊及选择.中国实用外科杂志，1991，11(7)：385
2 姚榛祥.选择性非手术治疗脾破裂的评估.中国实用外科杂志，1992，12(10)：511
3 姜洪池，李爱东.脾脏外科进展.临床外科杂志，1996，4(2)：99
4 姜洪池.脾脏免疫功能及脾切除后对它的影响.国外医学外科学分册，1989，16(5)：257
5 高克星，董雨亭，刘永琴，等.巨脾切除与血液高凝状态的探讨.中国实用外科杂志，1989，9(4)：219
收稿 1999-05-06, 百拇医药