经胆囊管纤维胆道镜检查在胆囊切除术中的应用
作者：鲁葆春 王荣泉
单位：浙江省绍兴市人民医院普外科(312000)
关键词：
中国内镜杂志990144
胆囊切除术后胆道残余结石的发生率高达4%[1]，而术中经胆囊管插管造影术仍有7%的假阴性[2]。自1997年我们采用经胆囊管纤维胆道镜检查胆道的技术后未发生1例胆道残留结石，又避免了胆总管切开、T形管外引流术所造成的不良后果，现报道如下：
1 临床资料及方法
1.1 一般资料
1997年5月～1998年11月，我院共对56例胆囊切除术行经胆囊管纤维胆道镜检查。女41例，男15例。年龄最大82岁，最小32岁，胆囊结石病史平均为2.8年。其中48例为胆囊多发性小结石(最大结石直径6mm)，19例既往有黄疸病史，23例有胆源性胰腺炎发作史，32例曾有胆绞痛发作史，42例曾服用消炎利胆药。
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1.2 操作方法
按常规行胆囊切除术，胆囊颈管保留约1cm，根据胆囊管直径粗细及管壁弹性而采用三种途径经胆囊管插入胆道镜(Olympus CAF-P20Q)：胆囊管直径大于4mm者，直接插入胆道镜探查；胆囊管直径小于4mm，但弹性较好者，可先用金属探条扩张至4号探头通过即可行胆道镜探查，探条扩张应由细至粗，勿使用暴力，以免引起胆囊管与胆总管交汇处撕裂；若胆囊管直径小于4mm，且弹性差，难以扩张，则采用胆囊管与胆总管交汇处切开成形术，切开约5mm插入胆道镜检查。无论采用何种方式经胆囊管纤维胆道镜检查后，均不需要置T形管引流。
2 结果
术中测量胆囊管直径为2.2～6.5mm，平均为4.6mm。56例经胆囊管胆道镜检查发现11例胆总管下段有结石存在，阳性率达19.6%。胆总管下段单个结石8例，多个结石3例。其中10例经纤维胆道镜直视下取石成功，1例因胆道结石直径超过10mm而取石失败，最终切开胆总管取石。11例患者胆总管结石性质、外形与胆囊结石相同。其中经胆囊管纤维胆道镜取石成功者术后均未放置T形管，术后未出现任何严重并发症，平均住院9d。
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3 讨论
3.1 经胆囊管纤维胆道镜检查的评价
3.1.1 降低胆道残留结石发生率 胆囊切除术的严重并发症之一为胆道残留结石，据国内外统计数据报道此发生率高达4%。而术前B超、CT、ERCP等检查的假阴性率达20%，经胆囊管插管造影也有7%的假阴性。而术中经胆囊管纤维胆道镜检查却充分发挥了直视下观察的优势，大大降低了胆囊切除术后胆道残留结石的发生率，本组无1例胆道残留结石发生。国外报道采用此项技术后胆道残留结石率已降至0.4%～0.9%[3]。
3.1.2 降低胆总管切开探查率 轻易胆总管切开探查不仅手术创伤大，而且术后易引起胆道狭窄、胆漏等并发症，同时造成较高的阴性探查率。近期研究提示胆管内置管对胆管粘膜将产生严重损害[4]。对胆囊切除术中须胆总管切开探查者，如既往有胆源性胰腺炎或黄疸病史者及术中见胆囊管、胆总管增粗者等，均可先采用经胆囊管纤维胆道镜探查，既避免了胆总管切开探查所造成的种种不良后果，又大大降低了胆道探查的阴性率。
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3.1.3 操作简便、安全 术中采用纤维胆道镜检查，一般只需几分钟至十几分钟就可完成，除非胆总管下段有多枚较大结石。而胆总管切开探查或经胆囊管插管造影步骤复杂，手术时间大大延长，同时胆总管切开探查或取石均在非直视下进行，带有较大的盲目性，胆管粘膜易造成损伤，严重时可致胆管穿孔，而胆道镜在直视下操作，增加了手术的安全性。本组无1例胆管损伤发生。术后由于未放置T形管，恢复较快，缩短了住院时间。
3.2 经胆囊管纤维胆道镜探查的适应证
凡具有胆总管探查指征者均可行经胆囊管纤维胆道镜检查。尤其适用以下患者：胆囊内为多发小结石(直径小于6mm)，术前并有胆绞痛发作史；术前各项影像学检查未提示胆总管结石，但既往有黄疸及胆源性胰腺炎病史；术中探查胆囊管或胆总管明显增粗者。
下列患者避免胆道镜检查：胆囊管过细，胆囊管闭塞；胆囊管与胆总管交汇处存在解剖变异：如胆囊管与胆总管伴行过长、胆囊管开口于胆总管后壁或左侧壁等。
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参考文献
1 周鸿昌.胆道术中使用胆道镜的评价(附39例分析).实用外科杂志，1987；7(9)：497～499
2 Escat J. Choledocohoscopy in surgery for cholelithiasis.Am J Surg,1984;147:670
3 Kappes SK.Intraoperative billiary endoscopy.Arch Surg,1982;117:603
4 Thomas MK.Morphologic of extrapatic bile ducts during obstruction and subsequent decompression by endoprosthesis.Surgery,1992;111(5):562
(1998-12-14收稿 刘 恕审稿), 百拇医药
单位：浙江省绍兴市人民医院普外科(312000)
关键词：
中国内镜杂志990144
胆囊切除术后胆道残余结石的发生率高达4%[1]，而术中经胆囊管插管造影术仍有7%的假阴性[2]。自1997年我们采用经胆囊管纤维胆道镜检查胆道的技术后未发生1例胆道残留结石，又避免了胆总管切开、T形管外引流术所造成的不良后果，现报道如下：
1 临床资料及方法
1.1 一般资料
1997年5月～1998年11月，我院共对56例胆囊切除术行经胆囊管纤维胆道镜检查。女41例，男15例。年龄最大82岁，最小32岁，胆囊结石病史平均为2.8年。其中48例为胆囊多发性小结石(最大结石直径6mm)，19例既往有黄疸病史，23例有胆源性胰腺炎发作史，32例曾有胆绞痛发作史，42例曾服用消炎利胆药。
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1.2 操作方法
按常规行胆囊切除术，胆囊颈管保留约1cm，根据胆囊管直径粗细及管壁弹性而采用三种途径经胆囊管插入胆道镜(Olympus CAF-P20Q)：胆囊管直径大于4mm者，直接插入胆道镜探查；胆囊管直径小于4mm，但弹性较好者，可先用金属探条扩张至4号探头通过即可行胆道镜探查，探条扩张应由细至粗，勿使用暴力，以免引起胆囊管与胆总管交汇处撕裂；若胆囊管直径小于4mm，且弹性差，难以扩张，则采用胆囊管与胆总管交汇处切开成形术，切开约5mm插入胆道镜检查。无论采用何种方式经胆囊管纤维胆道镜检查后，均不需要置T形管引流。
2 结果
术中测量胆囊管直径为2.2～6.5mm，平均为4.6mm。56例经胆囊管胆道镜检查发现11例胆总管下段有结石存在，阳性率达19.6%。胆总管下段单个结石8例，多个结石3例。其中10例经纤维胆道镜直视下取石成功，1例因胆道结石直径超过10mm而取石失败，最终切开胆总管取石。11例患者胆总管结石性质、外形与胆囊结石相同。其中经胆囊管纤维胆道镜取石成功者术后均未放置T形管，术后未出现任何严重并发症，平均住院9d。
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3 讨论
3.1 经胆囊管纤维胆道镜检查的评价
3.1.1 降低胆道残留结石发生率 胆囊切除术的严重并发症之一为胆道残留结石，据国内外统计数据报道此发生率高达4%。而术前B超、CT、ERCP等检查的假阴性率达20%，经胆囊管插管造影也有7%的假阴性。而术中经胆囊管纤维胆道镜检查却充分发挥了直视下观察的优势，大大降低了胆囊切除术后胆道残留结石的发生率，本组无1例胆道残留结石发生。国外报道采用此项技术后胆道残留结石率已降至0.4%～0.9%[3]。
3.1.2 降低胆总管切开探查率 轻易胆总管切开探查不仅手术创伤大，而且术后易引起胆道狭窄、胆漏等并发症，同时造成较高的阴性探查率。近期研究提示胆管内置管对胆管粘膜将产生严重损害[4]。对胆囊切除术中须胆总管切开探查者，如既往有胆源性胰腺炎或黄疸病史者及术中见胆囊管、胆总管增粗者等，均可先采用经胆囊管纤维胆道镜探查，既避免了胆总管切开探查所造成的种种不良后果，又大大降低了胆道探查的阴性率。
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3.1.3 操作简便、安全 术中采用纤维胆道镜检查，一般只需几分钟至十几分钟就可完成，除非胆总管下段有多枚较大结石。而胆总管切开探查或经胆囊管插管造影步骤复杂，手术时间大大延长，同时胆总管切开探查或取石均在非直视下进行，带有较大的盲目性，胆管粘膜易造成损伤，严重时可致胆管穿孔，而胆道镜在直视下操作，增加了手术的安全性。本组无1例胆管损伤发生。术后由于未放置T形管，恢复较快，缩短了住院时间。
3.2 经胆囊管纤维胆道镜探查的适应证
凡具有胆总管探查指征者均可行经胆囊管纤维胆道镜检查。尤其适用以下患者：胆囊内为多发小结石(直径小于6mm)，术前并有胆绞痛发作史；术前各项影像学检查未提示胆总管结石，但既往有黄疸及胆源性胰腺炎病史；术中探查胆囊管或胆总管明显增粗者。
下列患者避免胆道镜检查：胆囊管过细，胆囊管闭塞；胆囊管与胆总管交汇处存在解剖变异：如胆囊管与胆总管伴行过长、胆囊管开口于胆总管后壁或左侧壁等。
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参考文献
1 周鸿昌.胆道术中使用胆道镜的评价(附39例分析).实用外科杂志，1987；7(9)：497～499
2 Escat J. Choledocohoscopy in surgery for cholelithiasis.Am J Surg,1984;147:670
3 Kappes SK.Intraoperative billiary endoscopy.Arch Surg,1982;117:603
4 Thomas MK.Morphologic of extrapatic bile ducts during obstruction and subsequent decompression by endoprosthesis.Surgery,1992;111(5):562
(1998-12-14收稿 刘 恕审稿), 百拇医药