鼻咽部及颈段食管癌的外科治疗
作者：吴宏 王跃建 何发尧 陈伟雄 虞幼军
单位：528000 广东省佛山市第一人民医院耳鼻咽喉科
关键词：鼻咽肿瘤；食管肿瘤；下咽肿瘤；扁桃体肿瘤；外科手术
实用医学杂志000721 摘 要 目的：探讨治疗复发的鼻咽癌及晚期上消化道恶性肿瘤的外科手术切除和修复方法。方法：对1例放疗复发的巨大晚期鼻咽癌采用上颌骨外旋进路切除肿瘤+帽状腱膜滑行修复缺损；下颌骨外旋肿瘤切除+胸大肌岛状肌皮瓣修复治疗1例口咽部的扁桃腺癌；对晚期下咽及颈段食管癌各1例行全喉全下咽或全食管切除后用胸大肌岛状肌皮瓣或胃代食管修复重建上消化道，术后再行Blom-Singer发音重建术。结果：4例患者随访2年均生存良好，鼻咽癌及扁桃腺癌患者术后保留了较好的外观，下咽癌及颈段食管癌患者发音效果满意。结论：对晚期鼻咽癌和上消化道恶性肿瘤应积极行挽救性手术，术中注意功能的重建和保存。
, 百拇医药
我科于1997年11月～1998年2月期间，对晚期的扁桃腺癌、下咽及颈段食管癌和经放疗复发的鼻咽癌各1例行功能性手术切除，用不同修复材料进行外科修复，保留了患者原有的外观和功能，取得满意的治疗效果，现报道如下。
1 临床资料
例1 女，44岁。因鼻咽癌于1993年行放疗，1995年复查发现肿物复发而再次放疗。2个疗程放疗量120 Gy。1998年2月复诊发现肿物占满了整个鼻咽腔，侵犯两侧咽侧壁，右侧上颌窦、筛窦、蝶窦，向前达右鼻前庭。CT检查见颅底部分骨质破坏，肿物与右颈动脉关系密切。手术采用上颌外旋进路，肿物暴露较好，术中咬除右侧颅底的部分翼内板，电凝烧灼鼻咽创面。用帽状腱膜瓣滑行修复鼻咽部，钢板固定复位右上颌骨。
例2 男，28岁。入院诊断：左扁桃腺癌(T3N2M0)。肿物侵犯左侧软腭、腭弓及舌根，向下达会厌水平咽侧壁。于1997年11月行下颌骨外旋肿物切除+胸大肌岛状肌皮瓣修复，术中行左侧根治性颈廓清，下颌骨用钢丝固定复位。术后20 d行根治性放疗。
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例3 男，63岁。诊断为下咽癌(T4N1M0)。肿物位于左侧梨状窝，侵犯环后区，上达左侧舌根，向下侵及食管入口。于1997年11月行左侧根治性颈廓清、右侧功能性颈廓清+全喉及大部分下咽、部分食管入口切除术，术中仅保留约1.5 cm宽的粘膜瓣与胸大肌岛状肌皮瓣缝合修复下咽，术中同时行一期气管食管间穿刺造瘘Blom-Singer发音重建术[1]。病理诊断：低分化磷癌。术后20 d转放疗。
例4 男，55岁。因颈段食管癌(T4N0M0)于1997年12月行全喉全下咽食管内翻剥脱切除术，胃上提代食管咽胃吻合术。术后病理示：癌组织穿透食管全层，并侵犯至气管软骨处，颈淋巴结未见转移。术后12 d进食顺利，术后14 d转放疗。1998年6月再次入院行2期“气管-胃食管”间穿刺术，术后第2天安装Blom-Singer发音管即能发音。
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2 结果
经2年以上随访，例1患者硬腭局部复发带瘤生存，其余3例未见局部复发及远处转移。术后未见严重并发症。例1患者的吞咽功能及颌面外形得到很好的保留；例2患者保留了下颌咀嚼功能及面部外观；例3、例4经安装Blom-Singer发音管后获得满意发音效果，日常交谈、打电话无障碍。
3 讨论
3.1 放疗后复发的鼻咽癌 鼻咽癌放疗后复发或未控的挽救性手术以其较好的治疗效果以及避免因多程放疗所引起的严重并发症已越来越受到重视。1996年在加拿大召开的第四届国际头颈肿瘤外科学术会议有人报道其术后5年生存率达42.4%。1998年我国徐震纲等[2]报道其3，5年生存率分别为49%，38%。鼻咽癌手术进路主要采用硬腭、鼻侧切开、颞下窝等。1991年Wei等[3]报道用上颌骨切开外旋入路切除鼻咽肿瘤。从例1中我们体会到对于鼻咽巨大肿瘤该进路术野暴露好，手术安全、切除干净，颌骨功能得到很好地保留，术后颌面外观影响不大。我们选择帽状腱膜瓣可修复较大的鼻咽部缺损，且移植瓣易成活。
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3.2 扁桃腺癌 传统的治疗方法是放疗，治疗效果不理想。1980年Theogaraj应用胸大肌岛状肌皮瓣修复头颈部术后缺损，带动了扁桃腺癌手术的开展，但国内开展并不多，术时大多切除下颌骨，牺牲下颌骨功能、影响外形。我们对例2患者采用胸大肌肌皮瓣修复口咽术后缺损同时保留了下颌的咀嚼功能，使颌面外观不受影响。作者认为对于未侵及下颌的扁桃腺癌术时可以保留下颌骨，不影响术中的修复及术后治疗效果，保证术后生存质量。
3.3 下咽及颈段食管癌 属于预后较差的肿瘤，单纯放疗的5年生存率10%～18%，手术加放疗的综合治疗可提高至30%～45%[4]。全喉咽食管切除胃代食管咽-胃吻合术治疗颈段食管癌，目前仍是较有效的修复方法。对于肿瘤部位较高的下咽癌可采用胸大肌岛状肌皮瓣修复术后缺损。我们首次为下咽及颈段食管癌的例3，例4患者术后行Blom-Singer发音重建术重建气管食管音取得成功，使患者获得发音功能，说明用胸大肌肌皮瓣或胃代食管重建的上消化道均能作为新喉振动体引起发音。其临床应用能减轻患者术前的心理顾虑，提高术后的生存质量。
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参考文献
1，吴 宏，李正廷. 全喉切除术后重建气管食管音(Blom-Singer技术). 国外医学耳鼻咽喉科分册，1998，22(1)：25～29.
2，徐震纲，屠规益，唐平章. 鼻咽癌放疗失败后的手术治疗. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(2)：103～105.
3，Wei WI,Lan KH,Shan ST. New approach to the nasopharynx:the maxillary swing approach. Head Neck,1991,13(3)：200～207.
4，王忠植，张小伯，主编. 耳鼻咽喉科治疗学. 北京：北京医科大中国协和医科大学联合出版社，1997. 690～694.
(收稿日期：2000-01-28), 百拇医药
单位：528000 广东省佛山市第一人民医院耳鼻咽喉科
关键词：鼻咽肿瘤；食管肿瘤；下咽肿瘤；扁桃体肿瘤；外科手术
实用医学杂志000721 摘 要 目的：探讨治疗复发的鼻咽癌及晚期上消化道恶性肿瘤的外科手术切除和修复方法。方法：对1例放疗复发的巨大晚期鼻咽癌采用上颌骨外旋进路切除肿瘤+帽状腱膜滑行修复缺损；下颌骨外旋肿瘤切除+胸大肌岛状肌皮瓣修复治疗1例口咽部的扁桃腺癌；对晚期下咽及颈段食管癌各1例行全喉全下咽或全食管切除后用胸大肌岛状肌皮瓣或胃代食管修复重建上消化道，术后再行Blom-Singer发音重建术。结果：4例患者随访2年均生存良好，鼻咽癌及扁桃腺癌患者术后保留了较好的外观，下咽癌及颈段食管癌患者发音效果满意。结论：对晚期鼻咽癌和上消化道恶性肿瘤应积极行挽救性手术，术中注意功能的重建和保存。
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我科于1997年11月～1998年2月期间，对晚期的扁桃腺癌、下咽及颈段食管癌和经放疗复发的鼻咽癌各1例行功能性手术切除，用不同修复材料进行外科修复，保留了患者原有的外观和功能，取得满意的治疗效果，现报道如下。
1 临床资料
例1 女，44岁。因鼻咽癌于1993年行放疗，1995年复查发现肿物复发而再次放疗。2个疗程放疗量120 Gy。1998年2月复诊发现肿物占满了整个鼻咽腔，侵犯两侧咽侧壁，右侧上颌窦、筛窦、蝶窦，向前达右鼻前庭。CT检查见颅底部分骨质破坏，肿物与右颈动脉关系密切。手术采用上颌外旋进路，肿物暴露较好，术中咬除右侧颅底的部分翼内板，电凝烧灼鼻咽创面。用帽状腱膜瓣滑行修复鼻咽部，钢板固定复位右上颌骨。
例2 男，28岁。入院诊断：左扁桃腺癌(T3N2M0)。肿物侵犯左侧软腭、腭弓及舌根，向下达会厌水平咽侧壁。于1997年11月行下颌骨外旋肿物切除+胸大肌岛状肌皮瓣修复，术中行左侧根治性颈廓清，下颌骨用钢丝固定复位。术后20 d行根治性放疗。
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例3 男，63岁。诊断为下咽癌(T4N1M0)。肿物位于左侧梨状窝，侵犯环后区，上达左侧舌根，向下侵及食管入口。于1997年11月行左侧根治性颈廓清、右侧功能性颈廓清+全喉及大部分下咽、部分食管入口切除术，术中仅保留约1.5 cm宽的粘膜瓣与胸大肌岛状肌皮瓣缝合修复下咽，术中同时行一期气管食管间穿刺造瘘Blom-Singer发音重建术[1]。病理诊断：低分化磷癌。术后20 d转放疗。
例4 男，55岁。因颈段食管癌(T4N0M0)于1997年12月行全喉全下咽食管内翻剥脱切除术，胃上提代食管咽胃吻合术。术后病理示：癌组织穿透食管全层，并侵犯至气管软骨处，颈淋巴结未见转移。术后12 d进食顺利，术后14 d转放疗。1998年6月再次入院行2期“气管-胃食管”间穿刺术，术后第2天安装Blom-Singer发音管即能发音。
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2 结果
经2年以上随访，例1患者硬腭局部复发带瘤生存，其余3例未见局部复发及远处转移。术后未见严重并发症。例1患者的吞咽功能及颌面外形得到很好的保留；例2患者保留了下颌咀嚼功能及面部外观；例3、例4经安装Blom-Singer发音管后获得满意发音效果，日常交谈、打电话无障碍。
3 讨论
3.1 放疗后复发的鼻咽癌 鼻咽癌放疗后复发或未控的挽救性手术以其较好的治疗效果以及避免因多程放疗所引起的严重并发症已越来越受到重视。1996年在加拿大召开的第四届国际头颈肿瘤外科学术会议有人报道其术后5年生存率达42.4%。1998年我国徐震纲等[2]报道其3，5年生存率分别为49%，38%。鼻咽癌手术进路主要采用硬腭、鼻侧切开、颞下窝等。1991年Wei等[3]报道用上颌骨切开外旋入路切除鼻咽肿瘤。从例1中我们体会到对于鼻咽巨大肿瘤该进路术野暴露好，手术安全、切除干净，颌骨功能得到很好地保留，术后颌面外观影响不大。我们选择帽状腱膜瓣可修复较大的鼻咽部缺损，且移植瓣易成活。
, 百拇医药
3.2 扁桃腺癌 传统的治疗方法是放疗，治疗效果不理想。1980年Theogaraj应用胸大肌岛状肌皮瓣修复头颈部术后缺损，带动了扁桃腺癌手术的开展，但国内开展并不多，术时大多切除下颌骨，牺牲下颌骨功能、影响外形。我们对例2患者采用胸大肌肌皮瓣修复口咽术后缺损同时保留了下颌的咀嚼功能，使颌面外观不受影响。作者认为对于未侵及下颌的扁桃腺癌术时可以保留下颌骨，不影响术中的修复及术后治疗效果，保证术后生存质量。
3.3 下咽及颈段食管癌 属于预后较差的肿瘤，单纯放疗的5年生存率10%～18%，手术加放疗的综合治疗可提高至30%～45%[4]。全喉咽食管切除胃代食管咽-胃吻合术治疗颈段食管癌，目前仍是较有效的修复方法。对于肿瘤部位较高的下咽癌可采用胸大肌岛状肌皮瓣修复术后缺损。我们首次为下咽及颈段食管癌的例3，例4患者术后行Blom-Singer发音重建术重建气管食管音取得成功，使患者获得发音功能，说明用胸大肌肌皮瓣或胃代食管重建的上消化道均能作为新喉振动体引起发音。其临床应用能减轻患者术前的心理顾虑，提高术后的生存质量。
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参考文献
1，吴 宏，李正廷. 全喉切除术后重建气管食管音(Blom-Singer技术). 国外医学耳鼻咽喉科分册，1998，22(1)：25～29.
2，徐震纲，屠规益，唐平章. 鼻咽癌放疗失败后的手术治疗. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(2)：103～105.
3，Wei WI,Lan KH,Shan ST. New approach to the nasopharynx:the maxillary swing approach. Head Neck,1991,13(3)：200～207.
4，王忠植，张小伯，主编. 耳鼻咽喉科治疗学. 北京：北京医科大中国协和医科大学联合出版社，1997. 690～694.
(收稿日期：2000-01-28), 百拇医药