pHi监测在急性重症胰腺炎患者中的应用及意义
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：于学忠 徐腾达 王厚力 邵孝鉷
单位：于学忠(100730北京，北京协和医院急诊科)；徐腾达(100730北京，北京协和医院急诊科)；王厚力(100730北京，北京协和医院急诊科)；邵孝鉷(100730北京，北京协和医院急诊科)
关键词：急性重症胰腺炎；胃粘膜内pH值；多器官功能衰竭
急诊医学000407
【摘要】 目的：探讨胃粘膜内pH值(pHi)监测在急性重症胰腺炎患者中的应用及其临床意义。方法：对在临床观察期间收住院的40例急性重症胰腺炎患者在入院后立刻经鼻插入TRIP-NGS导管并测定pHi，以后每隔12h测量一次pHi。结果：并发器官功能衰竭的急性重症胰腺炎患者在器官功能衰竭前1～3d pHi即有显著降低，而同期测得的全身氧供指标并未发生明显异常。结论：在急性重症胰腺炎患者中进行pHi监测具有操作简便、结果可靠等优点，对于早期发现局部组织缺氧、尽快采取措施预防器官功能衰竭的发生具有重要临床指导意义。
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Changes of gastric intramucosal pH and its clinical significance in patients with acute severe pancreatitis
Yu Xuezhong，Xu Tengda，Wang Houli，et al.
(Department of Emergency Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730)
【Abstract】 Objective：We continuously monitor pHi in patients with acute severe pancreatitis to detect early gastrointestinal ischemia which may predict the development of multiple organ failure (MOF).Methods：40 patients with pancreatitis were enrolled in this study，every patient received TRIP-NGS tube through nasal cavity to monitor pHi after acute severe pancreatitis were diagnosed.Data of pHi was collected immediately after insertion and every 12 hours.Results：Patients with acute severe pancreatitis who developed MOF during hospitalization had significant low level of pHi in the first 3 days with normal oxygen delivery. Conclusion：Application of pHi monitor is easy and the results are reliable.It can detect early ischemia of internal organs，so the measure can be taken as soon as possible to prevent organ failure.
, 百拇医药
【Key words】 Acute severe pancreatitis pHi Multiple organ failure
急性胰腺炎在急腹症患者中约占22.4%[1]，死亡率高达10%；急性重症胰腺炎在急性胰腺炎中占20%左右，死亡率更高，可达20%～60%[2]，其死亡原因大多与急性重症胰腺炎并发多器官功能衰竭或单器官功能衰竭有关。研究表明缺氧在多器官功能衰竭或单器官功能衰竭的发生发展中起着重要作用，而其它病理生理变化如炎症介质的分泌均可在低氧的基础上发生。胃粘膜内pH值(pHi)测定是反映组织供氧的重要指标，对急性重症胰腺炎的治疗及预后判断有重要作用。我们对急性重症胰腺炎患者进行了pHi监测，结果显示急性重症胰腺炎时pHi变化与多器官功能衰竭或单器官功能衰竭具有较好的相关性。
1 对象与方法
1.1 病例资料 全部病例均为本科1995年12月至1998年2月间收治的重症急性胰腺炎患者，发病时间在24h内，共40例。其中男24例，女16例，年龄18～68岁，平均47岁。诊断符合1992年亚特兰大国际会议提出的急性胰腺炎分级标准[3]。
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1.2 仪器与材料 测胃粘膜内pH值采用美国Tonometries公司生产的TRIP-NGS导管，血气分析采用丹麦Radiometer公司生产的ABL-300血气分析仪。
1.3 测定方法 通过TRIP-NGS导管测定胃肠腔内的二氧化碳分压(PCO2)和动脉血中的碳酸氢根(HCO3-)浓度，然后根据Henderson-Hasselbalch公式计算出pHi值。在置入TRIP-NGS导管前，首先用生理盐水将导管水囊内的气体完全排出，再将生理盐水抽空，以三通开关锁闭水囊、防止气体混入。然后采用常规经鼻插胃管的方法将导管前端送入胃腔内，并经X线检查证实导管的水囊确实在胃腔内。将2.5ml室温生理盐水经三通开关注入水囊，之后关闭开关开始计算平衡时间。60min后用注射器缓慢抽出1ml囊内液体弃掉，再抽取囊内所剩液体，立即用血气分析仪测定PCO2，按下列公式公计算出pHi值：pHi＝6.1 +lg(HCO3-/PCO2×K×0.03)。其中HCO3-为动脉血碳酸氢根浓度，PCO2为胃肠道二氧化碳分压，K为校正系数(平衡时间为60min时K＝1.13)。每12h重复测定一次。
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1.4 统计学处理。所有资料均以x±s表示，SPSS(Ver 8.0)统计软件包进行数据的分析处理。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。P<0.05认为有差异有显著性。2 结 果
40例患者中22例发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，其中2例发展为多器官功能衰竭(MOF)，这些患者归入器官功能衰竭组；另18例为无器官功能衰竭组。结果显示：①两组患者年龄、性别构成比、动脉血氧分压及呼吸频率和心率无明显差异，入院时pHi值也无显著性差异(见表1)。②无器官功能衰竭组患者pHi监测值始终大于7.35(7.38±0.02)，与入院时比较无显著性差异(P>0.05)；而器官功能衰竭组患者在器官功能衰竭前1～3d均有pHi值明显降低(<7.35)，而同期测得的动脉血pH值(pHa)和氧分压(PaO2)无明显改变(见表2)。
表1 入院时两组患者资料比较
, 百拇医药
例数
HR(次/min)
RR
(次/min)
PaO2
(mmHg)
pHa
pHi
器官功能衰竭组
22
90±12
22±1
89±1
, 百拇医药
7.39±0.03
7.38±0.04
无器官功
能衰竭组
18
91±12
21±1
90±11
7.39±0.04
7.39±0.03
注：两组对应值间比较，均P>0.05表2 器官功能衰竭组不同阶段pHi、pHa和PaO2变化
, 百拇医药
入院时
器官功能衰竭时72h内
诊断器官
功能衰竭时
pHi
7.38±0.04
7.33±0.02
7.31±0.02
pHa
7.39±0.03
7.37±0.03＃
, 百拇医药
7.37±0.01＃
PaO2(mmHg)
89±11
88±11＃
89±10＃
注：与入院时比较，P<0.05，＃P>0.05
3 讨 论
组织细胞相对或绝对供氧不足在急性重症胰腺炎并发多器官功能衰竭的发病机制中起着重要作用。通常对缺氧的监测往往通过监测动脉血氧分压来进行，但整体氧输送水平的提高并不能代表在组织细胞水平的氧合得到改善，也不能说明局部组织器官的血液灌注得到改善，故临床上迫切需要一种监测组织细胞氧供的方法。直接测量组织细胞本身氧代谢的方法非常复杂，在一定时期内难以成为临床危重病人常规的监测方法，因此我们选择一种能间接反映组织细胞氧供的方法—pHi监测，用来监测重症急性胰腺炎患者组织氧供，探讨患者并发器官功能衰竭的机制。
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众所周知胃肠道由于其自身功能和结构的特点，血液灌注较为丰富，同时对缺血缺氧较为敏感。一些研究显示，在组织缺氧时胃肠道粘膜最先受累，而当机体在缺氧状态改善时，胃肠道粘膜的缺氧在最后才缓解[4～6]。所以，监测胃肠道粘膜内pH值，不仅可以反映全身的缺氧情况，也可以反映局部器官的氧合状态。
本研究资料显示，在急性重症胰腺炎并发器官功能衰竭的患者中，器官功能衰竭发生前1～3天pHi就已明显降低，并进而发展为单器官功能衰竭或多器官功能衰竭，而全身氧供指标(如PaO2)无明显变化。在无器官功能衰竭组患者pHi自始至终并未发生明显变化。结果提示在监测局部组织的氧供方面，pHi较全身氧供指标更为敏感 [7]，并且在一定程度上能够预测急性重症胰腺炎在病程发展过程中是否会并发单器官或多器官功能衰竭，从而为我们及早进行临床干预提供可靠的客观依据。此外pHi监测还具有无创、操作简便、结果可靠、可以动态监测等优点，值得在急性重症胰腺炎患者中推广应用。 参考文献
, 百拇医药
1，Mandell GL，Cheatham OR.ARDS，neutrophils，and pentoxifylline.Am Rev Respir Dis，1988，138：1103～1105
2，冯新为主编.病理生理学.北京：人民卫生出版社 1993.269～273
3，Bradley EL.A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the international symposium on acute pancreatitis.Arch Surg，1993，128：586～589
4，Calvet X，Baigorri F，Duarte M，et al.Effect of sucralfate on gastric intramucosal pH in critically ill patients.Intensive Care Med，1997，23：738～742
, 百拇医药
5，Taylor DE，Gutierrez G.Tonometry，a review of clinical studies.Crit Care Clin，1996，12：1007～1018
6，Oud L，Kruse JA.Progressive gastric intramucosal acidosis follows resuscitation from hemorrhagic shock.Shock，1996，6：61～65
7，Maynard N，Bihari D，Bale R，et al.Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients with acute circulatory failure.JAMA，1993，270：1203～1210
(收稿：2000-02-21，修回：2000-05-22), http://www.100md.com
单位：于学忠(100730北京，北京协和医院急诊科)；徐腾达(100730北京，北京协和医院急诊科)；王厚力(100730北京，北京协和医院急诊科)；邵孝鉷(100730北京，北京协和医院急诊科)
关键词：急性重症胰腺炎；胃粘膜内pH值；多器官功能衰竭
急诊医学000407
【摘要】 目的：探讨胃粘膜内pH值(pHi)监测在急性重症胰腺炎患者中的应用及其临床意义。方法：对在临床观察期间收住院的40例急性重症胰腺炎患者在入院后立刻经鼻插入TRIP-NGS导管并测定pHi，以后每隔12h测量一次pHi。结果：并发器官功能衰竭的急性重症胰腺炎患者在器官功能衰竭前1～3d pHi即有显著降低，而同期测得的全身氧供指标并未发生明显异常。结论：在急性重症胰腺炎患者中进行pHi监测具有操作简便、结果可靠等优点，对于早期发现局部组织缺氧、尽快采取措施预防器官功能衰竭的发生具有重要临床指导意义。
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Changes of gastric intramucosal pH and its clinical significance in patients with acute severe pancreatitis
Yu Xuezhong，Xu Tengda，Wang Houli，et al.
(Department of Emergency Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730)
【Abstract】 Objective：We continuously monitor pHi in patients with acute severe pancreatitis to detect early gastrointestinal ischemia which may predict the development of multiple organ failure (MOF).Methods：40 patients with pancreatitis were enrolled in this study，every patient received TRIP-NGS tube through nasal cavity to monitor pHi after acute severe pancreatitis were diagnosed.Data of pHi was collected immediately after insertion and every 12 hours.Results：Patients with acute severe pancreatitis who developed MOF during hospitalization had significant low level of pHi in the first 3 days with normal oxygen delivery. Conclusion：Application of pHi monitor is easy and the results are reliable.It can detect early ischemia of internal organs，so the measure can be taken as soon as possible to prevent organ failure.
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【Key words】 Acute severe pancreatitis pHi Multiple organ failure
急性胰腺炎在急腹症患者中约占22.4%[1]，死亡率高达10%；急性重症胰腺炎在急性胰腺炎中占20%左右，死亡率更高，可达20%～60%[2]，其死亡原因大多与急性重症胰腺炎并发多器官功能衰竭或单器官功能衰竭有关。研究表明缺氧在多器官功能衰竭或单器官功能衰竭的发生发展中起着重要作用，而其它病理生理变化如炎症介质的分泌均可在低氧的基础上发生。胃粘膜内pH值(pHi)测定是反映组织供氧的重要指标，对急性重症胰腺炎的治疗及预后判断有重要作用。我们对急性重症胰腺炎患者进行了pHi监测，结果显示急性重症胰腺炎时pHi变化与多器官功能衰竭或单器官功能衰竭具有较好的相关性。
1 对象与方法
1.1 病例资料 全部病例均为本科1995年12月至1998年2月间收治的重症急性胰腺炎患者，发病时间在24h内，共40例。其中男24例，女16例，年龄18～68岁，平均47岁。诊断符合1992年亚特兰大国际会议提出的急性胰腺炎分级标准[3]。
, http://www.100md.com
1.2 仪器与材料 测胃粘膜内pH值采用美国Tonometries公司生产的TRIP-NGS导管，血气分析采用丹麦Radiometer公司生产的ABL-300血气分析仪。
1.3 测定方法 通过TRIP-NGS导管测定胃肠腔内的二氧化碳分压(PCO2)和动脉血中的碳酸氢根(HCO3-)浓度，然后根据Henderson-Hasselbalch公式计算出pHi值。在置入TRIP-NGS导管前，首先用生理盐水将导管水囊内的气体完全排出，再将生理盐水抽空，以三通开关锁闭水囊、防止气体混入。然后采用常规经鼻插胃管的方法将导管前端送入胃腔内，并经X线检查证实导管的水囊确实在胃腔内。将2.5ml室温生理盐水经三通开关注入水囊，之后关闭开关开始计算平衡时间。60min后用注射器缓慢抽出1ml囊内液体弃掉，再抽取囊内所剩液体，立即用血气分析仪测定PCO2，按下列公式公计算出pHi值：pHi＝6.1 +lg(HCO3-/PCO2×K×0.03)。其中HCO3-为动脉血碳酸氢根浓度，PCO2为胃肠道二氧化碳分压，K为校正系数(平衡时间为60min时K＝1.13)。每12h重复测定一次。
, http://www.100md.com
1.4 统计学处理。所有资料均以x±s表示，SPSS(Ver 8.0)统计软件包进行数据的分析处理。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。P<0.05认为有差异有显著性。2 结 果
40例患者中22例发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，其中2例发展为多器官功能衰竭(MOF)，这些患者归入器官功能衰竭组；另18例为无器官功能衰竭组。结果显示：①两组患者年龄、性别构成比、动脉血氧分压及呼吸频率和心率无明显差异，入院时pHi值也无显著性差异(见表1)。②无器官功能衰竭组患者pHi监测值始终大于7.35(7.38±0.02)，与入院时比较无显著性差异(P>0.05)；而器官功能衰竭组患者在器官功能衰竭前1～3d均有pHi值明显降低(<7.35)，而同期测得的动脉血pH值(pHa)和氧分压(PaO2)无明显改变(见表2)。
表1 入院时两组患者资料比较
, 百拇医药
例数
HR(次/min)
RR
(次/min)
PaO2
(mmHg)
pHa
pHi
器官功能衰竭组
22
90±12
22±1
89±1
, 百拇医药
7.39±0.03
7.38±0.04
无器官功
能衰竭组
18
91±12
21±1
90±11
7.39±0.04
7.39±0.03
注：两组对应值间比较，均P>0.05表2 器官功能衰竭组不同阶段pHi、pHa和PaO2变化
, 百拇医药
入院时
器官功能衰竭时72h内
诊断器官
功能衰竭时
pHi
7.38±0.04
7.33±0.02
7.31±0.02
pHa
7.39±0.03
7.37±0.03＃
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7.37±0.01＃
PaO2(mmHg)
89±11
88±11＃
89±10＃
注：与入院时比较，P<0.05，＃P>0.05
3 讨 论
组织细胞相对或绝对供氧不足在急性重症胰腺炎并发多器官功能衰竭的发病机制中起着重要作用。通常对缺氧的监测往往通过监测动脉血氧分压来进行，但整体氧输送水平的提高并不能代表在组织细胞水平的氧合得到改善，也不能说明局部组织器官的血液灌注得到改善，故临床上迫切需要一种监测组织细胞氧供的方法。直接测量组织细胞本身氧代谢的方法非常复杂，在一定时期内难以成为临床危重病人常规的监测方法，因此我们选择一种能间接反映组织细胞氧供的方法—pHi监测，用来监测重症急性胰腺炎患者组织氧供，探讨患者并发器官功能衰竭的机制。
, http://www.100md.com
众所周知胃肠道由于其自身功能和结构的特点，血液灌注较为丰富，同时对缺血缺氧较为敏感。一些研究显示，在组织缺氧时胃肠道粘膜最先受累，而当机体在缺氧状态改善时，胃肠道粘膜的缺氧在最后才缓解[4～6]。所以，监测胃肠道粘膜内pH值，不仅可以反映全身的缺氧情况，也可以反映局部器官的氧合状态。
本研究资料显示，在急性重症胰腺炎并发器官功能衰竭的患者中，器官功能衰竭发生前1～3天pHi就已明显降低，并进而发展为单器官功能衰竭或多器官功能衰竭，而全身氧供指标(如PaO2)无明显变化。在无器官功能衰竭组患者pHi自始至终并未发生明显变化。结果提示在监测局部组织的氧供方面，pHi较全身氧供指标更为敏感 [7]，并且在一定程度上能够预测急性重症胰腺炎在病程发展过程中是否会并发单器官或多器官功能衰竭，从而为我们及早进行临床干预提供可靠的客观依据。此外pHi监测还具有无创、操作简便、结果可靠、可以动态监测等优点，值得在急性重症胰腺炎患者中推广应用。 参考文献
, 百拇医药
1，Mandell GL，Cheatham OR.ARDS，neutrophils，and pentoxifylline.Am Rev Respir Dis，1988，138：1103～1105
2，冯新为主编.病理生理学.北京：人民卫生出版社 1993.269～273
3，Bradley EL.A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the international symposium on acute pancreatitis.Arch Surg，1993，128：586～589
4，Calvet X，Baigorri F，Duarte M，et al.Effect of sucralfate on gastric intramucosal pH in critically ill patients.Intensive Care Med，1997，23：738～742
, 百拇医药
5，Taylor DE，Gutierrez G.Tonometry，a review of clinical studies.Crit Care Clin，1996，12：1007～1018
6，Oud L，Kruse JA.Progressive gastric intramucosal acidosis follows resuscitation from hemorrhagic shock.Shock，1996，6：61～65
7，Maynard N，Bihari D，Bale R，et al.Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients with acute circulatory failure.JAMA，1993，270：1203～1210
(收稿：2000-02-21，修回：2000-05-22), http://www.100md.com