环状韧带成形术治疗儿童陈旧性孟氏骨折15例
作者：丁德富 李德祥 冯步龙
单位：江苏省东台市人民医院骨科，东台224200
关键词：陈旧性孟氏骨折；环状韧带成形术；功能锻炼；儿童
南通医学院学报000159 [摘 要] 儿童陈旧性孟氏骨折15例，使用前臂筋膜重建环状韧带加钢丝环套、尺骨给予钢板固定，术后24～48h开始肘关节屈伸及前臂旋转锻炼。15例患儿术后随访1～6年，肘关节屈伸活动12例正常，2例受限20度，1例受限40度，前臂旋转14例正常，1例受限20度。该方法简单可靠，符合正常环状韧带生物力学特点，能早期行肘关节屈伸及前臂旋转锻炼，达到修复固定的目的。
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] B
[文章编号]1000-2057(2000)01-0085-01
, 百拇医药
孟氏骨折是儿童常见的一种复合损伤，由于患儿多数首次就诊于基层医院，误漏诊病例时常发生，再确诊时已遗留有不同程度的功能障碍。我院1992年2月～1998年5月收治15例，使用尺骨截骨矫形钢板固定、前臂筋膜重建环状韧带加钢丝环套治疗陈旧性孟氏骨折取得良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例中男11例，女4例，年龄5～14岁，平均年龄8.4岁，左侧6例，右侧9例。受伤原因：坠落及摔伤9例，交通事故伤4例，砸伤1例。按Bado氏4型分类Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型9例。伤后距手术时间5周～3年。3例合并有骨间背侧神经损伤。
1.2 手术方法 取肘关节后外侧切口，将尺骨桡侧缘的深筋膜和骨膜连在一起。根据筋膜环状韧带成形需要的筋膜长度，游离开长0.4cm×8cm的筋膜条一根备用。显露尺骨，行尺骨斜形截断矫正成角畸形，用4孔钢板固定。清除阻碍桡骨小头复位的纤维机化组织、环状韧带残断。如有肘关节伸直及旋转困难同时松解，先作桡骨小头复位。试复成功后，在尺骨桡切迹下方水平于尺骨上用1.0mm克氏针沿桡骨头两侧向尺骨内后方钻孔，必要时可定位后将桡骨小头脱位再钻孔。用0.6mm的钢丝穿入孔内环套桡骨小头，桡骨小头复位后抽拉紧钢丝，活动肘关节，检查桡骨小头是否有脱位。如活动良好，不发生脱位，松开钢丝，复位桡骨小头，在钢丝上方作环状韧带修补或在尺骨上钻孔贯穿筋膜条，先抽拧紧钢丝，再将筋膜重建或断裂环状韧带用3/0肌腱缝合线无张力固定。有神经损伤需要作神经探查松解者进行神经松解。术后均不给予石膏外固定，术后24～48h行肘关节屈伸及前臂旋转活动。
, 百拇医药
1.3 结果 15例均得到随访，随访时间1～6年，平均随访2年11月。肘关节屈伸活动12例正常，2例受限20度，1例受限40度，前臂旋转14例正常，1例受限20度。X线未见尺骨不连，骨化性肌炎，桡尺关节骨性融合者。病程3年仅1例，拔除钢丝后仍有轻度半脱位，神经损伤均恢复正常。
3 讨 论
儿童孟氏骨折约占儿童肘部损伤的12%，临床上多见Ⅰ型及Ⅲ型，早期仔细阅片，检查桡骨头的位置诊断不难，只要能早期闭合复位预后良好。反之，则易形成误诊或漏诊，使新鲜骨折变为陈旧性骨折，治疗起来比较困难，给患儿带来不良的后果。我们赞同尺骨上段骨折，X线虽未见桡骨脱位但仍按孟氏骨折的处理的观点[1]。Boyd提出孟氏骨折桡骨小头脱位超过4周则为陈旧性骨折。
陈旧性孟氏骨折的治疗，关键在于尺骨畸形的矫正、桡骨小头的复位和环状韧带的修补重建。其中桡骨小头的复位是重要，恢复尺骨的长度是桡骨小头复位的关键，环状韧带的重建是稳定和保持复位的条件。尺骨畸形的切开截骨矫正复位，尽量延长恢复尺骨的长度。坚强的内固定，以钢板固定为佳，这样可防止使用克氏针髓腔内固定术后前臂旋转活动时尺骨骨断端的活动引起尺骨不愈合。环状韧带修补或重建方法较多[2，3]，但术后仍然有少数半脱位。原因为无论环状韧带如何修补或重建，其力量是有限的，不能可靠地维持桡骨小头的位置。为稳定桡骨小头，缝合固定时张力较大，常用克氏针固定肱桡关节或同时使用石膏固定，致使患儿术后不能早期活动，从而遗留肘关节屈伸及前臂旋转受限。有时为了让关节活动而过早拔除克氏针导致桡骨小头的再脱位。我们使用前臂筋膜条贯穿尺骨重建环状韧带加钢丝环套术，方法简单、复位牢靠；术后24～48h后开始进行肘关节屈伸及前臂旋转活动，防止肘关节粘连；避免另取阔筋膜条来作环状韧带修补，给患儿增加痛苦、创伤及疤痕；术后6周环状韧带愈合后，门诊局麻下由肘后方取出钢丝，不影响桡骨小头的发育及功能。本组应用15例，仅1例发生术后轻度半脱位。
, 百拇医药
孟氏骨折易合并骨间背侧神经支损伤，这与肘部局部解剖有关。神经早期的病理变化为可逆性，如长时间压迫，神经变性则形成不可逆，对神经的探查与不探查各有说法[3，4]。病程3个月仍有神经损伤，手术时应积极探查，彻底松解疤痕粘连，使神经能解除卡压恢复功能。本组有3例神经损伤，仅1例在超过3个月后作神经松解，神经损伤者随访伸腕及伸指功能完全恢复正常。
[参考文献]
[1] 任德胜，洪 云，王保利，等.小儿孟氏骨折错漏诊原因分析及治疗体会[J].骨与关节损伤杂志，1997,12(1)∶51.
[2] 史颖奇，闫桂森，俞志涛.环状韧带成形术治疗儿童陈旧性孟氏骨折[J].中华外科杂志，1998,36(5)∶263.
[3] 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1995.427.
[4] 黄耀添，吴祖桢，陆裕朴.骨间背侧神经麻痹的临床和解剖研究[J].中华手术外科杂志，1995,11(1)∶19.
(1999-06-07收稿), 百拇医药
单位：江苏省东台市人民医院骨科，东台224200
关键词：陈旧性孟氏骨折；环状韧带成形术；功能锻炼；儿童
南通医学院学报000159 [摘 要] 儿童陈旧性孟氏骨折15例，使用前臂筋膜重建环状韧带加钢丝环套、尺骨给予钢板固定，术后24～48h开始肘关节屈伸及前臂旋转锻炼。15例患儿术后随访1～6年，肘关节屈伸活动12例正常，2例受限20度，1例受限40度，前臂旋转14例正常，1例受限20度。该方法简单可靠，符合正常环状韧带生物力学特点，能早期行肘关节屈伸及前臂旋转锻炼，达到修复固定的目的。
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] B
[文章编号]1000-2057(2000)01-0085-01
, 百拇医药
孟氏骨折是儿童常见的一种复合损伤，由于患儿多数首次就诊于基层医院，误漏诊病例时常发生，再确诊时已遗留有不同程度的功能障碍。我院1992年2月～1998年5月收治15例，使用尺骨截骨矫形钢板固定、前臂筋膜重建环状韧带加钢丝环套治疗陈旧性孟氏骨折取得良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例中男11例，女4例，年龄5～14岁，平均年龄8.4岁，左侧6例，右侧9例。受伤原因：坠落及摔伤9例，交通事故伤4例，砸伤1例。按Bado氏4型分类Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型9例。伤后距手术时间5周～3年。3例合并有骨间背侧神经损伤。
1.2 手术方法 取肘关节后外侧切口，将尺骨桡侧缘的深筋膜和骨膜连在一起。根据筋膜环状韧带成形需要的筋膜长度，游离开长0.4cm×8cm的筋膜条一根备用。显露尺骨，行尺骨斜形截断矫正成角畸形，用4孔钢板固定。清除阻碍桡骨小头复位的纤维机化组织、环状韧带残断。如有肘关节伸直及旋转困难同时松解，先作桡骨小头复位。试复成功后，在尺骨桡切迹下方水平于尺骨上用1.0mm克氏针沿桡骨头两侧向尺骨内后方钻孔，必要时可定位后将桡骨小头脱位再钻孔。用0.6mm的钢丝穿入孔内环套桡骨小头，桡骨小头复位后抽拉紧钢丝，活动肘关节，检查桡骨小头是否有脱位。如活动良好，不发生脱位，松开钢丝，复位桡骨小头，在钢丝上方作环状韧带修补或在尺骨上钻孔贯穿筋膜条，先抽拧紧钢丝，再将筋膜重建或断裂环状韧带用3/0肌腱缝合线无张力固定。有神经损伤需要作神经探查松解者进行神经松解。术后均不给予石膏外固定，术后24～48h行肘关节屈伸及前臂旋转活动。
, 百拇医药
1.3 结果 15例均得到随访，随访时间1～6年，平均随访2年11月。肘关节屈伸活动12例正常，2例受限20度，1例受限40度，前臂旋转14例正常，1例受限20度。X线未见尺骨不连，骨化性肌炎，桡尺关节骨性融合者。病程3年仅1例，拔除钢丝后仍有轻度半脱位，神经损伤均恢复正常。
3 讨 论
儿童孟氏骨折约占儿童肘部损伤的12%，临床上多见Ⅰ型及Ⅲ型，早期仔细阅片，检查桡骨头的位置诊断不难，只要能早期闭合复位预后良好。反之，则易形成误诊或漏诊，使新鲜骨折变为陈旧性骨折，治疗起来比较困难，给患儿带来不良的后果。我们赞同尺骨上段骨折，X线虽未见桡骨脱位但仍按孟氏骨折的处理的观点[1]。Boyd提出孟氏骨折桡骨小头脱位超过4周则为陈旧性骨折。
陈旧性孟氏骨折的治疗，关键在于尺骨畸形的矫正、桡骨小头的复位和环状韧带的修补重建。其中桡骨小头的复位是重要，恢复尺骨的长度是桡骨小头复位的关键，环状韧带的重建是稳定和保持复位的条件。尺骨畸形的切开截骨矫正复位，尽量延长恢复尺骨的长度。坚强的内固定，以钢板固定为佳，这样可防止使用克氏针髓腔内固定术后前臂旋转活动时尺骨骨断端的活动引起尺骨不愈合。环状韧带修补或重建方法较多[2，3]，但术后仍然有少数半脱位。原因为无论环状韧带如何修补或重建，其力量是有限的，不能可靠地维持桡骨小头的位置。为稳定桡骨小头，缝合固定时张力较大，常用克氏针固定肱桡关节或同时使用石膏固定，致使患儿术后不能早期活动，从而遗留肘关节屈伸及前臂旋转受限。有时为了让关节活动而过早拔除克氏针导致桡骨小头的再脱位。我们使用前臂筋膜条贯穿尺骨重建环状韧带加钢丝环套术，方法简单、复位牢靠；术后24～48h后开始进行肘关节屈伸及前臂旋转活动，防止肘关节粘连；避免另取阔筋膜条来作环状韧带修补，给患儿增加痛苦、创伤及疤痕；术后6周环状韧带愈合后，门诊局麻下由肘后方取出钢丝，不影响桡骨小头的发育及功能。本组应用15例，仅1例发生术后轻度半脱位。
, 百拇医药
孟氏骨折易合并骨间背侧神经支损伤，这与肘部局部解剖有关。神经早期的病理变化为可逆性，如长时间压迫，神经变性则形成不可逆，对神经的探查与不探查各有说法[3，4]。病程3个月仍有神经损伤，手术时应积极探查，彻底松解疤痕粘连，使神经能解除卡压恢复功能。本组有3例神经损伤，仅1例在超过3个月后作神经松解，神经损伤者随访伸腕及伸指功能完全恢复正常。
[参考文献]
[1] 任德胜，洪 云，王保利，等.小儿孟氏骨折错漏诊原因分析及治疗体会[J].骨与关节损伤杂志，1997,12(1)∶51.
[2] 史颖奇，闫桂森，俞志涛.环状韧带成形术治疗儿童陈旧性孟氏骨折[J].中华外科杂志，1998,36(5)∶263.
[3] 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1995.427.
[4] 黄耀添，吴祖桢，陆裕朴.骨间背侧神经麻痹的临床和解剖研究[J].中华手术外科杂志，1995,11(1)∶19.
(1999-06-07收稿), 百拇医药