1例小儿大面积游离皮瓣移植成功的护理
作者：金芳 张宏存
单位：100037 北京市 中国人民解放军304医院骨科
关键词：
中华护理杂志000919 游离皮瓣移植是修复皮肤软组织大面积缺损及创面瘢痕挛缩的有效方法之一。血管危象是游离皮瓣失败的主要原因。[1]本例背阔肌皮瓣吻合血管，游离移植发生血管危象，行急诊探查术，移植皮瓣成活。针对患儿对各种疾病的抵抗力低，术后易发生高热、中毒、休克、脱水、酸碱失衡等变化，严重威胁生命健康。[2]且该手术属我院首例，创伤大，手术部位多，护理难度大，要求创伤治疗和护理水平高等特点。术前术后我科进行了认真的护理查房，周密的护理评估、诊断与相应的护理措施，确保了患儿安全度过围手术期。
1 病例介绍
患儿男，8岁。车祸致左下肢大面积软组织撕脱伤，骨质外露，曾在当地医院多次手术治疗，左下肢皮肤约有15cm×20cm缺损，膝关节僵直。于1998年5月21日入我院，6月10日行膝关节松解、瘢痕切除，背阔肌皮瓣吻合血管游离移植修复左下肢创面、腹部取皮行背部创面游离植皮术，手术持续9h。于次日晨护士观察病情发现移植皮瓣血管发生栓塞，报告医生即行皮瓣血管探查术，证实支动脉栓塞，切除栓塞血管，重新血管移植，皮瓣血运恢复正常。患儿术后出现贫血、高热、输血反应，经对症处理恢复良好，于8月19日痊愈出院。
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2 术前护理及准备
2.1 病室准备
选择在二人特护病房，手术前一天病室用空气清菌片熏蒸空气消毒，[3]调节室内温度25～27℃，湿度50%～60%；同时备好小儿血压计、吸引器、吸氧装置，气管导管等应急器械。
2.2 术前指导
做好家属及患儿的心理护理，消除其焦虑、恐惧。此患儿曾做过5次手术，此次手术更进一步加重患儿的心理创伤，家长的关心与焦虑也影响患儿的反应。患儿对父母家人有依附心理，更需要家人陪伴与照顾，责任护士与医生共同与家人交谈，使其了解手术经过及术中、术后可能发生的特殊病情变化及采取相应措施，使家长在心理上有充分准备，信任护士医生，并把信息传给患儿，可明显减轻患儿术前的不安和焦虑。[4]手术前后让家人始终陪伴患儿，多安抚患儿，使其心理需求得到满足，减少术前恐惧心理，取得配合。
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2.3 了解病情
术前全科护士听取医生讲解皮瓣移植的手术方案及血循环观察的护理要点，使每个护士掌握并正确判断血循环变化的指征。由护士长、责任护士对患儿术后可能出现的护理问题进行评估及准备工作。
3 术后护理问题
3.1 血容量不足
患儿两次长时间手术(累计16h)间隔不足10h，出血量多(术中出血大约800ml)，因此术后严密监测患儿的脉搏、呼吸、血压、尿量。患儿术后第1天，眼睑水肿，呼吸快，口三角区轻度紫绀，术后第3天精神差、纳差，脸色较苍白，脉搏快，120次/min，即给予持续低流量吸氧1.5L/min，迅速补充血容量。患儿静脉输入异体血过敏，严重影响皮瓣吻合血管的通畅，只得尝试输其父新鲜血液，输血前给予地塞米松8～10mg静脉滴注，预防过敏反应，并密切观察意识、心率、脉搏、呼吸，术后第4天低血容量得到改善。
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3.2 体液过多的可能
患儿术后出现低血容量，除及时补充全血维持有效循环血量，还须静脉补液纠正水、电解质紊乱。补液应严格记录出入量，做到出入量平衡，准确计算输液速度，避免发生肺水肿，因患儿对体液调节能力差，术后抗利尿激素分泌过多，造成水钠的一过性潴留。术后第1天补充生理需量减半，以防加重水的潴留。补液时适当补充钾以纠正低钾，消退期按正常日需要量补给，根据手术创伤失血量已补足后，每日输液量不超过1 500ml，速度20～30滴/min。为避免酸中毒用1.4%碳酸氢钠与50%葡萄糖配制等张液体保证了体内正常的生理机能。
3.3 血管受损的可能
移植皮瓣最常见的术后并发症是血管危象，是手术成败的关键。移植皮瓣的微细变化是术后护理的中心环节。血管危象一般发生在术后72h内，密切观察移植皮瓣的颜色、弹性、毛细血管充盈反应、皮温。术后3天每30～60min观察1次，详细记录并做好交接班。在术后次日晨护士观察发现移植皮瓣有不明显瘀斑，颜色呈浅暗紫色并且肿胀，触诊毛细管充盈反应较慢，皮温低，从护理观察判断移植皮瓣的血管已发生栓塞，马上报告医生，用超生多普勒检查未闻及吻合血管动脉搏动的声音，急诊再次手术探查，证实支动脉血管栓塞。切除血管栓塞，重行血管移植，重新吻合，皮瓣血运恢复正常。移植皮瓣再次行手术探查后，血管有两处吻合，血栓的可能性更大，还应严密观察移植皮瓣的变化，不可大意，术后9天移植皮瓣成活。
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3.4 焦虑、恐惧
患儿心理反应和情绪变化与移植皮瓣成活密切相关。患儿术后呕吐、疼痛、强迫体位等因素出现恐惧和焦虑致使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使末梢血管收缩，血运欠佳。同时食欲降低，夜里睡眠的减少，对创伤组织和吻合后的血管的修复也不利。除鼓励家长陪伴，还应向家属耐心解释术后出现上述症状我们会及时对症处理，术后3天逐渐缓解，解除家长及患儿的忧虑，经常到床旁与患儿交谈，了解患儿各种反应，以获取信息，取得配合，解除其痛苦。我科每位护士在进行护理操作前都会询问患儿的感觉，身体是否舒适，护理操作完毕，给予鼓励、安慰、爱抚取得信任，使其患儿变得坚强，情绪稳定，操作中患儿没有出现哭闹，愉快配合治疗及护理。
3.5 疼痛
该手术切口多，创伤大(供皮瓣区1处，供皮区1处，受皮区2处，供血管区1处)，手术创伤面积占体表面积的9%，因此疼痛是术后出现最早的临床表现，也是导致移植皮瓣血管痉挛造成手术失败的重要因素。患儿皮瓣供皮区在背部，植皮取自腹部，两处供区均需加压包扎，严重影响患儿的呼吸，因此应用镇痛药需慎重。我科采用自控镇痛泵治疗疼痛，术后静脉留置针三通连接自控镇痛泵，麻醉师将术后镇痛泵参数设置好，采用吗啡0.5mg/kg体重加氟哌啶0.1mg/kg体重加生理盐水50ml，维持量0.2ml/h。返回病房即可实施镇痛，当患儿感觉疼痛时按压启动键追加给药一次0.2ml，护士应及时检查导管，畅通后消除报警，镇痛泵镇痛用药量少，血药浓度维持恒定对呼吸影响小，达到镇痛满意效果。
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3.6 功能锻炼
患儿术后待病情平稳7天后，协助做双下肢踝部运动(足背伸跖屈，足趾活动)，股四头肌训练，双上肢做简单的抓举动作。4周后指导患儿下地活动，逐渐恢复膝关节功能。
4 体 会
针对此患儿历经多次手术，此次行背阔肌皮瓣吻合血管，游离移植修复左下肢创面，腹部取皮游离植皮术。该手术时间长、创面大、切口多，手术复杂及术后出现贫血、高热、输血反应，增加了护理难度，及时判断血管微象的发生是皮瓣移植成活的关键，皮瓣的微细变化也是护理的中心环节。由于我科术前准确评估患儿现存的、潜在的护理问题，并采取了相应的护理措施，及时掌握患儿围手术期生理、心理需要，密切观察移植皮瓣，及时发现了血管微象，判断处理及时，措施得力。预防感染减少了并发症，是手术成功的重要保证。
参 考 文 献
1，王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学.北京：人民军医出版社，1992.
2，胡伟青.小儿围手术期的护理.解放军护理杂志，1998，6(15)：8-9.
3，李文秀，王春丽，梁瑞芬.空气洁净清新片对诊室及病房空气清洁消毒的效果评价.中华护理杂志，1997，32(7)：428.
4，盛小艳，宋蓉娟.游离足趾移植在造拇指手术后血循环的预见性监护.解放军护理杂志，1998，6(15)：35.
收稿：1999-07-05, 百拇医药
单位：100037 北京市 中国人民解放军304医院骨科
关键词：
中华护理杂志000919 游离皮瓣移植是修复皮肤软组织大面积缺损及创面瘢痕挛缩的有效方法之一。血管危象是游离皮瓣失败的主要原因。[1]本例背阔肌皮瓣吻合血管，游离移植发生血管危象，行急诊探查术，移植皮瓣成活。针对患儿对各种疾病的抵抗力低，术后易发生高热、中毒、休克、脱水、酸碱失衡等变化，严重威胁生命健康。[2]且该手术属我院首例，创伤大，手术部位多，护理难度大，要求创伤治疗和护理水平高等特点。术前术后我科进行了认真的护理查房，周密的护理评估、诊断与相应的护理措施，确保了患儿安全度过围手术期。
1 病例介绍
患儿男，8岁。车祸致左下肢大面积软组织撕脱伤，骨质外露，曾在当地医院多次手术治疗，左下肢皮肤约有15cm×20cm缺损，膝关节僵直。于1998年5月21日入我院，6月10日行膝关节松解、瘢痕切除，背阔肌皮瓣吻合血管游离移植修复左下肢创面、腹部取皮行背部创面游离植皮术，手术持续9h。于次日晨护士观察病情发现移植皮瓣血管发生栓塞，报告医生即行皮瓣血管探查术，证实支动脉栓塞，切除栓塞血管，重新血管移植，皮瓣血运恢复正常。患儿术后出现贫血、高热、输血反应，经对症处理恢复良好，于8月19日痊愈出院。
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2 术前护理及准备
2.1 病室准备
选择在二人特护病房，手术前一天病室用空气清菌片熏蒸空气消毒，[3]调节室内温度25～27℃，湿度50%～60%；同时备好小儿血压计、吸引器、吸氧装置，气管导管等应急器械。
2.2 术前指导
做好家属及患儿的心理护理，消除其焦虑、恐惧。此患儿曾做过5次手术，此次手术更进一步加重患儿的心理创伤，家长的关心与焦虑也影响患儿的反应。患儿对父母家人有依附心理，更需要家人陪伴与照顾，责任护士与医生共同与家人交谈，使其了解手术经过及术中、术后可能发生的特殊病情变化及采取相应措施，使家长在心理上有充分准备，信任护士医生，并把信息传给患儿，可明显减轻患儿术前的不安和焦虑。[4]手术前后让家人始终陪伴患儿，多安抚患儿，使其心理需求得到满足，减少术前恐惧心理，取得配合。
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2.3 了解病情
术前全科护士听取医生讲解皮瓣移植的手术方案及血循环观察的护理要点，使每个护士掌握并正确判断血循环变化的指征。由护士长、责任护士对患儿术后可能出现的护理问题进行评估及准备工作。
3 术后护理问题
3.1 血容量不足
患儿两次长时间手术(累计16h)间隔不足10h，出血量多(术中出血大约800ml)，因此术后严密监测患儿的脉搏、呼吸、血压、尿量。患儿术后第1天，眼睑水肿，呼吸快，口三角区轻度紫绀，术后第3天精神差、纳差，脸色较苍白，脉搏快，120次/min，即给予持续低流量吸氧1.5L/min，迅速补充血容量。患儿静脉输入异体血过敏，严重影响皮瓣吻合血管的通畅，只得尝试输其父新鲜血液，输血前给予地塞米松8～10mg静脉滴注，预防过敏反应，并密切观察意识、心率、脉搏、呼吸，术后第4天低血容量得到改善。
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3.2 体液过多的可能
患儿术后出现低血容量，除及时补充全血维持有效循环血量，还须静脉补液纠正水、电解质紊乱。补液应严格记录出入量，做到出入量平衡，准确计算输液速度，避免发生肺水肿，因患儿对体液调节能力差，术后抗利尿激素分泌过多，造成水钠的一过性潴留。术后第1天补充生理需量减半，以防加重水的潴留。补液时适当补充钾以纠正低钾，消退期按正常日需要量补给，根据手术创伤失血量已补足后，每日输液量不超过1 500ml，速度20～30滴/min。为避免酸中毒用1.4%碳酸氢钠与50%葡萄糖配制等张液体保证了体内正常的生理机能。
3.3 血管受损的可能
移植皮瓣最常见的术后并发症是血管危象，是手术成败的关键。移植皮瓣的微细变化是术后护理的中心环节。血管危象一般发生在术后72h内，密切观察移植皮瓣的颜色、弹性、毛细血管充盈反应、皮温。术后3天每30～60min观察1次，详细记录并做好交接班。在术后次日晨护士观察发现移植皮瓣有不明显瘀斑，颜色呈浅暗紫色并且肿胀，触诊毛细管充盈反应较慢，皮温低，从护理观察判断移植皮瓣的血管已发生栓塞，马上报告医生，用超生多普勒检查未闻及吻合血管动脉搏动的声音，急诊再次手术探查，证实支动脉血管栓塞。切除血管栓塞，重行血管移植，重新吻合，皮瓣血运恢复正常。移植皮瓣再次行手术探查后，血管有两处吻合，血栓的可能性更大，还应严密观察移植皮瓣的变化，不可大意，术后9天移植皮瓣成活。
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3.4 焦虑、恐惧
患儿心理反应和情绪变化与移植皮瓣成活密切相关。患儿术后呕吐、疼痛、强迫体位等因素出现恐惧和焦虑致使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使末梢血管收缩，血运欠佳。同时食欲降低，夜里睡眠的减少，对创伤组织和吻合后的血管的修复也不利。除鼓励家长陪伴，还应向家属耐心解释术后出现上述症状我们会及时对症处理，术后3天逐渐缓解，解除家长及患儿的忧虑，经常到床旁与患儿交谈，了解患儿各种反应，以获取信息，取得配合，解除其痛苦。我科每位护士在进行护理操作前都会询问患儿的感觉，身体是否舒适，护理操作完毕，给予鼓励、安慰、爱抚取得信任，使其患儿变得坚强，情绪稳定，操作中患儿没有出现哭闹，愉快配合治疗及护理。
3.5 疼痛
该手术切口多，创伤大(供皮瓣区1处，供皮区1处，受皮区2处，供血管区1处)，手术创伤面积占体表面积的9%，因此疼痛是术后出现最早的临床表现，也是导致移植皮瓣血管痉挛造成手术失败的重要因素。患儿皮瓣供皮区在背部，植皮取自腹部，两处供区均需加压包扎，严重影响患儿的呼吸，因此应用镇痛药需慎重。我科采用自控镇痛泵治疗疼痛，术后静脉留置针三通连接自控镇痛泵，麻醉师将术后镇痛泵参数设置好，采用吗啡0.5mg/kg体重加氟哌啶0.1mg/kg体重加生理盐水50ml，维持量0.2ml/h。返回病房即可实施镇痛，当患儿感觉疼痛时按压启动键追加给药一次0.2ml，护士应及时检查导管，畅通后消除报警，镇痛泵镇痛用药量少，血药浓度维持恒定对呼吸影响小，达到镇痛满意效果。
, 百拇医药
3.6 功能锻炼
患儿术后待病情平稳7天后，协助做双下肢踝部运动(足背伸跖屈，足趾活动)，股四头肌训练，双上肢做简单的抓举动作。4周后指导患儿下地活动，逐渐恢复膝关节功能。
4 体 会
针对此患儿历经多次手术，此次行背阔肌皮瓣吻合血管，游离移植修复左下肢创面，腹部取皮游离植皮术。该手术时间长、创面大、切口多，手术复杂及术后出现贫血、高热、输血反应，增加了护理难度，及时判断血管微象的发生是皮瓣移植成活的关键，皮瓣的微细变化也是护理的中心环节。由于我科术前准确评估患儿现存的、潜在的护理问题，并采取了相应的护理措施，及时掌握患儿围手术期生理、心理需要，密切观察移植皮瓣，及时发现了血管微象，判断处理及时，措施得力。预防感染减少了并发症，是手术成功的重要保证。
参 考 文 献
1，王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学.北京：人民军医出版社，1992.
2，胡伟青.小儿围手术期的护理.解放军护理杂志，1998，6(15)：8-9.
3，李文秀，王春丽，梁瑞芬.空气洁净清新片对诊室及病房空气清洁消毒的效果评价.中华护理杂志，1997，32(7)：428.
4，盛小艳，宋蓉娟.游离足趾移植在造拇指手术后血循环的预见性监护.解放军护理杂志，1998，6(15)：35.
收稿：1999-07-05, 百拇医药