从断指再植术后发生血管危象原因谈夜间护理对策
作者：王燕
单位：王燕(中国人民解放军第一○七中心医院骨科，山东 烟台 264002)
关键词：断指再植；血管危象；诱因；夜间护理；护理措施
实用护理杂志000115 摘要：目的：探讨断指再指术后夜间护理对策。方法：总结1989年～1997年断指再植1 685例(2 046指)术后血管危象分类及分布，分析夜间发生血管危象的原因及相应护理措施。结果：(1)424指发生血管危象(20.7%)，其中动脉危象105指(24.8%)，静脉危象276指(65.1%)，混和血管危象43指(10.1%)；日间发生血管危象137指(32.7%)，87指成活(63.5%)，夜间发生血管危象287指(67.8%)，199指成活(69.3%)；(2)夜间发生血管危象原因包括患者本身(生理特点、心理障碍及吸烟等)、患者以外(医护方面、客观因素等)及其它原因。结论：夜间发生血管危象占较大比例，重视断指再植术后夜间护理、正确处理夜间发生的血管危象是提高断指再植成活率的重要前提之一。
, 百拇医药
中图分类号：R658.1；R543.7 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)01-0027-02
From Causes Inducing Vascular Crisis after Amputated Digit Replantation to Countermeasure of Night Nursing
WANG Yan
(Department of Orthopedics Surgery,107th Center Hospital of PLA,Yantai Shandong,264002,China)
Abstract：Objective:To investigate the countermeasure of night nursing after amputated digit replantation.Method:The classification and distribution of vascular crisis(VC) in 2 046 digits among 1 685 cases between 1989 and 1997 was reviewed,the cause of VC happening at night and corresponding nursing measures was analysed.Result:(1)424 digits(20.7%) sustained VC,of which artery crisis accounted for 105 digits(24.8%),veinous crisis 176 digits (65.1%) and mixed crisis 43 digits(10.1%);137 figers (32.7%) experienced VC at daytime,among those 87 figers (63.4%) survived;287 fingers (67.8%) at nighttime,199 fingers (69.3%) lived out.(2)The reasons of VC prone to occuring at night included those of patients themselves (physiologic features,psychological barrier and cigarette smoking),those beyond patients themselves (medical treatment and nursing,objective factors) and other causes.Conclusion:A large proportion of VC took place in the night.Paying attention to night nursing after replantating of severed fingers,taking proper saving measures when patrolling an indication of VC were important premise to increase surviving rate of amputated digit replantation.
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Key Words：digit replantation;vascular crisis;night nursing;inducing cause;nursing management
断指再植术后血管危象一般发生于术后1～3天，据报道总发生率为24%，救治成活率63.2%[1]。我科1990年3月～1997年3月共收治断指再植病人1 685例2 046指，成活1 908指，部分坏死35指，完全坏死103指，成活率93.2%。424指出现血管危象，发生率为20.7%，其中术后1～3天发生330指，术后4～7天发生94指，而于夜间发生者则达287指(占67.7%)，经积极处理，总危象解除率为67.5%。现就血管危象发生原因谈谈夜间护理应注意的事项。
1 临床资料
本组男1 212例1 532指，女473例514指；年龄8个月～64岁。伤后至就诊时间0.5～18h。致伤原因：电锯、电刨伤676指，各种锐器砍切伤533指，机器冲压、重物砸断伤487指，爆炸伤、机器绞断、绳索勒断伤277指，旋转撕脱伤67指，人、畜咬断伤6指。完全离断1 759指，不完全离断287指，5岁以下小儿38指。均给予清创再植，术中吻合动脉1～3条，静脉1～6条，动脉：静脉为1∶1～4。术后424指发生血管危象，发生率20.7%。其中动脉危象105指(24.8%)，静脉危象276指(65.1%)，混和血管危象(先出现静脉危象，后转为动脉危象)43指(10.1%)。夜间发生血管危象287指，发生率67.8%，199指成活，救治成活率69.3%；日间出现血管危象137指，发生率32.7%，87指成活，成活率63.5%。
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2 血管危象分类及护理对策
2.1 动脉危象及处理：一旦发现动脉危象，立即静脉推注及断指根部两侧肌注罂粟碱各30mg,同时检查并加强保暖措施，提高病房室内温度至25～28℃，必要时用体温暖敷指体，48指(45.7%)危象解除；在常规给予口服镇痛药基础上，肌注镇痛剂以彻底止痛；对哭闹小儿需找出原因(疼痛、饥饿、腹胀、大便干结等)并给予相应镇静措施；对有高凝趋向病人如月经期妇女及血小板增高，血粘稠度增加的老年人，可加大低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等用量；发现危象后立即通知值班医生，30min后如危象仍无缓解迹象，则行手术探查。2h以内发现并得到处理，患指危象缓解率可达84.7%，而超过4h则缓解率只有43.6%。
2.2 静脉危象及处理：首先解除致压原因，如干结血痂、松解纱布、皮肤缝合过紧则间断拆开数针缝线，断指远端局部回心方向按摩，85指(30.8%)经上述处理后危象解除；3d内危象经上述处理未能缓解者，则行手术探查血管修复；5d后出现危象则给予指断侧方放血，滴血速度维持3～5滴/min,一般经过5～7d侧支循环即可建立，停止滴血。1h以内发现并得到处理患指危象缓解率可达71.9%，而超过2h则缓解率只有21.6%。
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2.3 静脉——动脉复合危象及处理：此类危象原因多为静脉危象发生后没有及时发现，静脉回流受阻，动脉灌注压力不断升高，直至灌注停止，在吻合口周围形成血栓。此期危象发现均较晚，动脉探查取栓后尚能再通，但超过2h静脉则修复再通无望，只能靠侧切口滴血维持灌流平衡，该类危象缓解率最低，仅为30.3%。
3 夜间易发生血管危象原因及护理对策
3.1 患者方面原因
3.1.1 人的生理节奏表明，夜间迷走神经兴奋，使小血管处于收缩状态，指端小动脉易发生痉挛而致动脉危象；白天医护人员的治疗、亲友的问候、病友的交流使患者忘记了疼痛，夜间的安静使病人的注意力集中到疼痛的患指，疼痛又使机体释放许多损伤因子，如前列腺素、5-羟色胺等，使小血管强烈收缩。查房时遇到此类情况，应立即给予镇痛药，必要时短时、间断给药，不应怕麻烦而一味地要求患者忍耐。目前对疼痛的护理干预观点认为，对于疼痛性质明显、原因清楚的手术后疼痛，应采取预防性用药、定时用药，而不是待到疼痛难以忍受时再给药[2]。Caffery等认为，妨碍有效止痛的主要问题不仅是护士对麻醉药药理作用知识的缺乏，还有对人的生命质量及护理工作性质本身认识上的不足[3]。由此可见，在有效治疗术后疼痛的环节中，护士承担着十分重要的责任。
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3.1.2 潜在的心理障碍：一方面突发伤病使患者心理上遭到重创，难以接受“飞来的横祸”，加之对伤病缺乏了解，忧心忡忡；另一方面社会因素如经济负担、担心失业及完整人格受损而受到歧视等。此类心理障碍在夜间表现最为突出，患者焦虑不安，入寝不宁，难以配合治疗，甚至丧失战胜疾病的信心，提前下床走动，吸烟、喝酒。此时夜班护士应耐心有针对性地做其思想工作，解释每一项治疗要求的合理性，介绍成功范例，增强患者战胜伤残的信心。
3.1.3 吸烟对微循环的影响：尼古丁是吸烟的主要危害因子，可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加；还可使血小板凝集、粘稠度增加、血流变慢，是动脉危象有效诱发因子[4]。而且被动吸烟与主动吸烟同样有害，即使伤口已经愈合，动脉痉挛仍可导致动脉危象而引起再植指坏死[5]。白天医护人员按时巡视，病人及陪护没有机会吸烟，但到夜间他们则以烦闷为借口趁护士巡视间歇在病房吸烟；这就需要值班护士向其说明吸烟不但对自己的手指危害极大，而且影响他人的治疗，同时还应加强重点病房巡视，检查督促。
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3.2 患者方面以外的原因
3.2.1 夜间特别是下半夜，值班人员的精力远不如白天那样充沛、集中，还有一种天然惰性，如果病区巡视次数少，时间短，就难以发现潜在危象苗头，更不能使血管危象得到及时处理。本组结果表明血管危象发现越迟，则危象缓解率越低；而夜间工作人员到位时间较日间要长，发现血管危象至得到解决时间也较长，救治率应与该时间成反比。尽管如此，本组夜间发生的血管危象救治率较高，这与夜班护士尽职尽责、忠于职守的工作态度，以及制定严密的量化的监测指标(如每30～60min测定断指皮温，描述断指肤色、张力、毛细血管反应时间及水泡、血泡出现等)密不可分。
3.2.2 寒冷因素：低温和寒冷最易引起血管危象。秋、冬季节日间气温较高，意外情况(如暖气故障，停电使烤灯、空调不能使用)能被及时发现并给予解决；但到夜间病人相对自由，常自己移开局部烤灯甚至让陪人打开门窗以利通风，加之意外情况难以及时发现，极易导致动脉危象发生。这就需要夜班护士定时巡视病房，检查保暖措施落实情况。
, 百拇医药
3.2.3 其他诱发因素：体位因素：我们要求患者术后绝对卧床，平卧位，患肢外展30度，垫高患肢略高于心脏水平。日间病人清醒，能自觉维持要求体位，大、小便有陪护帮其处理。夜间病人就寝后会不自主将患指移离灯烤区，高于头部甚至将患肢整个压在身下；大小便亦不愿劳驾他人或不习惯在床上而偷偷下床。过早下床：尤其是上肢活动加剧，体位不适，易使血管受牵拉，出现反射性痉挛。下床活动过早，可能因骨、肌健固定不牢或意外损伤致使吻合口撕脱，导致再植术失败。
总之，尽管显微外科技术飞快发展，水平日臻提高，但由于断指伤情愈加复杂，再植指征不断扩大，血管危象仍保持稳定的发生率，而夜间所占比例较高，所以重视夜间护理，及时发现并解除血管危象，提高成活率势在必行。
作者简介：王燕(1964～)，女，山东寿光人，主管护师，护士长，大专学历(本科在读)，济南军区第107中心医院骨科。
参考文献：
, 百拇医药
[1]方光荣，潘达德，程国良，等.断指再植血管危象100例分析及处理[J].中华显微外科杂志，1987，10：193.
[2]聂 娟.手术病人术后疼痛的护理进展[J].护士进修杂志，1996，11：6.
[3]Caffery M.Nurses' knowledge of opioidanalgesic drugs and psychologic dependence[J].Cancer Nursing,1990,13(1):21.
[4]Robert M,Sious F,William F,et al.Acute effect of smoking on digita lartery blood flow in humaus[J].Hand Surg,1994,19A:1.
[5]王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学[M].北京：人民军医出版社，1991.165～167.
(收稿日期：1999-07-20), 百拇医药
单位：王燕(中国人民解放军第一○七中心医院骨科，山东 烟台 264002)
关键词：断指再植；血管危象；诱因；夜间护理；护理措施
实用护理杂志000115 摘要：目的：探讨断指再指术后夜间护理对策。方法：总结1989年～1997年断指再植1 685例(2 046指)术后血管危象分类及分布，分析夜间发生血管危象的原因及相应护理措施。结果：(1)424指发生血管危象(20.7%)，其中动脉危象105指(24.8%)，静脉危象276指(65.1%)，混和血管危象43指(10.1%)；日间发生血管危象137指(32.7%)，87指成活(63.5%)，夜间发生血管危象287指(67.8%)，199指成活(69.3%)；(2)夜间发生血管危象原因包括患者本身(生理特点、心理障碍及吸烟等)、患者以外(医护方面、客观因素等)及其它原因。结论：夜间发生血管危象占较大比例，重视断指再植术后夜间护理、正确处理夜间发生的血管危象是提高断指再植成活率的重要前提之一。
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中图分类号：R658.1；R543.7 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)01-0027-02
From Causes Inducing Vascular Crisis after Amputated Digit Replantation to Countermeasure of Night Nursing
WANG Yan
(Department of Orthopedics Surgery,107th Center Hospital of PLA,Yantai Shandong,264002,China)
Abstract：Objective:To investigate the countermeasure of night nursing after amputated digit replantation.Method:The classification and distribution of vascular crisis(VC) in 2 046 digits among 1 685 cases between 1989 and 1997 was reviewed,the cause of VC happening at night and corresponding nursing measures was analysed.Result:(1)424 digits(20.7%) sustained VC,of which artery crisis accounted for 105 digits(24.8%),veinous crisis 176 digits (65.1%) and mixed crisis 43 digits(10.1%);137 figers (32.7%) experienced VC at daytime,among those 87 figers (63.4%) survived;287 fingers (67.8%) at nighttime,199 fingers (69.3%) lived out.(2)The reasons of VC prone to occuring at night included those of patients themselves (physiologic features,psychological barrier and cigarette smoking),those beyond patients themselves (medical treatment and nursing,objective factors) and other causes.Conclusion:A large proportion of VC took place in the night.Paying attention to night nursing after replantating of severed fingers,taking proper saving measures when patrolling an indication of VC were important premise to increase surviving rate of amputated digit replantation.
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Key Words：digit replantation;vascular crisis;night nursing;inducing cause;nursing management
断指再植术后血管危象一般发生于术后1～3天，据报道总发生率为24%，救治成活率63.2%[1]。我科1990年3月～1997年3月共收治断指再植病人1 685例2 046指，成活1 908指，部分坏死35指，完全坏死103指，成活率93.2%。424指出现血管危象，发生率为20.7%，其中术后1～3天发生330指，术后4～7天发生94指，而于夜间发生者则达287指(占67.7%)，经积极处理，总危象解除率为67.5%。现就血管危象发生原因谈谈夜间护理应注意的事项。
1 临床资料
本组男1 212例1 532指，女473例514指；年龄8个月～64岁。伤后至就诊时间0.5～18h。致伤原因：电锯、电刨伤676指，各种锐器砍切伤533指，机器冲压、重物砸断伤487指，爆炸伤、机器绞断、绳索勒断伤277指，旋转撕脱伤67指，人、畜咬断伤6指。完全离断1 759指，不完全离断287指，5岁以下小儿38指。均给予清创再植，术中吻合动脉1～3条，静脉1～6条，动脉：静脉为1∶1～4。术后424指发生血管危象，发生率20.7%。其中动脉危象105指(24.8%)，静脉危象276指(65.1%)，混和血管危象(先出现静脉危象，后转为动脉危象)43指(10.1%)。夜间发生血管危象287指，发生率67.8%，199指成活，救治成活率69.3%；日间出现血管危象137指，发生率32.7%，87指成活，成活率63.5%。
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2 血管危象分类及护理对策
2.1 动脉危象及处理：一旦发现动脉危象，立即静脉推注及断指根部两侧肌注罂粟碱各30mg,同时检查并加强保暖措施，提高病房室内温度至25～28℃，必要时用体温暖敷指体，48指(45.7%)危象解除；在常规给予口服镇痛药基础上，肌注镇痛剂以彻底止痛；对哭闹小儿需找出原因(疼痛、饥饿、腹胀、大便干结等)并给予相应镇静措施；对有高凝趋向病人如月经期妇女及血小板增高，血粘稠度增加的老年人，可加大低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等用量；发现危象后立即通知值班医生，30min后如危象仍无缓解迹象，则行手术探查。2h以内发现并得到处理，患指危象缓解率可达84.7%，而超过4h则缓解率只有43.6%。
2.2 静脉危象及处理：首先解除致压原因，如干结血痂、松解纱布、皮肤缝合过紧则间断拆开数针缝线，断指远端局部回心方向按摩，85指(30.8%)经上述处理后危象解除；3d内危象经上述处理未能缓解者，则行手术探查血管修复；5d后出现危象则给予指断侧方放血，滴血速度维持3～5滴/min,一般经过5～7d侧支循环即可建立，停止滴血。1h以内发现并得到处理患指危象缓解率可达71.9%，而超过2h则缓解率只有21.6%。
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2.3 静脉——动脉复合危象及处理：此类危象原因多为静脉危象发生后没有及时发现，静脉回流受阻，动脉灌注压力不断升高，直至灌注停止，在吻合口周围形成血栓。此期危象发现均较晚，动脉探查取栓后尚能再通，但超过2h静脉则修复再通无望，只能靠侧切口滴血维持灌流平衡，该类危象缓解率最低，仅为30.3%。
3 夜间易发生血管危象原因及护理对策
3.1 患者方面原因
3.1.1 人的生理节奏表明，夜间迷走神经兴奋，使小血管处于收缩状态，指端小动脉易发生痉挛而致动脉危象；白天医护人员的治疗、亲友的问候、病友的交流使患者忘记了疼痛，夜间的安静使病人的注意力集中到疼痛的患指，疼痛又使机体释放许多损伤因子，如前列腺素、5-羟色胺等，使小血管强烈收缩。查房时遇到此类情况，应立即给予镇痛药，必要时短时、间断给药，不应怕麻烦而一味地要求患者忍耐。目前对疼痛的护理干预观点认为，对于疼痛性质明显、原因清楚的手术后疼痛，应采取预防性用药、定时用药，而不是待到疼痛难以忍受时再给药[2]。Caffery等认为，妨碍有效止痛的主要问题不仅是护士对麻醉药药理作用知识的缺乏，还有对人的生命质量及护理工作性质本身认识上的不足[3]。由此可见，在有效治疗术后疼痛的环节中，护士承担着十分重要的责任。
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3.1.2 潜在的心理障碍：一方面突发伤病使患者心理上遭到重创，难以接受“飞来的横祸”，加之对伤病缺乏了解，忧心忡忡；另一方面社会因素如经济负担、担心失业及完整人格受损而受到歧视等。此类心理障碍在夜间表现最为突出，患者焦虑不安，入寝不宁，难以配合治疗，甚至丧失战胜疾病的信心，提前下床走动，吸烟、喝酒。此时夜班护士应耐心有针对性地做其思想工作，解释每一项治疗要求的合理性，介绍成功范例，增强患者战胜伤残的信心。
3.1.3 吸烟对微循环的影响：尼古丁是吸烟的主要危害因子，可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加；还可使血小板凝集、粘稠度增加、血流变慢，是动脉危象有效诱发因子[4]。而且被动吸烟与主动吸烟同样有害，即使伤口已经愈合，动脉痉挛仍可导致动脉危象而引起再植指坏死[5]。白天医护人员按时巡视，病人及陪护没有机会吸烟，但到夜间他们则以烦闷为借口趁护士巡视间歇在病房吸烟；这就需要值班护士向其说明吸烟不但对自己的手指危害极大，而且影响他人的治疗，同时还应加强重点病房巡视，检查督促。
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3.2 患者方面以外的原因
3.2.1 夜间特别是下半夜，值班人员的精力远不如白天那样充沛、集中，还有一种天然惰性，如果病区巡视次数少，时间短，就难以发现潜在危象苗头，更不能使血管危象得到及时处理。本组结果表明血管危象发现越迟，则危象缓解率越低；而夜间工作人员到位时间较日间要长，发现血管危象至得到解决时间也较长，救治率应与该时间成反比。尽管如此，本组夜间发生的血管危象救治率较高，这与夜班护士尽职尽责、忠于职守的工作态度，以及制定严密的量化的监测指标(如每30～60min测定断指皮温，描述断指肤色、张力、毛细血管反应时间及水泡、血泡出现等)密不可分。
3.2.2 寒冷因素：低温和寒冷最易引起血管危象。秋、冬季节日间气温较高，意外情况(如暖气故障，停电使烤灯、空调不能使用)能被及时发现并给予解决；但到夜间病人相对自由，常自己移开局部烤灯甚至让陪人打开门窗以利通风，加之意外情况难以及时发现，极易导致动脉危象发生。这就需要夜班护士定时巡视病房，检查保暖措施落实情况。
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3.2.3 其他诱发因素：体位因素：我们要求患者术后绝对卧床，平卧位，患肢外展30度，垫高患肢略高于心脏水平。日间病人清醒，能自觉维持要求体位，大、小便有陪护帮其处理。夜间病人就寝后会不自主将患指移离灯烤区，高于头部甚至将患肢整个压在身下；大小便亦不愿劳驾他人或不习惯在床上而偷偷下床。过早下床：尤其是上肢活动加剧，体位不适，易使血管受牵拉，出现反射性痉挛。下床活动过早，可能因骨、肌健固定不牢或意外损伤致使吻合口撕脱，导致再植术失败。
总之，尽管显微外科技术飞快发展，水平日臻提高，但由于断指伤情愈加复杂，再植指征不断扩大，血管危象仍保持稳定的发生率，而夜间所占比例较高，所以重视夜间护理，及时发现并解除血管危象，提高成活率势在必行。
作者简介：王燕(1964～)，女，山东寿光人，主管护师，护士长，大专学历(本科在读)，济南军区第107中心医院骨科。
参考文献：
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[1]方光荣，潘达德，程国良，等.断指再植血管危象100例分析及处理[J].中华显微外科杂志，1987，10：193.
[2]聂 娟.手术病人术后疼痛的护理进展[J].护士进修杂志，1996，11：6.
[3]Caffery M.Nurses' knowledge of opioidanalgesic drugs and psychologic dependence[J].Cancer Nursing,1990,13(1):21.
[4]Robert M,Sious F,William F,et al.Acute effect of smoking on digita lartery blood flow in humaus[J].Hand Surg,1994,19A:1.
[5]王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学[M].北京：人民军医出版社，1991.165～167.
(收稿日期：1999-07-20), 百拇医药