101例130指断指再植临床分析
作者：沙 轲
单位：广西医科大学第一附属医院手外科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990559
1997年1月至1998年7月，我科对101例130个断指进行再植，成活119指，失败11指，成活率92% ，现总结如下。
1 临床资料
本组男83例109指，女18例21指。年龄：15个月至61岁。完全离断96指，不全离断34指。致伤原因：切割伤34指，电锯伤33指，压砸伤25指，挤压伤14指，撕脱伤24指。指别：拇指23指，示指37指，中指33指，环指22指，小指15指。离断平面：近节49指 ，中节37指，末节44指。缺血时间4～24 h，手术时间1～5.5 h/指。麻醉方法：臂丛麻醉。手术时间长者加局麻或追加臂丛麻醉，小儿加基础麻醉。
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2 讨 论
2.1 适应证的选择[1，2]：随着显微外科技术的提高和对断指再植观念的更新，断指再植的适应证不断扩大，笔者认为，不论年龄长幼，亦不论断指平面的高低和损伤的原因，只要病人愿意接受再植手术，全身情况许可，离断指体有一定完整性，估计再植成活后能够恢复功能(包括活动感觉、外观)都应进行再植。
2.2 再植顺序问题：目前断指再植常用的方法为顺行法和逆行法。顺行法再植顺序：指骨固定→伸、屈肌腱修复→指背静脉、皮肤缝合→指动脉吻合→指神经吻合→掌侧皮肤缝合。逆行法顺序恰与上法颠倒。我科对切割伤断指再植采用顺行法再植均获成功。而对撕脱伤、挤压伤、离体时间及各种液体浸泡过的断指采用顺行法再植31指，术后7指发生静脉危象，采用逆行法再植16指，无一例发生血管危象。逆行法具有如下优点：①利于寻找静脉；②可根据远端静脉出血情况判断其端面以远有无损伤或栓塞，如静脉端无出血，可用肝素溶液灌注，灌注后持续有液体回流者，该静脉可选用吻合，反之，则弃用；③对管壁薄，管腔小的静脉可在通血状态下吻合，可避免缝合到血管后壁；④利用血流灌注远端血管，冲出杂质，减少血栓形成。两种再植方法，各有优缺点，应根据术者的技术及断指损伤和缺血时间情况来选择应用。
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2.3 重视指神经 I 期修复：一个无感觉的手指，其功能丧失一半，预后极差。因此，断指再植必须强调 I 期修复指神经，对手指末节撕脱伤指神经抽出在近端，远断端无法寻找吻合，可将神经近断端埋入断指远端软组织中，通过神经再生，恢复感觉，本组2例，采用此法将神经断端埋入断指远端软组织中，术后6周，指腹痛觉恢复，术后3个月两点分辨觉分别为8 mm和10 mm。如果神经近端严重损伤或缺如，已无法进行神经修复者，对中节以远的断指是否再植，应慎重考虑。
2.4 关于肝素的应用问题：在60～70 年代显微外科开展初期，断指(肢)再植后常规应用大剂量全身肝素化疗法，此法易致大量出血，安全性差。顾玉东[3]通过动物实验证明小剂量肝素疗法有效且安全，其临床应用方法为：肝素1/6支，肌注，每4～6 h一次。我科应用小剂量肝素静滴，方法为：用质量浓度为5%葡萄糖液500 ml 加肝素一支(100 mg),24 h持续静滴，或用质量浓度为5%葡萄糖液250 ml加肝素半支，每天静滴2次，每分钟6～12滴。对因静脉危象作指腹侧方切开放血者，保持伤口每分钟出血2～3滴，使用5～7 d[4]。对儿童患者要减量使用。在使用肝素静滴过程中要密切注意有无出血倾向。本组8例使用小剂量肝素静滴，均无出血倾向，断指均成活。我们认为，小剂量肝素静滴有效，安全、简便，可避免多次肌注增加病人的痛苦，这对儿童尤为重要。但小剂量肝素静滴不宜作为常规使用。根据本组资料我们认为，其应用的适应证：①血管内膜有轻度损伤者；②再植术后出现血管危象，再次血管探查吻合者；③末节断指因损伤较重未能作静脉吻合而采用指腹侧方切开放血者；④非生理性血循环重建者，如静脉动脉化；⑤血液高凝状态者。而对幼儿不宜使用肝素静滴。另外，肝素亦可局部应用于出现静脉危象而作指腹切开放血者以防伤口凝血。其使用方法：生理盐水100 ml加肝素1支，用棉签浸湿肝素溶液后拭搽指腹侧方切口，每10～15 min一次，或用小片纱布浸湿肝素溶液后覆盖于指腹侧方切口，每半小时更敷料一次，连续用5～7 d。小剂量肝素静滴和高浓度肝素溶液局部涂敷可结合应用。本组5例7指末节再植后出现血管危象者使用此法，均获成活。
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参考文献
1 程国良，潘达德，杨志贤，等.末节断指再植.中华骨科杂志，1982，2(3)：130
2 孙雪良，王惠美，金重山，等.吻合血管的手指末节离断再植.中华外科杂志，1983，21(6)：650
3 顾玉东著.手的修复与再造.上海：上海医科大学出版社，1995.244～251
4 朱盛修主编.现代显微外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994.910
收稿日期：1999-01-20
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单位：广西医科大学第一附属医院手外科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990559
1997年1月至1998年7月，我科对101例130个断指进行再植，成活119指，失败11指，成活率92% ，现总结如下。
1 临床资料
本组男83例109指，女18例21指。年龄：15个月至61岁。完全离断96指，不全离断34指。致伤原因：切割伤34指，电锯伤33指，压砸伤25指，挤压伤14指，撕脱伤24指。指别：拇指23指，示指37指，中指33指，环指22指，小指15指。离断平面：近节49指 ，中节37指，末节44指。缺血时间4～24 h，手术时间1～5.5 h/指。麻醉方法：臂丛麻醉。手术时间长者加局麻或追加臂丛麻醉，小儿加基础麻醉。
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2 讨 论
2.1 适应证的选择[1，2]：随着显微外科技术的提高和对断指再植观念的更新，断指再植的适应证不断扩大，笔者认为，不论年龄长幼，亦不论断指平面的高低和损伤的原因，只要病人愿意接受再植手术，全身情况许可，离断指体有一定完整性，估计再植成活后能够恢复功能(包括活动感觉、外观)都应进行再植。
2.2 再植顺序问题：目前断指再植常用的方法为顺行法和逆行法。顺行法再植顺序：指骨固定→伸、屈肌腱修复→指背静脉、皮肤缝合→指动脉吻合→指神经吻合→掌侧皮肤缝合。逆行法顺序恰与上法颠倒。我科对切割伤断指再植采用顺行法再植均获成功。而对撕脱伤、挤压伤、离体时间及各种液体浸泡过的断指采用顺行法再植31指，术后7指发生静脉危象，采用逆行法再植16指，无一例发生血管危象。逆行法具有如下优点：①利于寻找静脉；②可根据远端静脉出血情况判断其端面以远有无损伤或栓塞，如静脉端无出血，可用肝素溶液灌注，灌注后持续有液体回流者，该静脉可选用吻合，反之，则弃用；③对管壁薄，管腔小的静脉可在通血状态下吻合，可避免缝合到血管后壁；④利用血流灌注远端血管，冲出杂质，减少血栓形成。两种再植方法，各有优缺点，应根据术者的技术及断指损伤和缺血时间情况来选择应用。
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2.3 重视指神经 I 期修复：一个无感觉的手指，其功能丧失一半，预后极差。因此，断指再植必须强调 I 期修复指神经，对手指末节撕脱伤指神经抽出在近端，远断端无法寻找吻合，可将神经近断端埋入断指远端软组织中，通过神经再生，恢复感觉，本组2例，采用此法将神经断端埋入断指远端软组织中，术后6周，指腹痛觉恢复，术后3个月两点分辨觉分别为8 mm和10 mm。如果神经近端严重损伤或缺如，已无法进行神经修复者，对中节以远的断指是否再植，应慎重考虑。
2.4 关于肝素的应用问题：在60～70 年代显微外科开展初期，断指(肢)再植后常规应用大剂量全身肝素化疗法，此法易致大量出血，安全性差。顾玉东[3]通过动物实验证明小剂量肝素疗法有效且安全，其临床应用方法为：肝素1/6支，肌注，每4～6 h一次。我科应用小剂量肝素静滴，方法为：用质量浓度为5%葡萄糖液500 ml 加肝素一支(100 mg),24 h持续静滴，或用质量浓度为5%葡萄糖液250 ml加肝素半支，每天静滴2次，每分钟6～12滴。对因静脉危象作指腹侧方切开放血者，保持伤口每分钟出血2～3滴，使用5～7 d[4]。对儿童患者要减量使用。在使用肝素静滴过程中要密切注意有无出血倾向。本组8例使用小剂量肝素静滴，均无出血倾向，断指均成活。我们认为，小剂量肝素静滴有效，安全、简便，可避免多次肌注增加病人的痛苦，这对儿童尤为重要。但小剂量肝素静滴不宜作为常规使用。根据本组资料我们认为，其应用的适应证：①血管内膜有轻度损伤者；②再植术后出现血管危象，再次血管探查吻合者；③末节断指因损伤较重未能作静脉吻合而采用指腹侧方切开放血者；④非生理性血循环重建者，如静脉动脉化；⑤血液高凝状态者。而对幼儿不宜使用肝素静滴。另外，肝素亦可局部应用于出现静脉危象而作指腹切开放血者以防伤口凝血。其使用方法：生理盐水100 ml加肝素1支，用棉签浸湿肝素溶液后拭搽指腹侧方切口，每10～15 min一次，或用小片纱布浸湿肝素溶液后覆盖于指腹侧方切口，每半小时更敷料一次，连续用5～7 d。小剂量肝素静滴和高浓度肝素溶液局部涂敷可结合应用。本组5例7指末节再植后出现血管危象者使用此法，均获成活。
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参考文献
1 程国良，潘达德，杨志贤，等.末节断指再植.中华骨科杂志，1982，2(3)：130
2 孙雪良，王惠美，金重山，等.吻合血管的手指末节离断再植.中华外科杂志，1983，21(6)：650
3 顾玉东著.手的修复与再造.上海：上海医科大学出版社，1995.244～251
4 朱盛修主编.现代显微外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994.910
收稿日期：1999-01-20
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