踝部骨折术后功能障碍54例原因分析
作者：郭建斌 殷 刚 梁志军 马玉林
单位：宁夏银川市第一医院手足外科，宁夏 银川 750001
关键词：踝部骨折；术后；功能障碍
宁夏医学杂志/991014 【摘要】 报告1985～1997年收治并得到随访的255例踝部骨折，其中54例有不同程度的功能障碍。骨折按Lauge-Hansen法进行分类。11例闭合复位石膏固定，40例手术内固定，3例跟骨牵引治疗。详细分析了术后踝关节功能障碍的原因：骨折复位不良影响踝关节的背伸跖屈，腓骨及外踝复位不良导致创伤性关节炎，下胫腓韧带联合分离固定不当以及外固定时间和角度不当均是影响功能的因素。强调解剖复位，恢复踝穴的有效宽度，早期功能锻炼，辅以康复治疗，是踝关节功能最佳恢复的有效措施。
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 B
, 百拇医药
我院自1985～1997年收治踝部骨折病人285例，在随访的255例中，踝关节功能不同程度障碍者54例，现将原因进行分析并报告防治结果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组285例，获得完整随访资料的255例，其中有功能障碍者54例(占21.1%)，男30例，女24例，年龄17～65岁。随访时间1～5年，平均3年。骨折按Lauge-Hansen法进行分类。旋前外旋型8例(Ⅰ度3例，Ⅱ度1例，Ⅲ度2例，Ⅳ度2例)；旋后外旋型27例(Ⅰ度9例，Ⅱ度7例，Ⅲ度6例，Ⅳ度5例)；旋后内收型10例(Ⅰ度3例，Ⅱ度7例)；旋前外展型6例(Ⅰ度3例，Ⅱ度1例，Ⅲ度2例)；垂直压缩型骨折3例。伴有跟骨骨折者8例，伴距骨骨折者3例。54例中，开放性骨折4例。
1.2 治疗方法：11例行闭合手法复位，石膏外固定。其中旋后内收型(Ⅰ度)2例；旋前外展型(Ⅰ度)2例；旋后外旋型(Ⅱ度)3例；旋前外旋型4例(Ⅰ度3例，Ⅱ度1例)。Ⅰ度损伤者均用“U”型石膏固定；Ⅱ度损伤用前后石膏托中立位固定。固定时间6周3例，8周8例。40例行切开复位内固定(包括开放性骨折)，其中旋后外旋型24例(Ⅰ度9例，Ⅱ度4例，Ⅲ度6例，Ⅳ度5例)；旋后内收型8例(Ⅰ度1例，Ⅱ度7例)；旋前外旋型4例(Ⅲ度2例，Ⅳ度2例)；旋前外展型4例(Ⅰ度1例，Ⅱ度1例，Ⅲ度2例)。对内踝骨折者，螺钉固定31例，粗丝线缝合固定2例，克氏针交叉固定4例。对外踝骨折者用螺钉固定22例，钢板固定5例，腓骨骨折用髓内针固定2例。胫骨前及后踝骨折均用螺钉固定。术后前后石膏托固定踝关节中立位者25例，跖屈位(30°)者15例，固定时间6周者10例，7周者15例，8周者15例。3例垂直压缩骨折者2例行跟骨牵引复位，牵引时间3周，继以石膏固定踝关节中立位4周。1例行踝关节融合术。所有手术病例无伤口感染发生。
, 百拇医药
1.3 功能障碍评选标准：根据患者症状体征，关节活动范围，X线检查表现，我们将踝关节功能障碍分为轻、中、重3度。轻度：行走正常，但劳累、气候变化时感到关节不适；中度：负重行走时关节肿痛，休息后消失，X线检查骨关节退行性改变不明显，关节活动度较健侧有减小；重度：因疼痛不能负重行走，X线检查骨关节退行性改变明显，表现为关节间隙狭窄、模糊，踝穴变窄，甚至下胫腓韧带骨化。踝关节活动度明显小于健侧，尤以背屈应受限为著。54例中，劳累后或气候变化时踝关节有不适感30例；行走时踝关节不稳2例，正常活动有肿痛者15例；因疼痛不能负重者2例；无自觉症状者5例。有18例X线表现为踝关节退行性改变，有25例病人出现踝关节功能活动受限，尤以背屈受限为著，足背屈角度较健侧足相差2°～30°。有9例患者存在跖屈畸形。
2 结果
2例踝关节不稳者，1例行外侧韧带重建术，1例行关节调整术，术后效果满意。有2例因疼痛不能负重而行踝关节固定术，术后疼痛消失，恢复正常负重行走。封闭、理疗，中药薰洗等综合治疗28例，疼痛消失者7例；缓解者8例，其余症状有不同程度改善，但关节活动度改善不明显。
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3 讨论
3.1 踝关节背伸和跖屈功能障碍的影响因素
3.1.1 骨折复位不良：本组有25例未达到解剖复位。随访结果均有不同程度的踝关节活动受限及行走疼痛。背屈的活动度为4～15°，跖屈的最大活动度为35°。这25例中有闭合复位石膏固定8例，螺钉、钢板、克氏针、粗丝线内固定15例，另2例为跟骨牵引后石膏固定者。有28例骨折达到解剖复位，踝关节背伸跖屈平均活动度分别为18°和42°，其中6例完全恢复正常范围。有4例因内固定物位置欠佳或用加压螺钉，虽然骨折解剖对位，但踝穴宽度发生了变化，导致创伤性关节炎。踝关节正常的背伸和跖屈活动，不但有赖于胫骨下端凹形关节面和距骨滑车的鞍形关节面相一致，而且需要内外踝的正常生理斜度，以保持距骨滑车前宽后窄的形态。如果复位不良，内外踝向踝穴内移位，会导致踝穴变窄。外踝内翻移位，使其外翻角度变小，亦可造成踝穴宽度的相对变窄，以致使距骨体不能适应踝穴的宽度，从而影响关节的功能活动，背屈受限则更为突出。因此，phillips提出以下复位标准[1]：(1)踝关节内侧间隙不超过距骨顶与胫骨下端关节面距2mm；(2)内踝向任何方向移位不超过2mm；(3)腓骨骨折远端向外移位<2mm；(4)侧位X线片显示胫骨后踝骨折片小于胫骨下关节面的25%，或虽大于25%，但移位<2mm。此标准应作为踝关节骨折治疗的最低标准。
, 百拇医药
3.1.2 术后踝关节外固定时间及固定角度不当。本组病例术后石膏外固定均在6周以上，且都忽视了关节固定角度。踝关节没能按要求固定于中立位(0°)，而是处在不同程度的跖屈位。在伤口及骨折愈合过程中，被动和主动的关节功能锻炼，可以有效地防止创伤后组织出血和渗出引起的机化与粘连，有利于功能的康复。石膏外固定时间过长，增加了关节内及周围软组织粘连和关节囊挛缩的机率。进一步影响了关节功能的恢复。所以，在骨折得到解剖复位和确切的内固定后，进行必要的外固定时，应将踝关节固定在15°以内的背屈位，至少保持在中立位。术后6周(在6例踝关节功能活动完全正常中的3例于术后5周)我们指导病人开始踝关节的负重活动。对于关节功能恢复，减少继发性关节炎的发生，有明显的作用[2]。
3.1.3 外踝及腓骨复位不良对踝关节功能的影响。Sarkissian指出[3]：腓骨骨折遗留有短缩或旋转移位，腓骨的支持作用即减弱。距骨可发生过多的旋转或变位。这样可导致胫距接触面积和压力的改变。胫距接触面积越小，接触局部的压力就越大，最终导致载荷传导紊乱，这是晚期发生创伤性关节的主要原因。本组有18例外踝及腓骨复位不良，11例发生关节退行性改变，其中2例腓骨骨折用髓内针固定，随访发现均有创伤性关节炎。分析原因，主要是踝穴宽度改变而影响了背伸跖屈活动，导致创伤性关节炎的发病率增高。正常情况下，外踝和腓骨干呈10～15°外翻角。所以在内固定时，不宜用长髓内针或加压螺钉内固定，以免外踝不能恢复10～15°外翻角而防碍功能的恢复。
, 百拇医药
3.2 对下胫腓韧带联合分离固定不当而导致的踝关节功能障碍的处理：腓骨有负重功能，负重时其相对于胫骨有一定的活动度，这依赖于完整的下胫腓韧带联合。所以应象对待骨折一样重视和处理下胫腓韧带分离。本组有3例使用骨栓或加压螺钉，且固定时间长达5个月。1例出现下胫腓韧带骨化，踝关节功能障碍，另2例亦有严重的行走疼痛和骨关节退行性改变。因此，在行复位固定时，不宜用骨栓或加压螺钉固定[1]，即使用螺钉固定，也应在踝关节水平位向上呈20°角从腓骨外侧皮质斜穿韧带联合，直达胫骨内侧皮质，将腓骨正确固定在胫骨切迹中，使分离得以恢复。固定螺钉在术后10～12周取出。否则会阻碍腓骨的活动，也可导致骨化，使下胫腓韧带联合的生理活动永久性障碍，影响踝关节功能。
4 参考文献
[1] 毛宾尧.足外科[M].北京：人民卫生出版社，1992.134～135
[2] Liang Wei guo et al.Early loading exercies for the functional recover of
, http://www.100md.com
ankle fractures.Tran sactions of the Third Sino-American Conference on Foot
Surgery[Z].Beijing，1995.128～129
[3] Sarkisian J.Closed freatment of ankle fractures of 250 cases[J].J Trauma，1976，16：323
责编：马兴忠
收稿：1998—06—29 修回：1998—12—24, 百拇医药
单位：宁夏银川市第一医院手足外科，宁夏 银川 750001
关键词：踝部骨折；术后；功能障碍
宁夏医学杂志/991014 【摘要】 报告1985～1997年收治并得到随访的255例踝部骨折，其中54例有不同程度的功能障碍。骨折按Lauge-Hansen法进行分类。11例闭合复位石膏固定，40例手术内固定，3例跟骨牵引治疗。详细分析了术后踝关节功能障碍的原因：骨折复位不良影响踝关节的背伸跖屈，腓骨及外踝复位不良导致创伤性关节炎，下胫腓韧带联合分离固定不当以及外固定时间和角度不当均是影响功能的因素。强调解剖复位，恢复踝穴的有效宽度，早期功能锻炼，辅以康复治疗，是踝关节功能最佳恢复的有效措施。
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 B
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我院自1985～1997年收治踝部骨折病人285例，在随访的255例中，踝关节功能不同程度障碍者54例，现将原因进行分析并报告防治结果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组285例，获得完整随访资料的255例，其中有功能障碍者54例(占21.1%)，男30例，女24例，年龄17～65岁。随访时间1～5年，平均3年。骨折按Lauge-Hansen法进行分类。旋前外旋型8例(Ⅰ度3例，Ⅱ度1例，Ⅲ度2例，Ⅳ度2例)；旋后外旋型27例(Ⅰ度9例，Ⅱ度7例，Ⅲ度6例，Ⅳ度5例)；旋后内收型10例(Ⅰ度3例，Ⅱ度7例)；旋前外展型6例(Ⅰ度3例，Ⅱ度1例，Ⅲ度2例)；垂直压缩型骨折3例。伴有跟骨骨折者8例，伴距骨骨折者3例。54例中，开放性骨折4例。
1.2 治疗方法：11例行闭合手法复位，石膏外固定。其中旋后内收型(Ⅰ度)2例；旋前外展型(Ⅰ度)2例；旋后外旋型(Ⅱ度)3例；旋前外旋型4例(Ⅰ度3例，Ⅱ度1例)。Ⅰ度损伤者均用“U”型石膏固定；Ⅱ度损伤用前后石膏托中立位固定。固定时间6周3例，8周8例。40例行切开复位内固定(包括开放性骨折)，其中旋后外旋型24例(Ⅰ度9例，Ⅱ度4例，Ⅲ度6例，Ⅳ度5例)；旋后内收型8例(Ⅰ度1例，Ⅱ度7例)；旋前外旋型4例(Ⅲ度2例，Ⅳ度2例)；旋前外展型4例(Ⅰ度1例，Ⅱ度1例，Ⅲ度2例)。对内踝骨折者，螺钉固定31例，粗丝线缝合固定2例，克氏针交叉固定4例。对外踝骨折者用螺钉固定22例，钢板固定5例，腓骨骨折用髓内针固定2例。胫骨前及后踝骨折均用螺钉固定。术后前后石膏托固定踝关节中立位者25例，跖屈位(30°)者15例，固定时间6周者10例，7周者15例，8周者15例。3例垂直压缩骨折者2例行跟骨牵引复位，牵引时间3周，继以石膏固定踝关节中立位4周。1例行踝关节融合术。所有手术病例无伤口感染发生。
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1.3 功能障碍评选标准：根据患者症状体征，关节活动范围，X线检查表现，我们将踝关节功能障碍分为轻、中、重3度。轻度：行走正常，但劳累、气候变化时感到关节不适；中度：负重行走时关节肿痛，休息后消失，X线检查骨关节退行性改变不明显，关节活动度较健侧有减小；重度：因疼痛不能负重行走，X线检查骨关节退行性改变明显，表现为关节间隙狭窄、模糊，踝穴变窄，甚至下胫腓韧带骨化。踝关节活动度明显小于健侧，尤以背屈应受限为著。54例中，劳累后或气候变化时踝关节有不适感30例；行走时踝关节不稳2例，正常活动有肿痛者15例；因疼痛不能负重者2例；无自觉症状者5例。有18例X线表现为踝关节退行性改变，有25例病人出现踝关节功能活动受限，尤以背屈受限为著，足背屈角度较健侧足相差2°～30°。有9例患者存在跖屈畸形。
2 结果
2例踝关节不稳者，1例行外侧韧带重建术，1例行关节调整术，术后效果满意。有2例因疼痛不能负重而行踝关节固定术，术后疼痛消失，恢复正常负重行走。封闭、理疗，中药薰洗等综合治疗28例，疼痛消失者7例；缓解者8例，其余症状有不同程度改善，但关节活动度改善不明显。
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3 讨论
3.1 踝关节背伸和跖屈功能障碍的影响因素
3.1.1 骨折复位不良：本组有25例未达到解剖复位。随访结果均有不同程度的踝关节活动受限及行走疼痛。背屈的活动度为4～15°，跖屈的最大活动度为35°。这25例中有闭合复位石膏固定8例，螺钉、钢板、克氏针、粗丝线内固定15例，另2例为跟骨牵引后石膏固定者。有28例骨折达到解剖复位，踝关节背伸跖屈平均活动度分别为18°和42°，其中6例完全恢复正常范围。有4例因内固定物位置欠佳或用加压螺钉，虽然骨折解剖对位，但踝穴宽度发生了变化，导致创伤性关节炎。踝关节正常的背伸和跖屈活动，不但有赖于胫骨下端凹形关节面和距骨滑车的鞍形关节面相一致，而且需要内外踝的正常生理斜度，以保持距骨滑车前宽后窄的形态。如果复位不良，内外踝向踝穴内移位，会导致踝穴变窄。外踝内翻移位，使其外翻角度变小，亦可造成踝穴宽度的相对变窄，以致使距骨体不能适应踝穴的宽度，从而影响关节的功能活动，背屈受限则更为突出。因此，phillips提出以下复位标准[1]：(1)踝关节内侧间隙不超过距骨顶与胫骨下端关节面距2mm；(2)内踝向任何方向移位不超过2mm；(3)腓骨骨折远端向外移位<2mm；(4)侧位X线片显示胫骨后踝骨折片小于胫骨下关节面的25%，或虽大于25%，但移位<2mm。此标准应作为踝关节骨折治疗的最低标准。
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3.1.2 术后踝关节外固定时间及固定角度不当。本组病例术后石膏外固定均在6周以上，且都忽视了关节固定角度。踝关节没能按要求固定于中立位(0°)，而是处在不同程度的跖屈位。在伤口及骨折愈合过程中，被动和主动的关节功能锻炼，可以有效地防止创伤后组织出血和渗出引起的机化与粘连，有利于功能的康复。石膏外固定时间过长，增加了关节内及周围软组织粘连和关节囊挛缩的机率。进一步影响了关节功能的恢复。所以，在骨折得到解剖复位和确切的内固定后，进行必要的外固定时，应将踝关节固定在15°以内的背屈位，至少保持在中立位。术后6周(在6例踝关节功能活动完全正常中的3例于术后5周)我们指导病人开始踝关节的负重活动。对于关节功能恢复，减少继发性关节炎的发生，有明显的作用[2]。
3.1.3 外踝及腓骨复位不良对踝关节功能的影响。Sarkissian指出[3]：腓骨骨折遗留有短缩或旋转移位，腓骨的支持作用即减弱。距骨可发生过多的旋转或变位。这样可导致胫距接触面积和压力的改变。胫距接触面积越小，接触局部的压力就越大，最终导致载荷传导紊乱，这是晚期发生创伤性关节的主要原因。本组有18例外踝及腓骨复位不良，11例发生关节退行性改变，其中2例腓骨骨折用髓内针固定，随访发现均有创伤性关节炎。分析原因，主要是踝穴宽度改变而影响了背伸跖屈活动，导致创伤性关节炎的发病率增高。正常情况下，外踝和腓骨干呈10～15°外翻角。所以在内固定时，不宜用长髓内针或加压螺钉内固定，以免外踝不能恢复10～15°外翻角而防碍功能的恢复。
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3.2 对下胫腓韧带联合分离固定不当而导致的踝关节功能障碍的处理：腓骨有负重功能，负重时其相对于胫骨有一定的活动度，这依赖于完整的下胫腓韧带联合。所以应象对待骨折一样重视和处理下胫腓韧带分离。本组有3例使用骨栓或加压螺钉，且固定时间长达5个月。1例出现下胫腓韧带骨化，踝关节功能障碍，另2例亦有严重的行走疼痛和骨关节退行性改变。因此，在行复位固定时，不宜用骨栓或加压螺钉固定[1]，即使用螺钉固定，也应在踝关节水平位向上呈20°角从腓骨外侧皮质斜穿韧带联合，直达胫骨内侧皮质，将腓骨正确固定在胫骨切迹中，使分离得以恢复。固定螺钉在术后10～12周取出。否则会阻碍腓骨的活动，也可导致骨化，使下胫腓韧带联合的生理活动永久性障碍，影响踝关节功能。
4 参考文献
[1] 毛宾尧.足外科[M].北京：人民卫生出版社，1992.134～135
[2] Liang Wei guo et al.Early loading exercies for the functional recover of
, http://www.100md.com
ankle fractures.Tran sactions of the Third Sino-American Conference on Foot
Surgery[Z].Beijing，1995.128～129
[3] Sarkisian J.Closed freatment of ankle fractures of 250 cases[J].J Trauma，1976，16：323
责编：马兴忠
收稿：1998—06—29 修回：1998—12—24, 百拇医药