Richards钉治疗股骨粗隆间骨折52例疗效分析
作者：张建民 陆炳刚 谢唏衷 谢惠缄
单位：惠州市中心人民医院骨科，广东惠州，516001
关键词：股骨粗隆间骨折；Richards钉；治疗
苏州医学院学报000926 摘要 采用Richards钉治疗股骨粗隆间骨折52例，45例随访6个月～3年， 平均1年3个月。结果优32例(71.1%)，尚好9例(20.1%)，差4例(8.8%)。认为Richards钉适用 于任何类型的股骨粗隆间骨折，并有固定牢固、下床时间早、并发症少等优点，但必须重视 老年患者围手术期的处理，股骨上端骨质量及手术的规范操作。
中图法分类号 R683.4205
1995～1998年我院采用Richards钉治疗股骨粗隆间骨折52例。疗效满意，报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 病例 52例中，男28例，女24例。<60岁7例，>60岁45例。骨折类 型：按Evan's分型：Ⅰ型Ⅰ度4例，Ⅰ型Ⅱ度7例，Ⅰ型Ⅲ度21例，Ⅰ型Ⅳ度15例，Ⅱ型5例 。骨盆X线检查，并按Singh[1]指数分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级9例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1 7例，Ⅴ级7例，Ⅵ级5例，Ⅶ级3例。合并冠心病30例，高血压7例，糖尿病3例，脑血管疾病 7例，慢支、肺气肿3例。2种以上合并症者20例，占38.5%。
1.2 治疗 手术前营养心肌，控制血糖、高血压。采用硬膜外麻醉49例， 全麻3例。患者仰卧，取股骨上端外侧切口，切开复位，用AO[2]推荐的方法使用Ri chards钉内固定。其中41例使用130°国产Richards钉，11例使用135°进口Richards钉。术 后不用外固定，3d后鼓励患者坐起在床上活动。术后2～3周可扶拐非负重活动。不稳定骨折 伴严重骨质疏松者，术后8～10周拍X线片示有骨痂形成后方可去拐负重活动。
, 百拇医药
1.3 结果 45例随访6个月～3年。按王福权[3]功能评定标准， 优32例(71.1%)，尚好9例(20.1%)，差4例(8.8%)。髋内翻2例，螺钉切割股骨头、颈2例 ，小粗隆移位畸形愈合5例。Singh指数Ⅳ级及Ⅳ级以下32例中有2例髋内翻和2例钉切割。
术后并发肺炎2例，深静脉栓塞2例，脑供血不足1例，应激性溃疡1例，泌尿系感染2例。上 述并发症经相应治疗均好转或痊愈。
2 讨论
股骨粗隆间骨折老年人常见。以往采用牵引或多根斯氏针、加压螺丝钉、麦氏鹅头钉以及AO 角钢板等内固定治疗，多存在固定不可靠、易致髋内翻畸形、不能早期离床活动等缺点。 而Richards钉可以克服上述不足。如何正确使用Richards钉，笔者体会应注意以下几个方面 。
2.1 围手术期处理 股骨粗隆间骨折患者多为老年人，多合并有一种或几 种内科疾病。术前应有一定的准备时间，以提高手术的安全性。术前预防性应用抗生素，对 合并症作有效处理，控制血糖，营养心肌等。术后维持供氧，放宽止痛药的应用，防止伤口 痛而加重心脑供血不足。术后鼓励患者坐起、咳痰、活动肢体等，减少并发症的发生。
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2.2 股骨上端骨质量 老年人易发生粗隆间骨折的主要原因是骨质疏松。 内固定时，骨质疏松越严重，螺钉在骨内的稳定性越差，发生内固定失败的可能性越大。Si ngh指数是根据股骨上端在正位X线平片上骨小梁形态变化来确定骨质疏松程度的一种方法。 Laros[4]报道，Singh指数在Ⅲ级以下时，骨折内固定失败明显增高。本组发生髋 内翻和钉切割的4例中，Singh指数均在Ⅲ级以下。因此，在X线平片上看到股骨头颈部初级 张力骨小梁中断或消失时，应视为较严重的骨质疏松，固定后不宜早期下地负重。
2.3 操作要点 Richards钉又称DHS以及加压滑动鹅头钉，因其具有可使 骨折加压，又能通过螺钉的滑动使骨折进一步稳定，不易出现髋内翻等优点，从而为较多医 生所选用[2，3]。Richards钉适用于任何类型的股骨粗隆间骨折，禁忌证取决于合 并症的严重程度。对极不稳定骨折，应尽可能建立股骨上端后内侧稳定，而不能只依靠Rich ards钉维持稳定。Richards钉应位于股骨头颈中央或轻度偏后下位置，不应偏外上，否则螺 钉易与骨质发生切割而穿入关节。螺钉尖端应达股骨头软骨下约10mm，若螺钉太短，未穿过 骨小梁较少的Ward三角区，则不能发挥坚强的固定作用。
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参考文献
1，Singh M.Changes in trabecuar pattern of the upper and of the femur as an index of osteoporosis.J Bone Joint Surg(Am),1970,52∶457
2，荣国威，翟桂华，刘 沂，等.骨科内固定.北京∶人民卫生出版社，1995∶192
3，王福权，路奎元.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析.骨与 关节损伤，1995，10(1)∶12
4，Laros GS.Complications of fixation in intertrochantertc fracture:compa rison of three fixation devices in cadavers.Clin Orthop,1974,101∶110
1999年10月28日收稿, 百拇医药
单位：惠州市中心人民医院骨科，广东惠州，516001
关键词：股骨粗隆间骨折；Richards钉；治疗
苏州医学院学报000926 摘要 采用Richards钉治疗股骨粗隆间骨折52例，45例随访6个月～3年， 平均1年3个月。结果优32例(71.1%)，尚好9例(20.1%)，差4例(8.8%)。认为Richards钉适用 于任何类型的股骨粗隆间骨折，并有固定牢固、下床时间早、并发症少等优点，但必须重视 老年患者围手术期的处理，股骨上端骨质量及手术的规范操作。
中图法分类号 R683.4205
1995～1998年我院采用Richards钉治疗股骨粗隆间骨折52例。疗效满意，报告如下。
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1 临床资料
1.1 病例 52例中，男28例，女24例。<60岁7例，>60岁45例。骨折类 型：按Evan's分型：Ⅰ型Ⅰ度4例，Ⅰ型Ⅱ度7例，Ⅰ型Ⅲ度21例，Ⅰ型Ⅳ度15例，Ⅱ型5例 。骨盆X线检查，并按Singh[1]指数分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级9例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1 7例，Ⅴ级7例，Ⅵ级5例，Ⅶ级3例。合并冠心病30例，高血压7例，糖尿病3例，脑血管疾病 7例，慢支、肺气肿3例。2种以上合并症者20例，占38.5%。
1.2 治疗 手术前营养心肌，控制血糖、高血压。采用硬膜外麻醉49例， 全麻3例。患者仰卧，取股骨上端外侧切口，切开复位，用AO[2]推荐的方法使用Ri chards钉内固定。其中41例使用130°国产Richards钉，11例使用135°进口Richards钉。术 后不用外固定，3d后鼓励患者坐起在床上活动。术后2～3周可扶拐非负重活动。不稳定骨折 伴严重骨质疏松者，术后8～10周拍X线片示有骨痂形成后方可去拐负重活动。
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1.3 结果 45例随访6个月～3年。按王福权[3]功能评定标准， 优32例(71.1%)，尚好9例(20.1%)，差4例(8.8%)。髋内翻2例，螺钉切割股骨头、颈2例 ，小粗隆移位畸形愈合5例。Singh指数Ⅳ级及Ⅳ级以下32例中有2例髋内翻和2例钉切割。
术后并发肺炎2例，深静脉栓塞2例，脑供血不足1例，应激性溃疡1例，泌尿系感染2例。上 述并发症经相应治疗均好转或痊愈。
2 讨论
股骨粗隆间骨折老年人常见。以往采用牵引或多根斯氏针、加压螺丝钉、麦氏鹅头钉以及AO 角钢板等内固定治疗，多存在固定不可靠、易致髋内翻畸形、不能早期离床活动等缺点。 而Richards钉可以克服上述不足。如何正确使用Richards钉，笔者体会应注意以下几个方面 。
2.1 围手术期处理 股骨粗隆间骨折患者多为老年人，多合并有一种或几 种内科疾病。术前应有一定的准备时间，以提高手术的安全性。术前预防性应用抗生素，对 合并症作有效处理，控制血糖，营养心肌等。术后维持供氧，放宽止痛药的应用，防止伤口 痛而加重心脑供血不足。术后鼓励患者坐起、咳痰、活动肢体等，减少并发症的发生。
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2.2 股骨上端骨质量 老年人易发生粗隆间骨折的主要原因是骨质疏松。 内固定时，骨质疏松越严重，螺钉在骨内的稳定性越差，发生内固定失败的可能性越大。Si ngh指数是根据股骨上端在正位X线平片上骨小梁形态变化来确定骨质疏松程度的一种方法。 Laros[4]报道，Singh指数在Ⅲ级以下时，骨折内固定失败明显增高。本组发生髋 内翻和钉切割的4例中，Singh指数均在Ⅲ级以下。因此，在X线平片上看到股骨头颈部初级 张力骨小梁中断或消失时，应视为较严重的骨质疏松，固定后不宜早期下地负重。
2.3 操作要点 Richards钉又称DHS以及加压滑动鹅头钉，因其具有可使 骨折加压，又能通过螺钉的滑动使骨折进一步稳定，不易出现髋内翻等优点，从而为较多医 生所选用[2，3]。Richards钉适用于任何类型的股骨粗隆间骨折，禁忌证取决于合 并症的严重程度。对极不稳定骨折，应尽可能建立股骨上端后内侧稳定，而不能只依靠Rich ards钉维持稳定。Richards钉应位于股骨头颈中央或轻度偏后下位置，不应偏外上，否则螺 钉易与骨质发生切割而穿入关节。螺钉尖端应达股骨头软骨下约10mm，若螺钉太短，未穿过 骨小梁较少的Ward三角区，则不能发挥坚强的固定作用。
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参考文献
1，Singh M.Changes in trabecuar pattern of the upper and of the femur as an index of osteoporosis.J Bone Joint Surg(Am),1970,52∶457
2，荣国威，翟桂华，刘 沂，等.骨科内固定.北京∶人民卫生出版社，1995∶192
3，王福权，路奎元.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析.骨与 关节损伤，1995，10(1)∶12
4，Laros GS.Complications of fixation in intertrochantertc fracture:compa rison of three fixation devices in cadavers.Clin Orthop,1974,101∶110
1999年10月28日收稿, 百拇医药