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编号:10285291
Richards钉治疗老年人股骨粗隆间骨折
http://www.100md.com 《中医正骨》 2000年第1期
     作者:张建新 徐展望 李金松 张世华

    单位:山东中医药大学附属医院 济南 250011

    关键词:股骨粗隆间骨折;治疗;骨折固定术;Richards钉;临床研究

    中医正骨000122 股骨粗隆间骨折是老年人较常见的一种骨折,创伤严重且并发症多,以往多采用牵引等保守治疗,虽最终可获骨折愈合,但其长期卧床及由此产生的并发症(褥疮、肺炎、泌尿系感染、关节僵硬等)使其临床应用越来越少。我院自1992年以来采用Richards氏钉治疗股骨粗隆间骨折45例,经随访观察效果满意。现报告如下。

    1 临床资料

    本组45例中,男27例,女18例。年龄最小55岁,最大87岁,平均67.5岁。伤后到就诊时间2小时~10天,平均3.3天。按Evans分型〔3〕方法分Ⅰ型7例,Ⅱ型10例,Ⅲ型17例,Ⅳ型11例。
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    2 治疗方法

    术前均行3~7天的股骨髁上外展20°的骨牵引,后在连续硬膜外麻醉下行术,患者取仰卧位,患侧垫高约30°,取髋关节外侧入路(Walson-Jones),显露股骨上段及大粗隆,切开并剥离关节囊,清理断端间卡压之软组织。助手外展牵引患肢,麻醉师对抗牵行,直视下复位,助手维持复位,必要时克氏针临时固定,取130°的Richards氏钉,鹅颈钉与股骨颈中轴线平行,套筒钢板与股骨近端外侧平行,钉尾部垂线与股骨外侧交点,即为进针点,钻入导针,其方向与台面近乎平行,即沿股骨颈中轴方向,然后经大粗隆平行钻入克氏针固定大粗隆与股骨颈,防止股骨头旋转,需注意避开鹅颈钉。峨嵋凿扩大针尾部股骨皮质至可容纳套筒为止,攻丝并顺导针方向拧入鹅颈钉,至钉尾部与股骨外侧皮质平齐为止,钉尖距股骨头软骨下1~1.5cm,连接套筒钢板,并将其贴附于股骨外侧皮质,逐一打孔固定后,加压器加压,并拧入固定螺钉。 各方向活动患肢,检查固定的稳定程度,冲洗并关闭刀口。术后第2天可进行股四头肌收缩活动,并逐渐进行髋膝关节的活动。1月后扶拐下地活动,稳定骨折,全身情况良好者6周可负重行走;不稳定骨折及肥胖病人宜适当推迟负重时间。术后应用抗生素,血流变异常者常规应用复方丹参20ml静脉滴注。
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    3 治疗结果

    本组45例,刀口均Ⅰ期愈合,无感染及下肢静脉血栓形成。1例鹅颈钉穿破股骨头,骨折愈合后2月拆除内固定物功能恢复良好。3例位置稍高,1例位置偏低但均未穿破皮质。负重时间最早为4周,最晚12周,平均34天,经1~2年半随访,骨折全部愈合,其中5例已取出内固定,功能满意。无骨折不愈合或髋内翻,无断钉及钢板折断等并发症发生。

    4 讨 论

    近年来,对于老年人的粗隆间骨折多主张手术内固定〔1、4〕。其优点是坚强的内固定和早期离床下地活动,以免长期卧床引起的严重的并发症。以往的手术治疗多采用麦氏三翼钉,其结构方面的缺陷有:①无静力加压又无动力加压作用;②强度差,不能耐受体重,尾钉易松动脱开,起不到固定作用;③易出现髋内翻及钉尖穿破股骨头等并发症;④不能早期下地活动。而Richards氏钉的结构近端为松质骨螺纹,远端有滑动槽,侧钢板为带键的套筒钢板。国内王福权〔1〕报告,该钉的抗弯强度为280kg,其近端通过拉力螺钉加压固定骨折近端,另一端采用钢扳结构固定骨折远端。两者通过套筒及加压螺钉贯穿固定。根据生物力学原理,人体负重时股骨头颈承受体重的3~5倍,该装置的静态负荷力为466kg,抗弯强度为280kg,能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部,足以支撑人体负重,这是该装置的最大特点之一,另一特点是动力加压,套筒钢板上的键可在鹅颈钉的槽内滑动,故可随肢体活动产生垂直骨折线的动力加压,可促进骨折愈合。基于该两特点,本装置具备早期下地活动,早期负重的条件〔2、5〕
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    通过临床观察我们认为该手术有以下特点:①早期功能锻炼,术后第2天可在床上活动,4周即可下地活动,克服了长期卧床的并发症且易被患者接受。②手术过程中不用X线定位,可减少放射线损伤,极大地缩短手术时间。实践证明只要方法得当,不用X线定位,同样能达到良好地植入。本组40例病人均未用X线定位,术后拍片证实位置良好。要达到这一点,入针点的位置及方向十分重要,必须经Richards氏钉试放后准确确定,任何偏差,均易造成手术失败。

    另外该手术需注意:①对年龄偏大,X线明显疏松的病人,不常规应用丝攻攻丝,而直接拧入鹅颈钉,并要求一次成功,否则可致松动及固定不确实。②术前根据X线片选择长短合适的鹅颈钉,防止过长穿破股骨头皮质。③对创伤严重,血流变异常者常规应用复方丹参注射液,可促进血肿及皮下积血的吸收并可有效地防止下肢深静脉血栓形成。据报道术后发生率为40%~60%〔6〕,可引起严重的肺栓塞。

    参考文献
, 百拇医药
    1,王福全,骆燕禧,龚公怡等。加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果。中华骨科杂志 1990;10(3):165

    2,顾国明,张业华,朱玉宏等。加压滑动鹅头钉治疗髋部骨折35例分析。中国矫形外科杂志 1998;10(5):427

    3,Evans EM. The treatment of trochanteric fracture of the femur. J Bone Joint Surg(Br) 1949;31-A:190

    4,黄公怡。鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析。中华骨科杂志 1984;4(6):349

    5,Kyle RF. Analysis of six handred and twenty two intertrochanteric hip fracture. J Bone Joint Surg (Am) 1979;61(2):216

    6,Hull R. Inpedence Plechysmography. Circulation 1976;53:696

    (1999-01-06收稿 1999-04-27修回), 百拇医药