CT立体定向治疗脑内血肿
作者：吴全理 王光绿 李齐广 黄少伟 罗大山 杨朝华 黄崇耀* 左 江
单位：北海市人民医院神经外科
关键词：脑内血肿；CT立体定向；尿激酶
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 目的：探讨CT立体定向术治疗脑内血肿的疗效。方法：本组30例，其中外伤性脑内血肿23例，高血压脑出血7例。采用CT立体定向穿刺抽吸清除及尿激酶溶解引流。结果：血肿排空85%左右26例，50%～60%4例。置管应用尿激酶灌注及引流4例，血肿排空再出血2例，痊愈27例，死亡3例；结论：CT立体定向脑内血肿穿刺排空操作简便、创伤小，有极高的部位任选性及一次性穿刺成功性，能多靶点多层面血肿排空，对脑功能损害小，为脑内血肿提供一条新的治疗途径。
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我科自1994年6月至1998年12月采用CT立体定向术对30例脑内血肿施行血肿清除术，疗效满意，报告如下。
1 对象和方法
1.1一般资料：本组30例，男25例，女5例。年龄最小25岁，最大75岁。外伤组平均年龄48.9岁，高血压组平均年龄58.6岁。外伤性脑内血肿23例，其中额部7例，顶部3例，基底节12例，枕部1例。高血压脑出血7例，其中基底节5例，丘脑2例，合并脑室出血2例。血肿量：外伤组最大85ml，最小30ml，平均47.5ml；高血压组最大70ml，最小35ml，平均45ml。20例中线移位0.5cm以内，4例中线移位0.6～1.0cm，6例中线居中。神志情况：外伤组23例经脱水治疗后，全部病例GCS评分在12分以上。高血压组6～8分5例，大于8分2例。失语1例，偏瘫5例，单瘫7例。血肿形成距手术时间：最早6小时，最迟13天，平均5天。
1.2 方法：本组30例，除2例在氯胺酮加局麻外，其余病人在基础麻加局麻下送手术室进行。首先阅读病人CT片，根据血肿部位，在相应的部位钻孔，同时“+”切开硬脑膜，用明胶海绵填塞，敷料覆盖伤口后送CT室。安装立体定向仪，然后进行CT立体定向较正，把病人头部固定于立体定向仪上，重新进行头颅CT扫描，确定穿刺点。一般选择穿刺靶点位于CT扫描血肿最大层面之中点，便于穿刺针向前推进或向后退出抽吸血肿。根据CT所测XYZ坐标值，确定立体定向仪各坐标数值，尔后可穿刺。
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1.3 结果：一靶点穿刺26例，二靶点穿刺4例。血肿清除率85%左右26例，50%～60%4例。血肿排空再出血2例，脑室外引流2例。偏瘫或单瘫当天或次日改善7例，20例体征1周内改善及消失。27例2～3周CT复查，血肿全部吸收，中线居中。外伤组23例全部痊愈。高血压组7例痊愈4例，死亡3例。
2 讨论
外伤性脑内血肿及高血压脑出血，血肿急性占位挤压及血液分解产物对周围脑组织的损害，使血肿周围脑组织发生坏死。血管周围出血，海绵样变性及组织水肿，颅内压增高致脑干继发性损害，这是血肿导致病死率增高及致残的主要因素。因此，尽快清除血肿，打断颅内高压的恶性循环，是治疗成功的关键。许多作者(1，2)积累了丰富的经验，认为超早期血肿清除是治疗的重要环节之一。传统的血肿清除术全麻对人体生理干扰较大，创伤大，脑功能再损伤，术后脑组织反应重，并发症多(3)。为此，CT立体定向脑内血肿清除术越来越引起重视(2，3，4)。它具有操作简便，创伤小，有极高的部位任选性及一次性穿刺成功性，使其对脑损害减少及避开功能部位；一次性定向多靶点清除范围大，提高血肿清除率；对深部血肿定点准确，有效地避免了穿刺对重要部位的损伤。本组外伤23例均设一靶点穿刺，穿刺针根据清除血肿的情况前进或退后0.5～1.0cm，21例血肿清除率85%左右，2例50%～60%。高血压组7例，设一靶点穿刺4例，血肿量清除率大于85%5例，60%2例。
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本组30例，手术最早6小时，最大血肿量85ml，血肿量清除率85%左右26例。有作者认为(5)：血肿量排出量估计85%左右为宜，且在排空速度上掌握在2～3ml/min，这样既能清除大部份血肿，降低颅内压，又不致于血肿压力突然降低及出血血管失去支撑而再出血。在急性期手术，血肿以血块形式存在，给穿刺排空带来困难。为此，作者采用单靶点或多靶点多层面穿刺排空，应用尿激酶液冲洗，利用液压冲击“碎化”及尿激酶药物直接接触溶解，便于血肿排空，达到清除85%左右的目的。
尿激酶血肿腔内灌注是解决残留血块的排空有效、安全的措施。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，经基础与临床证实是溶解血肿的一种较安全有效的生物化学剂，对正常组织不产生有害作用(6)。在急性期血肿清除术中，由于血块凝固，经多靶点多层面排空亦不能达到目的时，在血肿腔内放置引流管，每12小时根据残余血肿量的多少应用尿激酶灌注，夹管2小时后开放引流，达到尽快溶解血肿，便于排空，降低颅内压及血肿对周围脑组织压迫、破坏作用。
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脑内血肿穿刺排空再出血为常见并发症，在立体定向穿刺排空时CT能显示其出血量多少。此时，应放置引流管，腔内注入凝血酶。本组2例，经应用1000单位凝血酶出血停止，次日应用尿激酶灌注血肿排空。
参考文献
[1]张蕴增，黄汉辉，樊丰势，等.高血压性脑出血外科治疗的探讨.中华神经外科杂志 1990；6：287
[2]王 勇，杜吉祥，刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血.中华神经外科杂志 1998：14：172
[3]康桂泉，刘宗惠，李士月，等.CT导向脑立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志 1993；9：33
[4]郭申林，周解围，白 凯，等.高血压脑出血CT立体定向30例临床分析.微侵袭神经外科杂志 1996；1：269
[5]张坚良，钱 浪，王少城，等.钻颅碎吸术治疗高血压脑出血.微侵袭神经外科杂志 1997；2：115
[6]Narayan RK, Narayan TM, Katz DA, et al. Lysis of intracranial hematoma with drokinast in rabbit model. J Neurosurg 1985;62:580, 百拇医药
单位：北海市人民医院神经外科
关键词：脑内血肿；CT立体定向；尿激酶
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 目的：探讨CT立体定向术治疗脑内血肿的疗效。方法：本组30例，其中外伤性脑内血肿23例，高血压脑出血7例。采用CT立体定向穿刺抽吸清除及尿激酶溶解引流。结果：血肿排空85%左右26例，50%～60%4例。置管应用尿激酶灌注及引流4例，血肿排空再出血2例，痊愈27例，死亡3例；结论：CT立体定向脑内血肿穿刺排空操作简便、创伤小，有极高的部位任选性及一次性穿刺成功性，能多靶点多层面血肿排空，对脑功能损害小，为脑内血肿提供一条新的治疗途径。
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我科自1994年6月至1998年12月采用CT立体定向术对30例脑内血肿施行血肿清除术，疗效满意，报告如下。
1 对象和方法
1.1一般资料：本组30例，男25例，女5例。年龄最小25岁，最大75岁。外伤组平均年龄48.9岁，高血压组平均年龄58.6岁。外伤性脑内血肿23例，其中额部7例，顶部3例，基底节12例，枕部1例。高血压脑出血7例，其中基底节5例，丘脑2例，合并脑室出血2例。血肿量：外伤组最大85ml，最小30ml，平均47.5ml；高血压组最大70ml，最小35ml，平均45ml。20例中线移位0.5cm以内，4例中线移位0.6～1.0cm，6例中线居中。神志情况：外伤组23例经脱水治疗后，全部病例GCS评分在12分以上。高血压组6～8分5例，大于8分2例。失语1例，偏瘫5例，单瘫7例。血肿形成距手术时间：最早6小时，最迟13天，平均5天。
1.2 方法：本组30例，除2例在氯胺酮加局麻外，其余病人在基础麻加局麻下送手术室进行。首先阅读病人CT片，根据血肿部位，在相应的部位钻孔，同时“+”切开硬脑膜，用明胶海绵填塞，敷料覆盖伤口后送CT室。安装立体定向仪，然后进行CT立体定向较正，把病人头部固定于立体定向仪上，重新进行头颅CT扫描，确定穿刺点。一般选择穿刺靶点位于CT扫描血肿最大层面之中点，便于穿刺针向前推进或向后退出抽吸血肿。根据CT所测XYZ坐标值，确定立体定向仪各坐标数值，尔后可穿刺。
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1.3 结果：一靶点穿刺26例，二靶点穿刺4例。血肿清除率85%左右26例，50%～60%4例。血肿排空再出血2例，脑室外引流2例。偏瘫或单瘫当天或次日改善7例，20例体征1周内改善及消失。27例2～3周CT复查，血肿全部吸收，中线居中。外伤组23例全部痊愈。高血压组7例痊愈4例，死亡3例。
2 讨论
外伤性脑内血肿及高血压脑出血，血肿急性占位挤压及血液分解产物对周围脑组织的损害，使血肿周围脑组织发生坏死。血管周围出血，海绵样变性及组织水肿，颅内压增高致脑干继发性损害，这是血肿导致病死率增高及致残的主要因素。因此，尽快清除血肿，打断颅内高压的恶性循环，是治疗成功的关键。许多作者(1，2)积累了丰富的经验，认为超早期血肿清除是治疗的重要环节之一。传统的血肿清除术全麻对人体生理干扰较大，创伤大，脑功能再损伤，术后脑组织反应重，并发症多(3)。为此，CT立体定向脑内血肿清除术越来越引起重视(2，3，4)。它具有操作简便，创伤小，有极高的部位任选性及一次性穿刺成功性，使其对脑损害减少及避开功能部位；一次性定向多靶点清除范围大，提高血肿清除率；对深部血肿定点准确，有效地避免了穿刺对重要部位的损伤。本组外伤23例均设一靶点穿刺，穿刺针根据清除血肿的情况前进或退后0.5～1.0cm，21例血肿清除率85%左右，2例50%～60%。高血压组7例，设一靶点穿刺4例，血肿量清除率大于85%5例，60%2例。
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本组30例，手术最早6小时，最大血肿量85ml，血肿量清除率85%左右26例。有作者认为(5)：血肿量排出量估计85%左右为宜，且在排空速度上掌握在2～3ml/min，这样既能清除大部份血肿，降低颅内压，又不致于血肿压力突然降低及出血血管失去支撑而再出血。在急性期手术，血肿以血块形式存在，给穿刺排空带来困难。为此，作者采用单靶点或多靶点多层面穿刺排空，应用尿激酶液冲洗，利用液压冲击“碎化”及尿激酶药物直接接触溶解，便于血肿排空，达到清除85%左右的目的。
尿激酶血肿腔内灌注是解决残留血块的排空有效、安全的措施。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，经基础与临床证实是溶解血肿的一种较安全有效的生物化学剂，对正常组织不产生有害作用(6)。在急性期血肿清除术中，由于血块凝固，经多靶点多层面排空亦不能达到目的时，在血肿腔内放置引流管，每12小时根据残余血肿量的多少应用尿激酶灌注，夹管2小时后开放引流，达到尽快溶解血肿，便于排空，降低颅内压及血肿对周围脑组织压迫、破坏作用。
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脑内血肿穿刺排空再出血为常见并发症，在立体定向穿刺排空时CT能显示其出血量多少。此时，应放置引流管，腔内注入凝血酶。本组2例，经应用1000单位凝血酶出血停止，次日应用尿激酶灌注血肿排空。
参考文献
[1]张蕴增，黄汉辉，樊丰势，等.高血压性脑出血外科治疗的探讨.中华神经外科杂志 1990；6：287
[2]王 勇，杜吉祥，刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血.中华神经外科杂志 1998：14：172
[3]康桂泉，刘宗惠，李士月，等.CT导向脑立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志 1993；9：33
[4]郭申林，周解围，白 凯，等.高血压脑出血CT立体定向30例临床分析.微侵袭神经外科杂志 1996；1：269
[5]张坚良，钱 浪，王少城，等.钻颅碎吸术治疗高血压脑出血.微侵袭神经外科杂志 1997；2：115
[6]Narayan RK, Narayan TM, Katz DA, et al. Lysis of intracranial hematoma with drokinast in rabbit model. J Neurosurg 1985;62:580, 百拇医药