电视胸腔镜肺手术31例报告
作者：徐建阳 陈崇伟 邢军 周恕 陆辉辉 李文灿 邢春
单位：徐建阳(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；陈崇伟(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；邢军(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；周恕(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；陆辉辉(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；李文灿(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；邢春(山东医科大学附一院，中国山东 济南 250012)
关键词：肺肿瘤/外科学；胸腔镜检查；电影X线摄影术
湖南医学000314 [中图分类号] R734.2，R561 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0182-02
近年来，电视胸腔镜手术(Video-Assisted Thoraco-scopic Surgery,VATS)发展很快，已用于多种胸内疾病的诊断和治疗，本院自1999年2月共施行电视胸腔镜肺手术31例，近期疗效良好，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 31例中，男性21例，女性10例；平均年龄58(1～73)岁。原发性肺癌13例；多发肺结核空洞、肺不张与实变1例；肺结核瘤2例；胸膜肺结核1例；肺中叶综合征1例；先天性肺囊肿1例；肺大泡6例；脓胸与血胸、肺裂伤各3例。按1997年国际修订肺癌分期法：StageⅠ期6例，其中1例肺功能极差；StageⅡ～Ⅲa期5例，其中T1N1M0 2例，T3N0M0 3例，2例为高龄低肺功能伴高血压，冠心病。StageⅣ期2例，T1N0M1 1例为脊椎单发转移，1例为恶性胸水。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方式 胸膜肺活检、脓胸与肺表面脓苔或纤维素清除、血胸探查与清除止血，采用局部麻醉与肋间神经阻滞麻醉或加用杜冷丁增强止痛，常规心电图与血氧饱和度监测。其余则用全麻，双腔气管插管、健侧单肺通气。
, 百拇医药
1.2.2 手术体位与切口选择 健侧卧位加腰桥垫高，必要时摇动手术床以选择最佳操作角度。常于术侧腋中线第7或第8肋间作1.2 cm切口置入胸腔镜探查。①如肺活检，脓胸清除等简单手术，根据探查情况选择一个操作口，胸内放入一定量气体，闭式胸腔操作。②一般根据探查情况选择两个合适切口，多在第5或第6同一肋间切口，如有必要可速将两切口相连转为应急开胸手术。③肺叶切除、做一长约5～8 cm胸壁小切口，以方便游离肺门血管和取出肺标本。④若病变复杂或淋巴结清扫，则做一长约8～12 cm胸壁小切口，能将4指伸入胸内触摸或将一只手伸入胸内配合胸腔镜辅助完成手术。
1.2.3 术式 肺叶切除12例，肺段切除1例，肺楔形切除2例，肺大泡切除6例，肺癌分期与胸膜肺活检各2例，其它6例。肺癌淋巴结清扫10例。应用术前放血，等容血液稀释，术毕自体血回输2例。
2 结果
本组手术经过顺利。手术创伤小、出血少。胸膜肺活检、肺癌分期、脓胸清除等术中出血约10～20 ml，肺大泡切除术中出血约20～50 ml，肺叶切除术中出血30～150 ml，伴胸膜纤维板剥离术中出血约500～600 ml，术毕回输自体血，均未输异体血。术后伤口疼痛轻、恢复快。肺大泡切除术次日，患者可自提引流瓶下床活动。术后带胸腔引流管一般为2 d，除全肺切除外，拔管后均能下床活动。术后住院日较短，一般2～6 d，肺叶切除术后最短住院3 d，无手术死亡和并发症，全组顺利康复。
, 百拇医药
6例StageⅠ期患者，1例因高龄、肺功能显著减退，估计无法耐受肺叶切除术，仅行胸腔镜肺楔形切除术，其余经VATS肺叶切除。5例StageⅡ～Ⅲa期患者中，4例行VATS肺叶切除术，因需淋巴结清扫，其中2例行简单淋巴结清扫术，做一长约8 cm胸壁小切口，伸入4指在胸内配合胸腔镜完成手术；而2例病灶稍复杂则做一长约12 cm胸壁小切口，伸入一只手在胸内配合胸腔镜完成手术；另1例病灶较复杂则转为开胸手术。2例胸腔镜肺癌分期，其中1例术前CT提示有胸膜肥厚及胸腔积液，胸腔镜证实为胸膜炎所致而非恶性胸水、单只手伸入胸内配合胸腔镜完成全肺切除术。在2例StageⅣ期病例中，有1例肺内病灶直径约3 cm，行肺叶切除术，然后进一步用核素治疗单个脊椎转移灶。1例胸水经胸腔镜活检证实为胸膜肺癌转移，施行胸膜固定术。1例肺内结节，胸膜增厚不平及胸水经胸腔镜活检为胸膜肺结核，术后抗痨治疗。1例术中胸腔镜活检为结核瘤并冷脓疡，行VATS肺段切除与结核病灶清除。
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 电视胸腔镜肺手术适应证 VATS由于具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、手术切口符合美学要求，尤其对患者心肺功能影响小等优点，已迅速发展成为胸外科领域的一种比较成熟的治疗手段[1]，在胸部疾病的诊断和治疗方面已愈来愈多地发挥出重要作用[2]，已成为自发性气胸等某些胸外科疾病的首选治疗方法[3]，尤其在诊断和处理恶性胸水方面已成为其它方法无可取代的重要手段[4]。但应用VATS对肺癌患者行肺叶切除，一直存在争议，主要分歧是VATS的根治问题。VATS肺叶切除的适应证主要为支气管扩张，肺部良性肿瘤，Ⅰ期(T1N0M0)非小细胞肺癌，需肺叶切除的转移癌，以及心肺功能差，年龄大的高危人群，并已为多数学者认可[2，4，5]。本组结果显示，胸腔镜对各期肺癌的诊断和治疗均具有重要应用价值，是肺癌外科中一种全新和有效的术式。StageⅡ～Ⅲa肺癌，胸腔镜首先可用作肿瘤探查和分期，为制订最后手术方案提供可靠依据，减少不必要的开胸探查手术，又可使一些术前疑为StageⅣ期患者获得手术根治的机会[1]。简单的淋巴结清扫、或不复杂的病灶处理，做一长约8～12 cm胸壁小切口，用小开胸器轻轻撑开切口，利用胸腔镜和小切口双重视野下彻底清扫淋巴结。这种淋巴结清扫范围和程度与常规开胸手术相近[6]，不但创伤小，出血少，很少输血。这种对患者机体免疫力影响少的微创手术，可有效地提高癌症手术患者的术后生存率和生活质量[7]。当然，VATS只是胸外科的一种新术式，一种有效的补充手段，治疗肺癌仍有一定的局限性，目前尚无法取代常规开胸手术。相信随着手术器械的改进和手术技术的提高，VATS在肺手术中的作用会进一步扩大。
, 百拇医药
3.2 VATS肺手术的禁忌证与中转开胸指征 对VATS肺手术禁忌证认识不一。作者认为除常规开胸手术的禁忌证之外还有：①心肺功能极差，不能耐受单侧肺通气者；②胸膜腔严重广泛粘连，胸腔镜不能设法进入显露者；③VATS操作困难，不能设法完成手术操作者；④肺癌手术，不能设法达到同开胸手术一样的根治者。VATS遇到内镜下无法暴露与解剖分离，病变跨肺叶而解剖困难，肿大淋巴结与肺门结构粘连紧密或有血管侵犯，内镜下难以控制的出血，应中转开胸手术。开胸手术，只是进一步扩大切口，并不耽误手术时间和增加操作困难。因此，中转开胸手术是对VATS的补充，而非手术失败。
3.3 肺门血管的处理 解剖、游离出肺门的血管是肺手术的关键。辅助胸壁小切口，使得传统的开胸手术器械能直接用于VATS肺手术，这往往比内镜器械方便。由于切口小，胸腔外解剖、游离肺门血管常受到限制而不能得心应手，作者自制了能改变方向与角度，有吸引烟雾的电刀，既可作血管鞘膜游离，又可作解剖切割，在小切口视野下操作，甚为方便。当血管游离有足够的长度，轻轻插入内镜缝合器(Endo-GIA)，并观察血管上下至少有3 mm以上游离长度，以确保Endo-GIA自动缝切安全。Endo-GIA击发前，用无损伤镊轻轻夹住血管近心端，击发后抽出Endo-GIA，再慢慢放松无损伤镊，监视有无出血。对于经济条件受限者，采用丝线胸腔外打结，然后用推结器推入胸腔内结扎，切断血管。如果认为缝切、结扎不满意时，或游离时出血，可用3-0 prolene缝线缝合加固。
, http://www.100md.com
3.4 淋巴结清扫 若无明显粘连，行肺门及纵隔淋巴结清扫并无很大困难。在胸腔镜和小切口双重视野下用剪刀剪开纵隔胸膜，游离淋巴结，用内镜钳提起淋巴结与脂肪组织，用电刀边游离，边电凝止血。如淋巴结紧贴血管，拉近镜头，清晰放大血管与淋巴结，直视下细心操作，彻底止血。必要时，伸入一只手在胸内协助操作。
3.5 肺大泡的处理 VATS肺大泡切除术后漏气的报道较多。主要原因有：①肺大泡处理不彻底或遗有破口，②两个Endo-GIA处理交界处有遗漏创口；③Endo-GIA钉夹没有扣死而松动或脱落。因此，处理肺大泡要暴露清楚，从肺大泡基底部作缝切，并反复检查有无遗漏破口，两个Endo-GIA缝切交界处有无漏气。根据缝切组织的长度与厚度，选择合适型号的Endo-GIA钉仓，按照钉仓性能要求，一次缝切到底，多能达到既止血又防漏气的目的。
[作者简介] 徐建阳(1955-)，男，湖南祁东人，副主任医师，主要从事胸外科及胸腔镜手术的研究。
, http://www.100md.com
[参 考 文 献]
[1] 王 俊.胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位[J].中华外科杂志，1996，34(1)：79-81.
[2] 石 彬.电视胸腔镜肺叶切除术[J].中国内镜杂志，1999，5：1-2.
[3] Nuanheim KS Mack MJ.Hazdrigg SR,et al.Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax[J].J Thorax Cardiovasc Surg,1995,109:1198.
[4] 陈鸿义，王 俊.现代胸腔镜外科学[M].北京：人民出版社，1997.99.
[5] 秦文翰.实用胸外科手册[M].北京：人民军医出版社，1998.597.
[6] 王 俊.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14：198-199.
[7] 陈克能译.癌症患者围手术期输血的副作用[J].国外医学*肿瘤分册，1998，25(4)：101-102.
[收稿日期] 1999-08-13, http://www.100md.com
单位：徐建阳(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；陈崇伟(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；邢军(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；周恕(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；陆辉辉(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；李文灿(湖南省株洲市一医院，中国湖南 株洲 412000)；邢春(山东医科大学附一院，中国山东 济南 250012)
关键词：肺肿瘤/外科学；胸腔镜检查；电影X线摄影术
湖南医学000314 [中图分类号] R734.2，R561 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0182-02
近年来，电视胸腔镜手术(Video-Assisted Thoraco-scopic Surgery,VATS)发展很快，已用于多种胸内疾病的诊断和治疗，本院自1999年2月共施行电视胸腔镜肺手术31例，近期疗效良好，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 31例中，男性21例，女性10例；平均年龄58(1～73)岁。原发性肺癌13例；多发肺结核空洞、肺不张与实变1例；肺结核瘤2例；胸膜肺结核1例；肺中叶综合征1例；先天性肺囊肿1例；肺大泡6例；脓胸与血胸、肺裂伤各3例。按1997年国际修订肺癌分期法：StageⅠ期6例，其中1例肺功能极差；StageⅡ～Ⅲa期5例，其中T1N1M0 2例，T3N0M0 3例，2例为高龄低肺功能伴高血压，冠心病。StageⅣ期2例，T1N0M1 1例为脊椎单发转移，1例为恶性胸水。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方式 胸膜肺活检、脓胸与肺表面脓苔或纤维素清除、血胸探查与清除止血，采用局部麻醉与肋间神经阻滞麻醉或加用杜冷丁增强止痛，常规心电图与血氧饱和度监测。其余则用全麻，双腔气管插管、健侧单肺通气。
, 百拇医药
1.2.2 手术体位与切口选择 健侧卧位加腰桥垫高，必要时摇动手术床以选择最佳操作角度。常于术侧腋中线第7或第8肋间作1.2 cm切口置入胸腔镜探查。①如肺活检，脓胸清除等简单手术，根据探查情况选择一个操作口，胸内放入一定量气体，闭式胸腔操作。②一般根据探查情况选择两个合适切口，多在第5或第6同一肋间切口，如有必要可速将两切口相连转为应急开胸手术。③肺叶切除、做一长约5～8 cm胸壁小切口，以方便游离肺门血管和取出肺标本。④若病变复杂或淋巴结清扫，则做一长约8～12 cm胸壁小切口，能将4指伸入胸内触摸或将一只手伸入胸内配合胸腔镜辅助完成手术。
1.2.3 术式 肺叶切除12例，肺段切除1例，肺楔形切除2例，肺大泡切除6例，肺癌分期与胸膜肺活检各2例，其它6例。肺癌淋巴结清扫10例。应用术前放血，等容血液稀释，术毕自体血回输2例。
2 结果
本组手术经过顺利。手术创伤小、出血少。胸膜肺活检、肺癌分期、脓胸清除等术中出血约10～20 ml，肺大泡切除术中出血约20～50 ml，肺叶切除术中出血30～150 ml，伴胸膜纤维板剥离术中出血约500～600 ml，术毕回输自体血，均未输异体血。术后伤口疼痛轻、恢复快。肺大泡切除术次日，患者可自提引流瓶下床活动。术后带胸腔引流管一般为2 d，除全肺切除外，拔管后均能下床活动。术后住院日较短，一般2～6 d，肺叶切除术后最短住院3 d，无手术死亡和并发症，全组顺利康复。
, 百拇医药
6例StageⅠ期患者，1例因高龄、肺功能显著减退，估计无法耐受肺叶切除术，仅行胸腔镜肺楔形切除术，其余经VATS肺叶切除。5例StageⅡ～Ⅲa期患者中，4例行VATS肺叶切除术，因需淋巴结清扫，其中2例行简单淋巴结清扫术，做一长约8 cm胸壁小切口，伸入4指在胸内配合胸腔镜完成手术；而2例病灶稍复杂则做一长约12 cm胸壁小切口，伸入一只手在胸内配合胸腔镜完成手术；另1例病灶较复杂则转为开胸手术。2例胸腔镜肺癌分期，其中1例术前CT提示有胸膜肥厚及胸腔积液，胸腔镜证实为胸膜炎所致而非恶性胸水、单只手伸入胸内配合胸腔镜完成全肺切除术。在2例StageⅣ期病例中，有1例肺内病灶直径约3 cm，行肺叶切除术，然后进一步用核素治疗单个脊椎转移灶。1例胸水经胸腔镜活检证实为胸膜肺癌转移，施行胸膜固定术。1例肺内结节，胸膜增厚不平及胸水经胸腔镜活检为胸膜肺结核，术后抗痨治疗。1例术中胸腔镜活检为结核瘤并冷脓疡，行VATS肺段切除与结核病灶清除。
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 电视胸腔镜肺手术适应证 VATS由于具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、手术切口符合美学要求，尤其对患者心肺功能影响小等优点，已迅速发展成为胸外科领域的一种比较成熟的治疗手段[1]，在胸部疾病的诊断和治疗方面已愈来愈多地发挥出重要作用[2]，已成为自发性气胸等某些胸外科疾病的首选治疗方法[3]，尤其在诊断和处理恶性胸水方面已成为其它方法无可取代的重要手段[4]。但应用VATS对肺癌患者行肺叶切除，一直存在争议，主要分歧是VATS的根治问题。VATS肺叶切除的适应证主要为支气管扩张，肺部良性肿瘤，Ⅰ期(T1N0M0)非小细胞肺癌，需肺叶切除的转移癌，以及心肺功能差，年龄大的高危人群，并已为多数学者认可[2，4，5]。本组结果显示，胸腔镜对各期肺癌的诊断和治疗均具有重要应用价值，是肺癌外科中一种全新和有效的术式。StageⅡ～Ⅲa肺癌，胸腔镜首先可用作肿瘤探查和分期，为制订最后手术方案提供可靠依据，减少不必要的开胸探查手术，又可使一些术前疑为StageⅣ期患者获得手术根治的机会[1]。简单的淋巴结清扫、或不复杂的病灶处理，做一长约8～12 cm胸壁小切口，用小开胸器轻轻撑开切口，利用胸腔镜和小切口双重视野下彻底清扫淋巴结。这种淋巴结清扫范围和程度与常规开胸手术相近[6]，不但创伤小，出血少，很少输血。这种对患者机体免疫力影响少的微创手术，可有效地提高癌症手术患者的术后生存率和生活质量[7]。当然，VATS只是胸外科的一种新术式，一种有效的补充手段，治疗肺癌仍有一定的局限性，目前尚无法取代常规开胸手术。相信随着手术器械的改进和手术技术的提高，VATS在肺手术中的作用会进一步扩大。
, 百拇医药
3.2 VATS肺手术的禁忌证与中转开胸指征 对VATS肺手术禁忌证认识不一。作者认为除常规开胸手术的禁忌证之外还有：①心肺功能极差，不能耐受单侧肺通气者；②胸膜腔严重广泛粘连，胸腔镜不能设法进入显露者；③VATS操作困难，不能设法完成手术操作者；④肺癌手术，不能设法达到同开胸手术一样的根治者。VATS遇到内镜下无法暴露与解剖分离，病变跨肺叶而解剖困难，肿大淋巴结与肺门结构粘连紧密或有血管侵犯，内镜下难以控制的出血，应中转开胸手术。开胸手术，只是进一步扩大切口，并不耽误手术时间和增加操作困难。因此，中转开胸手术是对VATS的补充，而非手术失败。
3.3 肺门血管的处理 解剖、游离出肺门的血管是肺手术的关键。辅助胸壁小切口，使得传统的开胸手术器械能直接用于VATS肺手术，这往往比内镜器械方便。由于切口小，胸腔外解剖、游离肺门血管常受到限制而不能得心应手，作者自制了能改变方向与角度，有吸引烟雾的电刀，既可作血管鞘膜游离，又可作解剖切割，在小切口视野下操作，甚为方便。当血管游离有足够的长度，轻轻插入内镜缝合器(Endo-GIA)，并观察血管上下至少有3 mm以上游离长度，以确保Endo-GIA自动缝切安全。Endo-GIA击发前，用无损伤镊轻轻夹住血管近心端，击发后抽出Endo-GIA，再慢慢放松无损伤镊，监视有无出血。对于经济条件受限者，采用丝线胸腔外打结，然后用推结器推入胸腔内结扎，切断血管。如果认为缝切、结扎不满意时，或游离时出血，可用3-0 prolene缝线缝合加固。
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3.4 淋巴结清扫 若无明显粘连，行肺门及纵隔淋巴结清扫并无很大困难。在胸腔镜和小切口双重视野下用剪刀剪开纵隔胸膜，游离淋巴结，用内镜钳提起淋巴结与脂肪组织，用电刀边游离，边电凝止血。如淋巴结紧贴血管，拉近镜头，清晰放大血管与淋巴结，直视下细心操作，彻底止血。必要时，伸入一只手在胸内协助操作。
3.5 肺大泡的处理 VATS肺大泡切除术后漏气的报道较多。主要原因有：①肺大泡处理不彻底或遗有破口，②两个Endo-GIA处理交界处有遗漏创口；③Endo-GIA钉夹没有扣死而松动或脱落。因此，处理肺大泡要暴露清楚，从肺大泡基底部作缝切，并反复检查有无遗漏破口，两个Endo-GIA缝切交界处有无漏气。根据缝切组织的长度与厚度，选择合适型号的Endo-GIA钉仓，按照钉仓性能要求，一次缝切到底，多能达到既止血又防漏气的目的。
[作者简介] 徐建阳(1955-)，男，湖南祁东人，副主任医师，主要从事胸外科及胸腔镜手术的研究。
, http://www.100md.com
[参 考 文 献]
[1] 王 俊.胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位[J].中华外科杂志，1996，34(1)：79-81.
[2] 石 彬.电视胸腔镜肺叶切除术[J].中国内镜杂志，1999，5：1-2.
[3] Nuanheim KS Mack MJ.Hazdrigg SR,et al.Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax[J].J Thorax Cardiovasc Surg,1995,109:1198.
[4] 陈鸿义，王 俊.现代胸腔镜外科学[M].北京：人民出版社，1997.99.
[5] 秦文翰.实用胸外科手册[M].北京：人民军医出版社，1998.597.
[6] 王 俊.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14：198-199.
[7] 陈克能译.癌症患者围手术期输血的副作用[J].国外医学*肿瘤分册，1998，25(4)：101-102.
[收稿日期] 1999-08-13, http://www.100md.com