表现为急腹症的肝硬变伴原发性腹膜炎(SBP)
作者：郭启仁 王克勤
单位：成都市新华人民医院，610066
关键词：
表现为急腹症的肝硬变伴原发性腹膜炎 自1983年8月至1997年2月，收治以急腹症为主要表现的肝硬变腹水伴自发性细菌性腹膜炎(sponlalous bocteial pehtonitis.SBP)病人共16例，其中5例误诊为继发性腹膜炎行剖腹探查术，现将诊治经过讨论报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 住院病人16例，男12例，女4例。年龄20岁-72岁。由传染科以肝硬化突发腹痛转入4例，门诊以急腹症收入12例。11例既往有5年以上肝硬变史。8例既往有呕血或伴伯油样便史。非手术11例中9例有肝硬变诊断史，手术5例中有2例曾有肝硬化诊断史。术前诊断为胆囊、阑尾穿孔各1例，消化性溃疡穿孔3例。手术5例中有3例既往有上消化道出血史，其中2例还有返酸暖气史，本次发病前均无黑便者。
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临床表现：症状：除1例为全腹疼痛逐渐加重伴脐周阵发绞痛2天外，其余15例均只有6～16小时的腹痛史。表现为上腹部隐痛逐渐或迅速加剧并扩散到全腹，恶心、腹胀。13例患者感发热。体征：T37.4～38.5℃之间，均有中度以上胀气，全腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，无胃肠型，肝脾扪不清楚，中度叩鼓音，6例有移动叩出，肠鸣减弱。化验：血WBC(1.2～1.8)×109/L，N0.78～0.89%。腹腔穿刺检查：16例病人均常规进行腹腔穿刺检查。13例作穿刺物细菌培养。穿刺液呈浑浊、粘稠、量少，白细胞计数(0.68～1.2)×109/L。培养结果：7例大肠杆菌，1例革兰阳性球菌生长，4例无菌生长，1例杂菌生长，未做厌氧培养。
1.2 治疗方法 手术治疗：本组手术5例均误诊为脏器穿孔而行剖腹探查术。术中所见：腹水置600～1500ml、伴粘稠、浑浊，在网膜及胃肠道充血明显，肠腔有不同程度的胀气。肝缩小变硬，表面呈颗粒结节样改变，脾大。腹腔找不到明显原发感染灶。术中诊断为SBP，即用大量生理盐水冲腹腔至洗液清亮。留置0.5%甲硝唑100ml于腹内，减张缝合关腹。未作腹腔引流。术后抗炎、保肝等支持治疗。药物治疗：无论手术与否，全部均采用氨苄青霉素或先锋V加庆大霉素、甲硝唑联合抗炎治疗。并针对其肝脏等疾患给予相应处理及常规输液支持治疗；3例同时服用中药。2例糖尿病给予降糖药物，危重者给予心电监护、吸氧等。
, 百拇医药
2 结果
非手术11例中，2例死于肝肾功能衰竭，9例腹膜炎体征消失、体温正常、血象基本正常出院。手术5例，2例于术后第3天死于多系统脏器衰竭，1例因心血管意外死于术中，2例临床治愈出院。无切口感染。
3 讨论
SBP是肝硬化腹水较常见的并发症。1971年conn和Fessel先后收治32例此类病人、正式被称为自发性细菌性腹膜炎[1]。此后由于医生们的重视和诊断水平的提高，其发病率由早年的8%上升到80年代的25%[1]，并列为肝硬化严重并发症之一。其发病机理：①肝硬化后及脾亢导致白细胞减少，淋巴毋细胞转化率降低，中性粒细胞趋化和吞噬功能减退，补体水平下降，机体抗感染能力降低[2]。②肠壁及组织低蛋白水肿、肠管胀气牵张使其通透性改变，大大降低了肠道的屏障作用[3]，肠道细菌经肠壁及女性生殖系进入腹腔，或通过血液，淋巴播散进入腹腔[4]而引起腹内感染。③腹水作为细菌良好培养基，使其在腹内大量增殖。结果感染迅速扩散加重，引起严重腹膜刺激症。反过来又能削弱腹膜对细菌的廓清能力，进一步加重了腹膜炎性渗出，增加了毒素的产生和吸收，加重了肝肾的负担与损害，严重影响病人预后。因此，对SBP早期诊断和治疗极为重要。
, 百拇医药
对于本病的诊断，1988年全国腹水学术讨论会议提出过一个参改标准[5]。我们认为在诊断本症时要注意以下两点：①对曾有过肝硬化的病人所出现的腹膜炎，首先要考虑到SBP。必须在排除SBP后，才能考虑其它诊断。因此要详细采集病史和追踪体征变化，提高对本病的警惕。据报道肝硬化伴消化性溃疡者，仅占肝硬化患者的2.9%[6]。溃疡穿孔者则更为罕见。②由于半数的SBP患者可无腹部体征[5]，所以肝硬化伴腹水者，无论有无腹痛和腹膜刺激症，均应常规进行腹穿、腹水检查和细菌培养。有急胶症者更应如此。若腹水浑浊，则应怀疑SBP的可能。若腹水白细胞计数(WBC)>0.5×109/L，多形核白细胞(PMN)>50%，或涂片阳性，则诊断基本确立，不必等待培养结果，即可及早治疗。
对于SBP的治疗，我们认为以保本治疗为佳。5例手术死亡3例的病死率不容忽视。若术前鉴别诊断困难，术中一旦诊断为SBP，应尽量清除炎性腹水和冲洗腹腔，并在腹内留置一次用药剂量的抗生素，以补偿因炎症而降低的腹膜抗感染能力。不主张行腹腔引流。以避免二次感染。保守治疗的病人，如有腹腔脓肿形成，则常规予以引流处理。
, 百拇医药
参考文献
1 戴植本.原发性腹膜炎.普外临床，1994，9：160.
2 林兆耆，戴自英主编.实用内科学.下册，第7版.北京：人民卫生出版社，1981，1834～1835.
3 上海第一医学院，中山医学院.内科学.上册.第1版.北京：人民卫生出版社，1981.399.
4 吴阶平，裘法祖主编.黄家马 四外科学.上册.第5版.北京：人民卫生出版社，1996.1036.
5 全国腹水学术讨论会，肝硬衰并自发性细菌性腹膜炎的诊断考标准.中华消化杂志，1989， 9(6)：359.
6 施红旗，陈宗齐.肝硬化合并胃十二指肠溃疡病31例外科处理体会.实用外科杂志，1993，13(10)：599.
1998年2月收稿, 百拇医药
单位：成都市新华人民医院，610066
关键词：
表现为急腹症的肝硬变伴原发性腹膜炎 自1983年8月至1997年2月，收治以急腹症为主要表现的肝硬变腹水伴自发性细菌性腹膜炎(sponlalous bocteial pehtonitis.SBP)病人共16例，其中5例误诊为继发性腹膜炎行剖腹探查术，现将诊治经过讨论报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 住院病人16例，男12例，女4例。年龄20岁-72岁。由传染科以肝硬化突发腹痛转入4例，门诊以急腹症收入12例。11例既往有5年以上肝硬变史。8例既往有呕血或伴伯油样便史。非手术11例中9例有肝硬变诊断史，手术5例中有2例曾有肝硬化诊断史。术前诊断为胆囊、阑尾穿孔各1例，消化性溃疡穿孔3例。手术5例中有3例既往有上消化道出血史，其中2例还有返酸暖气史，本次发病前均无黑便者。
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临床表现：症状：除1例为全腹疼痛逐渐加重伴脐周阵发绞痛2天外，其余15例均只有6～16小时的腹痛史。表现为上腹部隐痛逐渐或迅速加剧并扩散到全腹，恶心、腹胀。13例患者感发热。体征：T37.4～38.5℃之间，均有中度以上胀气，全腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，无胃肠型，肝脾扪不清楚，中度叩鼓音，6例有移动叩出，肠鸣减弱。化验：血WBC(1.2～1.8)×109/L，N0.78～0.89%。腹腔穿刺检查：16例病人均常规进行腹腔穿刺检查。13例作穿刺物细菌培养。穿刺液呈浑浊、粘稠、量少，白细胞计数(0.68～1.2)×109/L。培养结果：7例大肠杆菌，1例革兰阳性球菌生长，4例无菌生长，1例杂菌生长，未做厌氧培养。
1.2 治疗方法 手术治疗：本组手术5例均误诊为脏器穿孔而行剖腹探查术。术中所见：腹水置600～1500ml、伴粘稠、浑浊，在网膜及胃肠道充血明显，肠腔有不同程度的胀气。肝缩小变硬，表面呈颗粒结节样改变，脾大。腹腔找不到明显原发感染灶。术中诊断为SBP，即用大量生理盐水冲腹腔至洗液清亮。留置0.5%甲硝唑100ml于腹内，减张缝合关腹。未作腹腔引流。术后抗炎、保肝等支持治疗。药物治疗：无论手术与否，全部均采用氨苄青霉素或先锋V加庆大霉素、甲硝唑联合抗炎治疗。并针对其肝脏等疾患给予相应处理及常规输液支持治疗；3例同时服用中药。2例糖尿病给予降糖药物，危重者给予心电监护、吸氧等。
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2 结果
非手术11例中，2例死于肝肾功能衰竭，9例腹膜炎体征消失、体温正常、血象基本正常出院。手术5例，2例于术后第3天死于多系统脏器衰竭，1例因心血管意外死于术中，2例临床治愈出院。无切口感染。
3 讨论
SBP是肝硬化腹水较常见的并发症。1971年conn和Fessel先后收治32例此类病人、正式被称为自发性细菌性腹膜炎[1]。此后由于医生们的重视和诊断水平的提高，其发病率由早年的8%上升到80年代的25%[1]，并列为肝硬化严重并发症之一。其发病机理：①肝硬化后及脾亢导致白细胞减少，淋巴毋细胞转化率降低，中性粒细胞趋化和吞噬功能减退，补体水平下降，机体抗感染能力降低[2]。②肠壁及组织低蛋白水肿、肠管胀气牵张使其通透性改变，大大降低了肠道的屏障作用[3]，肠道细菌经肠壁及女性生殖系进入腹腔，或通过血液，淋巴播散进入腹腔[4]而引起腹内感染。③腹水作为细菌良好培养基，使其在腹内大量增殖。结果感染迅速扩散加重，引起严重腹膜刺激症。反过来又能削弱腹膜对细菌的廓清能力，进一步加重了腹膜炎性渗出，增加了毒素的产生和吸收，加重了肝肾的负担与损害，严重影响病人预后。因此，对SBP早期诊断和治疗极为重要。
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对于本病的诊断，1988年全国腹水学术讨论会议提出过一个参改标准[5]。我们认为在诊断本症时要注意以下两点：①对曾有过肝硬化的病人所出现的腹膜炎，首先要考虑到SBP。必须在排除SBP后，才能考虑其它诊断。因此要详细采集病史和追踪体征变化，提高对本病的警惕。据报道肝硬化伴消化性溃疡者，仅占肝硬化患者的2.9%[6]。溃疡穿孔者则更为罕见。②由于半数的SBP患者可无腹部体征[5]，所以肝硬化伴腹水者，无论有无腹痛和腹膜刺激症，均应常规进行腹穿、腹水检查和细菌培养。有急胶症者更应如此。若腹水浑浊，则应怀疑SBP的可能。若腹水白细胞计数(WBC)>0.5×109/L，多形核白细胞(PMN)>50%，或涂片阳性，则诊断基本确立，不必等待培养结果，即可及早治疗。
对于SBP的治疗，我们认为以保本治疗为佳。5例手术死亡3例的病死率不容忽视。若术前鉴别诊断困难，术中一旦诊断为SBP，应尽量清除炎性腹水和冲洗腹腔，并在腹内留置一次用药剂量的抗生素，以补偿因炎症而降低的腹膜抗感染能力。不主张行腹腔引流。以避免二次感染。保守治疗的病人，如有腹腔脓肿形成，则常规予以引流处理。
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参考文献
1 戴植本.原发性腹膜炎.普外临床，1994，9：160.
2 林兆耆，戴自英主编.实用内科学.下册，第7版.北京：人民卫生出版社，1981，1834～1835.
3 上海第一医学院，中山医学院.内科学.上册.第1版.北京：人民卫生出版社，1981.399.
4 吴阶平，裘法祖主编.黄家马 四外科学.上册.第5版.北京：人民卫生出版社，1996.1036.
5 全国腹水学术讨论会，肝硬衰并自发性细菌性腹膜炎的诊断考标准.中华消化杂志，1989， 9(6)：359.
6 施红旗，陈宗齐.肝硬化合并胃十二指肠溃疡病31例外科处理体会.实用外科杂志，1993，13(10)：599.
1998年2月收稿, 百拇医药
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