车祸伤头部后视神经萎缩166例临床观察
作者：赵 峪 韦企平 韦玉英
单位：100053 北京中国中医研究院广安门医院
关键词：
中国综合临床990643 我国每年死于车祸者约5万人[1]。本文对我院门诊1987～1994年收治的车祸后视神经损伤病例的伤情和预后予以分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 车祸伤后视神经萎缩166例193只眼，占同期各类外伤性视神经萎缩387例的42.9%。男129例，女37例；单眼139例，双眼27例；年龄≤6岁12例，7～14岁38例，15～20岁33例，21～30岁29例，31～40岁37例，41～50岁14例，≥51岁3例。
1.2 受伤主要部位 头部车祸伤大部分属多发性颅脑外伤。主要致伤部位：前额部76例，颞颥部53例，颧面上颌部13例，后枕部10例，头顶部5例，不明确9例。其中视神经管骨折或累及该管的眶壁骨折27例(16.3%)。
, 百拇医药
1.3 眼科检查 视力：初诊视力(含矫正视力)为无光感44眼，光感8眼，手动15眼，指数～0.05 34眼，0.06～0.1 36眼，0.2～0.6 41眼，0.7～1.0 10眼，≥1.0 5眼。视野：视野检查66只眼，以象限性不同程度类偏盲样缺损为多见，共28眼(42.4%)。包括上半象限缺损6眼，下半象限缺损5眼，颞侧缺损5眼，类似3/4象限缺损3眼，不同方位近1/4象限缺损3眼，双眼颞侧偏盲2例，同侧偏盲1例。这些偏盲并非以垂直或水平中线为界。其他视野改变为周边向心性缩小22只眼(12眼为管状视野)，连接生理盲点的扇形或神经束样缺损9眼，中心或旁中心暗点4只眼，生理盲点扩大3只眼。眼底：眼底视乳头完全苍白54眼，局限苍白以颞侧为主58眼，色泽变浅63眼，正常色泽18眼。黄斑中心凹反射消失和视力障碍程度大致相符。视力手动以下67只眼中有64只眼中心凹反射消失，或仅见一弥散欠清的光斑。其他眼部异常有眼睑瘢痕、眼肌麻痹、上睑下垂、瞳孔散大、眶脂肪萎缩、溢泪等。
1.4 病程 自创伤到就诊时累积病程：<0.5月2例，0.6～1月26例，1.1～2月39例，2.1～4月46例，4.1～6月21例，6.1～12月19例，>12月13例。
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1.5 并发症及合并伤 伤后有短暂意识不清或昏迷106例。昏迷时间最长230天(伴口、鼻或耳出血69例)。颅骨折57例，其中近1/3病例为2个部位以上多发性骨折。合并伤按出现频度依次为颅内血肿或脑挫伤、四肢脊柱伤、内脏破裂、骨盆及泌尿道伤等。但到我科就诊时全身伤情多已恢复或稳定。
1.6 治疗
1.6.1 早期治疗 166例均接受过西医治疗。其中14例14只眼曾在外院行视神经管减压术。9只眼无光感，术后3只眼视力分别恢复到眼前手动、0.04和0.4。而早期非手术治疗无光感者39例41只眼中，仅3只眼视力分别提高至光感、眼前指数和0.01。
1.6.2 晚期治疗 以中药进行治疗，方药为外伤复明汤加减或外伤复明胶囊(自拟方剂)为主口服，辅以维生素B1、B12、肌苷片、丹参片等。部分成人加用胞二磷胆碱或硝酸士的宁穴位注射。参照作者治疗儿童外伤性视神经萎缩所定疗效标准[2]。对视力≥1.0，视野明显缺损者则以视野改善程度判断疗效。凡坚持治疗2个月以上并有随访记录者均列入统计对象。
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2 结果
共89例93只眼。显效20只眼(21.5%)，有效32只眼(34.4%)，无效41只眼(44.1%)，总有效率55.9%。有效眼视野虽有扩大但完全恢复正常者仅4只眼。疗前无光感的44例均为单眼，仅有12例坚持治疗2个月以上，结果1例视力增至眼前鼻侧指数，1例连续服药7个月视力恢复到0.3，10例无效。
3 讨论
头面部创伤后视神经受损，可造成下行性视神经萎缩，尤其车祸所致，伤情重，并发症多，视功能损害明显。如本文病例失明率高，低视力多。黑蒙(5级盲目)者就有44眼次(22.8%)，视力≥0.2的56只眼同时有较严重的视野缺损。
车祸头外伤以伤及前额部最易损害视力。本组45.8%伤及额部。早在Hippocrates时代已注意到前额伤可使视力模糊。尽管视神经间接外伤的机理尚有争论，视神经管骨折的发生率文献报告差别也很大，6.0%～92.0%[3]，但是Walsh[4]从病理角度的分类和Anderson等[5]强调前额部所伤易使视神经损害的论点已为多数学者所接受。结合本文病例，作者认为车祸伤后视神经萎缩有以下特点：①易造成视神经原发性损伤。车祸伤来势迅猛，眶周受到突发的冲撞力可使视神经骨管或毗邻眶壁骨折直接伤害视神经；暴力也可通过眼球、眶内容物挤压无活动余地的视神经管内段，使其过度受压、撕裂或使供应视神经的营养动脉破裂出血，造成视力短期内丧失贻尽。伤后无光感者多属这类情况。②视野改变中类似不同象限的双眼颞侧偏盲样缺损占一定比例。其中2例较典型的双眼颞侧偏盲，1例经3次CT检查证实双眼视神经管内壁蝶骨体及构成部分骨管的蝶骨小翼均有骨折或骨裂，完全可能损伤视交叉前部。作者认为这种视野表现与车祸伤力学特性有关。加之颅底边缘锐利的骨嵴、凹缘造成视交叉或视路不同部位直接挫伤或间接受压损伤，表现为象限盲或不完全性偏盲是可能的。③外伤可致前部缺血性视神经病变，但视力预后较好。本组有9例9只眼视野为前部缺血样改变，但仅2例直接伤及额部，4例伤及头侧部，1例颈部，2例内脏破裂，失血过多。致病机理可能为：筛板区小血管受损后血供障碍，或伤后失血过多，视乳头纤维供氧不足，或失血后低血压，使睫状后动脉灌注压降低。9例中最终视力达1.0以上者3例，≥0.5 4例，0.25和0.3者各1例。Wolin等[6]认为外伤后视神经的营养小血管受损缺血，可间接伤害视神经。宋琛[7]提出在伤后原有Raynauds现象(手足冰冷、紫绀)的基础上，加之外伤后精神恐惧，交感神经紧张，使伤侧头部血管痉挛加重，可导致视神经前部或后部缺血。此外有4例4只眼类似Ticho等[8]报告的外伤性视神经炎，早期有中心或旁中心暗点，病程久后视乳头颞侧苍白，可能和外伤主要累及视神经乳头黄斑束有关。
, http://www.100md.com
本病的治疗，近年来提倡尽快行视神经管减压术者增多。不管是否手术，全身情况允许时，伤后24～48小时内给予足量静脉内类固醇治疗，既可及时抗炎消肿，减轻视纤维病理损害，又可提供一定时间做好手术前的各项准备[9]。但鉴于车祸伤后主要以救治全身病为主，从本文病例可见，车祸后能早期发现视神经挫伤并及时手术者很少(8.4%)。对视神经原发性挫伤者，手术成功率也低。对伤后仍有一定视力者，虽经中西医结合多种治疗后55.9%的伤眼视力进步，但视野大多仍有缺损或严重缺损。
参考文献
1 王正国.加强交通事故伤的研究.创伤杂志，1990,1(1):1
2 韦企平，韦玉英，赵 峪.中西医结合治疗儿童外伤性视神经萎缩93例报告.中国中医眼科杂志.1993,3(3):145
3 Seiff SR.Berger.MS,Guyon J,et al.Computed tomographic
, 百拇医药
evaluation of the optic canal in sudden traumatic blindness.Am J Ophthalmol,1984,98(6):751
4 Walsh FB.Pathological Correlations.I.Indirect trauma to the
optic nerves and chiasm.Invest Ophthal,1965,5(5):433
5 Anderson.RL,Panje WR,Gross CE.Optic nerve blindness following blund forehead trauma.Am Acad Ophthalmol,1982,89(3):445
6 Wolin MJ,Lavin PJM.Spontaneous visual recovery from traumatic optic neuropthy after blunt head injury.Am J Ophthalmol,1990,109(4):430
, 百拇医药
7 宋 琛.外伤性缺血性视神经病变(附13例报告).解放军医学杂志,1987,12(6):453
8 Ticho U,Feinsod M.Traumatic opti cneuritis.Ann Ophthal-
mol,1973,4(5):430
9 Mauriello JA,Deluca J,Krieger A，et al.Management of traumatic optic neuropathy a study of 23 patients.Br J Ophthalmol,1992,76(2):349
[收稿：1998-08-18 修回：1999-07-11], 百拇医药
单位：100053 北京中国中医研究院广安门医院
关键词：
中国综合临床990643 我国每年死于车祸者约5万人[1]。本文对我院门诊1987～1994年收治的车祸后视神经损伤病例的伤情和预后予以分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 车祸伤后视神经萎缩166例193只眼，占同期各类外伤性视神经萎缩387例的42.9%。男129例，女37例；单眼139例，双眼27例；年龄≤6岁12例，7～14岁38例，15～20岁33例，21～30岁29例，31～40岁37例，41～50岁14例，≥51岁3例。
1.2 受伤主要部位 头部车祸伤大部分属多发性颅脑外伤。主要致伤部位：前额部76例，颞颥部53例，颧面上颌部13例，后枕部10例，头顶部5例，不明确9例。其中视神经管骨折或累及该管的眶壁骨折27例(16.3%)。
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1.3 眼科检查 视力：初诊视力(含矫正视力)为无光感44眼，光感8眼，手动15眼，指数～0.05 34眼，0.06～0.1 36眼，0.2～0.6 41眼，0.7～1.0 10眼，≥1.0 5眼。视野：视野检查66只眼，以象限性不同程度类偏盲样缺损为多见，共28眼(42.4%)。包括上半象限缺损6眼，下半象限缺损5眼，颞侧缺损5眼，类似3/4象限缺损3眼，不同方位近1/4象限缺损3眼，双眼颞侧偏盲2例，同侧偏盲1例。这些偏盲并非以垂直或水平中线为界。其他视野改变为周边向心性缩小22只眼(12眼为管状视野)，连接生理盲点的扇形或神经束样缺损9眼，中心或旁中心暗点4只眼，生理盲点扩大3只眼。眼底：眼底视乳头完全苍白54眼，局限苍白以颞侧为主58眼，色泽变浅63眼，正常色泽18眼。黄斑中心凹反射消失和视力障碍程度大致相符。视力手动以下67只眼中有64只眼中心凹反射消失，或仅见一弥散欠清的光斑。其他眼部异常有眼睑瘢痕、眼肌麻痹、上睑下垂、瞳孔散大、眶脂肪萎缩、溢泪等。
1.4 病程 自创伤到就诊时累积病程：<0.5月2例，0.6～1月26例，1.1～2月39例，2.1～4月46例，4.1～6月21例，6.1～12月19例，>12月13例。
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1.5 并发症及合并伤 伤后有短暂意识不清或昏迷106例。昏迷时间最长230天(伴口、鼻或耳出血69例)。颅骨折57例，其中近1/3病例为2个部位以上多发性骨折。合并伤按出现频度依次为颅内血肿或脑挫伤、四肢脊柱伤、内脏破裂、骨盆及泌尿道伤等。但到我科就诊时全身伤情多已恢复或稳定。
1.6 治疗
1.6.1 早期治疗 166例均接受过西医治疗。其中14例14只眼曾在外院行视神经管减压术。9只眼无光感，术后3只眼视力分别恢复到眼前手动、0.04和0.4。而早期非手术治疗无光感者39例41只眼中，仅3只眼视力分别提高至光感、眼前指数和0.01。
1.6.2 晚期治疗 以中药进行治疗，方药为外伤复明汤加减或外伤复明胶囊(自拟方剂)为主口服，辅以维生素B1、B12、肌苷片、丹参片等。部分成人加用胞二磷胆碱或硝酸士的宁穴位注射。参照作者治疗儿童外伤性视神经萎缩所定疗效标准[2]。对视力≥1.0，视野明显缺损者则以视野改善程度判断疗效。凡坚持治疗2个月以上并有随访记录者均列入统计对象。
, 百拇医药
2 结果
共89例93只眼。显效20只眼(21.5%)，有效32只眼(34.4%)，无效41只眼(44.1%)，总有效率55.9%。有效眼视野虽有扩大但完全恢复正常者仅4只眼。疗前无光感的44例均为单眼，仅有12例坚持治疗2个月以上，结果1例视力增至眼前鼻侧指数，1例连续服药7个月视力恢复到0.3，10例无效。
3 讨论
头面部创伤后视神经受损，可造成下行性视神经萎缩，尤其车祸所致，伤情重，并发症多，视功能损害明显。如本文病例失明率高，低视力多。黑蒙(5级盲目)者就有44眼次(22.8%)，视力≥0.2的56只眼同时有较严重的视野缺损。
车祸头外伤以伤及前额部最易损害视力。本组45.8%伤及额部。早在Hippocrates时代已注意到前额伤可使视力模糊。尽管视神经间接外伤的机理尚有争论，视神经管骨折的发生率文献报告差别也很大，6.0%～92.0%[3]，但是Walsh[4]从病理角度的分类和Anderson等[5]强调前额部所伤易使视神经损害的论点已为多数学者所接受。结合本文病例，作者认为车祸伤后视神经萎缩有以下特点：①易造成视神经原发性损伤。车祸伤来势迅猛，眶周受到突发的冲撞力可使视神经骨管或毗邻眶壁骨折直接伤害视神经；暴力也可通过眼球、眶内容物挤压无活动余地的视神经管内段，使其过度受压、撕裂或使供应视神经的营养动脉破裂出血，造成视力短期内丧失贻尽。伤后无光感者多属这类情况。②视野改变中类似不同象限的双眼颞侧偏盲样缺损占一定比例。其中2例较典型的双眼颞侧偏盲，1例经3次CT检查证实双眼视神经管内壁蝶骨体及构成部分骨管的蝶骨小翼均有骨折或骨裂，完全可能损伤视交叉前部。作者认为这种视野表现与车祸伤力学特性有关。加之颅底边缘锐利的骨嵴、凹缘造成视交叉或视路不同部位直接挫伤或间接受压损伤，表现为象限盲或不完全性偏盲是可能的。③外伤可致前部缺血性视神经病变，但视力预后较好。本组有9例9只眼视野为前部缺血样改变，但仅2例直接伤及额部，4例伤及头侧部，1例颈部，2例内脏破裂，失血过多。致病机理可能为：筛板区小血管受损后血供障碍，或伤后失血过多，视乳头纤维供氧不足，或失血后低血压，使睫状后动脉灌注压降低。9例中最终视力达1.0以上者3例，≥0.5 4例，0.25和0.3者各1例。Wolin等[6]认为外伤后视神经的营养小血管受损缺血，可间接伤害视神经。宋琛[7]提出在伤后原有Raynauds现象(手足冰冷、紫绀)的基础上，加之外伤后精神恐惧，交感神经紧张，使伤侧头部血管痉挛加重，可导致视神经前部或后部缺血。此外有4例4只眼类似Ticho等[8]报告的外伤性视神经炎，早期有中心或旁中心暗点，病程久后视乳头颞侧苍白，可能和外伤主要累及视神经乳头黄斑束有关。
, http://www.100md.com
本病的治疗，近年来提倡尽快行视神经管减压术者增多。不管是否手术，全身情况允许时，伤后24～48小时内给予足量静脉内类固醇治疗，既可及时抗炎消肿，减轻视纤维病理损害，又可提供一定时间做好手术前的各项准备[9]。但鉴于车祸伤后主要以救治全身病为主，从本文病例可见，车祸后能早期发现视神经挫伤并及时手术者很少(8.4%)。对视神经原发性挫伤者，手术成功率也低。对伤后仍有一定视力者，虽经中西医结合多种治疗后55.9%的伤眼视力进步，但视野大多仍有缺损或严重缺损。
参考文献
1 王正国.加强交通事故伤的研究.创伤杂志，1990,1(1):1
2 韦企平，韦玉英，赵 峪.中西医结合治疗儿童外伤性视神经萎缩93例报告.中国中医眼科杂志.1993,3(3):145
3 Seiff SR.Berger.MS,Guyon J,et al.Computed tomographic
, 百拇医药
evaluation of the optic canal in sudden traumatic blindness.Am J Ophthalmol,1984,98(6):751
4 Walsh FB.Pathological Correlations.I.Indirect trauma to the
optic nerves and chiasm.Invest Ophthal,1965,5(5):433
5 Anderson.RL,Panje WR,Gross CE.Optic nerve blindness following blund forehead trauma.Am Acad Ophthalmol,1982,89(3):445
6 Wolin MJ,Lavin PJM.Spontaneous visual recovery from traumatic optic neuropthy after blunt head injury.Am J Ophthalmol,1990,109(4):430
, 百拇医药
7 宋 琛.外伤性缺血性视神经病变(附13例报告).解放军医学杂志,1987,12(6):453
8 Ticho U,Feinsod M.Traumatic opti cneuritis.Ann Ophthal-
mol,1973,4(5):430
9 Mauriello JA,Deluca J,Krieger A，et al.Management of traumatic optic neuropathy a study of 23 patients.Br J Ophthalmol,1992,76(2):349
[收稿：1998-08-18 修回：1999-07-11], 百拇医药