超声乳化及人工晶状体植入治疗老年性白内障
作者：王绪保 贾乃伟 张长河 李 兵 杨煜生
单位：473014 河南省南阳市
关键词：白内障；人工晶状体；植入术；超声乳化术
眼科新进展990428 1997年1月至1998年4月，我们应用超声乳化及人工晶状体植入术治疗128例老年性白内障，取得了较好效果，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 材料 共128例146眼，其中男76例87眼，女52例59眼；年龄46～78a，平均57a；检查：视力光感～0.5,B超检查眼后段正常。按Emery及Little核硬度分级标准[1]，Ⅱ级核36例，Ⅲ级核69例，Ⅳ级核23例。超声乳化仪为科林公司产Optima 2000型，超声频率50kHz，其注吸系统为蠕动泵。术中植入的人工晶状体有宇宙、希炜、cirrus、sumcoast等，粘弹剂为正大福瑞达公司的爱维。
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1.2 方法 术前用复方托品酰胺充分散瞳，用20g.L-1利多卡因作球后及眼轮匝肌麻醉，作以穹窿为基底的L型结膜瓣，在2点角膜缘内作一侧切口，长2mm供第二器械进入前房用，在12点角巩膜缘后2mm作一5.5～6mm宽直线形半切开，向前作一至角膜缘内1mm透明区巩膜隧道切口，用3.2mm穿刺刀平行虹膜面穿刺角膜进入前房，前房内注入粘弹剂，作直径6mm的连续环形撕囊，经囊下及皮质浅层进行水分离和水分层，在囊袋内进行核的超声乳化及吸除皮质，用5.5mm穿刺刀扩大隧道内切口，在囊袋内及前房内注入粘弹剂，经原隧道切口在第二器械辅助下植入人工晶状体于囊袋内，作后囊的环形撕开。清除粘弹剂，前房内注入平衡盐液，恢复前房及眼压，切口不缝合或缝合1针。术毕结膜下注射庆大霉素20×103U加地塞米松3mg。超声乳化所用时间：16～228s，平均134s。所用能量：20%～70%，平均51%.
2 结果
2.1 术后视力情况，见表1。
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表1 术后视力情况
0.2～0.4
0.5～0.9
1.0～1.5
裸眼
矫正
裸眼
矫正
裸眼
矫正
d1
68
42
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47
53
31
51
1wk
39
17
59
61
48
68
1mo
28
15
, 百拇医药
86
75
32
56
3mo
28
14
72
80
46
52
2.2 并发症 手术致角膜散光：术后1wk平均为2.75±0.46D，1mo为1.06±0.50D，3mo为0.85±0.40D，虹膜损伤3例，占2.05%，后囊破裂12例，占8.22%，玻璃体脱出10例，占6.85%，后弹力层剥脱2例，占1.37%，角膜水肿42例，占28.8%，虹膜炎症反应36例，占25.4%.
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2.3 连续环形撕囊术 成功87例97眼，占62.3%，改为截囊术41例55眼，占37.7%.
3 讨论
1967年由Kelman创立的白内障超声乳化术以切口小、安全、恢复快、散光小等显著优点很快得以推广，随着超声乳化仪性能的不断提高，超声乳化技术得到了迅速发展和推广[2，3]，超声乳化术经一小切口，在几乎全封闭的前房内操作，术中及术后减少了脉络膜上腔暴发性出血的危险，避免了浅前房、虹膜脱出等并发症，术后视力恢复快、痛苦小、屈光状态稳定。
从本组病例的结果可以看到，超声乳化术后视力恢复快，而且稳定上升，角膜散光小，大部分术眼仅用球镜矫正即可获得最佳视力，1mo后视力即趋于稳定。超声乳化术虽有其独特优点，但如操作不当会导致后囊破裂、玻璃体脱出等严重并发症。实践中必须注意以下几个方面：
3.1 适应症选择 Ⅱ～Ⅲ级核是其理想适应症，特别是Ⅱ级核适合技术不十分熟练者，受超声乳化仪性能所限，目前Ⅴ级核不应作为适应症。部分Ⅳ级核术中应根据具体情况，必要时应及时改为囊外术，特别是高龄者，其核硬度常常较术前判断的更硬，考虑到其角膜内皮数量有限，不应一味地强超声乳化。
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3.2 瞳孔 术前应充分散瞳，术中应保持瞳孔直径不小于6mm，以确保超声乳化操作能安全顺利进行。我们的作法是术前复方托品酰胺散瞳，在平衡盐液内加入1g.L-1肾上腺素0.5mL，可保持术中较为理想的瞳孔散大状态。
3.3 连续环形撕囊术 一个成功的环形撕囊术是超声乳化术顺利进行的条件之一，其大小为6mm直径为宜，过大则易向赤道部撕裂、易使核脱出囊袋外而不利于原位超声乳化的完成；过小则不易植入人工晶状体，且可能致囊袋撕裂及局限性悬韧带断裂。本组146眼中有91眼环形撕囊成功，占62.3%，其余撕囊失败而改为截囊术，其原因主要为技术不熟练、皮质过熟致前囊不能清晰直视以及显微镜清晰度和分辨力有限。
3.4 超声乳化技术 理想的超声乳化要求在最短的时间内，以最低的能量、最少的灌注量完成超声乳化，并减少对眼组织尤其是角膜内皮的损伤。近年来，超声乳化具体操作手法多种多样如单手法或双手法等，实践中我们的体会是不追求具体哪一种方法，而更多地是采用双手法，不刻意将核分割成具体几块，均应根据具体情况而定，灵活掌握。而双手法应用时更方便更安全，术中除了要熟练掌握操作技术外，还须及时准确地调整注吸、能量等参数，以取得好的效果，又能最大限度地减少手术并发症为原则。
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3.5 后囊环形撕囊术，是近年来为了预防后发障出现的一种技术，在植入人工晶状体之后，自人工晶状体后进入一锐利针头将后囊中央刺开一小口，自此口向后囊后注入适量粘弹剂，用撕囊针将后囊中央部撕去3～4mm，形成一无后囊圆孔。可有效地减轻或预防后发障发生。但其操作精细，若不小心则会刺破玻璃体前膜，致玻璃体脱出需作前部玻璃体切除，术后可引起玻璃体不同程度变性、混浊。本组有38眼较年轻患者作了后囊的环形撕开或刺开，近期效果满意。
3.6 并发症的预防和处理 本组中角膜水肿及虹膜反应发生率较高，但均于术后3～7d内消退。后囊破裂的发生率为8.22%，是比较重要的并发症，合并玻璃体脱出时还需行前部玻璃体切除处理，我们的体会是要预防后囊破裂应注意前房深度、超声头方向和后囊膜的位置，防止吸住后囊膜，特别是在核块小时更易吸住后囊，不可太急，一定看清核块堵塞满超声头时再吸引，不可盲目吸引。虹膜的损伤主要是由于在操作过程中不慎吸住虹膜而又未停止超声乳化，在超声乳化过程中，由于超声头具有较大的吸引力，术中应注意把核吸引到瞳孔区远离虹膜后才启动超声乳化，特别要避免追核动作使超声头接触虹膜，一旦吸入超声头内，则虹膜损伤几乎不能避免，所以重在预防。
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参考文献
1 Emery JM,Little JH.Phacoemulsification and aspiration of cataracts London:C.V.Mosby co 1979∶46-47.
2 姚 克，姜节凯，陈佩卿，等.白内障超声乳化摘出及后房型人工晶状体植入术.中华眼科杂志 1996；32∶85-87.
3 何守志，李晓陵，李星星，等.原位超声乳化吸除及椭圆形人工晶状体植入术.中华眼科杂志 1996；32∶326-328.
收稿日期：1998-05-11；修回日期：1998-10-23, http://www.100md.com
单位：473014 河南省南阳市
关键词：白内障；人工晶状体；植入术；超声乳化术
眼科新进展990428 1997年1月至1998年4月，我们应用超声乳化及人工晶状体植入术治疗128例老年性白内障，取得了较好效果，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 材料 共128例146眼，其中男76例87眼，女52例59眼；年龄46～78a，平均57a；检查：视力光感～0.5,B超检查眼后段正常。按Emery及Little核硬度分级标准[1]，Ⅱ级核36例，Ⅲ级核69例，Ⅳ级核23例。超声乳化仪为科林公司产Optima 2000型，超声频率50kHz，其注吸系统为蠕动泵。术中植入的人工晶状体有宇宙、希炜、cirrus、sumcoast等，粘弹剂为正大福瑞达公司的爱维。
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1.2 方法 术前用复方托品酰胺充分散瞳，用20g.L-1利多卡因作球后及眼轮匝肌麻醉，作以穹窿为基底的L型结膜瓣，在2点角膜缘内作一侧切口，长2mm供第二器械进入前房用，在12点角巩膜缘后2mm作一5.5～6mm宽直线形半切开，向前作一至角膜缘内1mm透明区巩膜隧道切口，用3.2mm穿刺刀平行虹膜面穿刺角膜进入前房，前房内注入粘弹剂，作直径6mm的连续环形撕囊，经囊下及皮质浅层进行水分离和水分层，在囊袋内进行核的超声乳化及吸除皮质，用5.5mm穿刺刀扩大隧道内切口，在囊袋内及前房内注入粘弹剂，经原隧道切口在第二器械辅助下植入人工晶状体于囊袋内，作后囊的环形撕开。清除粘弹剂，前房内注入平衡盐液，恢复前房及眼压，切口不缝合或缝合1针。术毕结膜下注射庆大霉素20×103U加地塞米松3mg。超声乳化所用时间：16～228s，平均134s。所用能量：20%～70%，平均51%.
2 结果
2.1 术后视力情况，见表1。
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表1 术后视力情况
0.2～0.4
0.5～0.9
1.0～1.5
裸眼
矫正
裸眼
矫正
裸眼
矫正
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2.2 并发症 手术致角膜散光：术后1wk平均为2.75±0.46D，1mo为1.06±0.50D，3mo为0.85±0.40D，虹膜损伤3例，占2.05%，后囊破裂12例，占8.22%，玻璃体脱出10例，占6.85%，后弹力层剥脱2例，占1.37%，角膜水肿42例，占28.8%，虹膜炎症反应36例，占25.4%.
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2.3 连续环形撕囊术 成功87例97眼，占62.3%，改为截囊术41例55眼，占37.7%.
3 讨论
1967年由Kelman创立的白内障超声乳化术以切口小、安全、恢复快、散光小等显著优点很快得以推广，随着超声乳化仪性能的不断提高，超声乳化技术得到了迅速发展和推广[2，3]，超声乳化术经一小切口，在几乎全封闭的前房内操作，术中及术后减少了脉络膜上腔暴发性出血的危险，避免了浅前房、虹膜脱出等并发症，术后视力恢复快、痛苦小、屈光状态稳定。
从本组病例的结果可以看到，超声乳化术后视力恢复快，而且稳定上升，角膜散光小，大部分术眼仅用球镜矫正即可获得最佳视力，1mo后视力即趋于稳定。超声乳化术虽有其独特优点，但如操作不当会导致后囊破裂、玻璃体脱出等严重并发症。实践中必须注意以下几个方面：
3.1 适应症选择 Ⅱ～Ⅲ级核是其理想适应症，特别是Ⅱ级核适合技术不十分熟练者，受超声乳化仪性能所限，目前Ⅴ级核不应作为适应症。部分Ⅳ级核术中应根据具体情况，必要时应及时改为囊外术，特别是高龄者，其核硬度常常较术前判断的更硬，考虑到其角膜内皮数量有限，不应一味地强超声乳化。
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3.2 瞳孔 术前应充分散瞳，术中应保持瞳孔直径不小于6mm，以确保超声乳化操作能安全顺利进行。我们的作法是术前复方托品酰胺散瞳，在平衡盐液内加入1g.L-1肾上腺素0.5mL，可保持术中较为理想的瞳孔散大状态。
3.3 连续环形撕囊术 一个成功的环形撕囊术是超声乳化术顺利进行的条件之一，其大小为6mm直径为宜，过大则易向赤道部撕裂、易使核脱出囊袋外而不利于原位超声乳化的完成；过小则不易植入人工晶状体，且可能致囊袋撕裂及局限性悬韧带断裂。本组146眼中有91眼环形撕囊成功，占62.3%，其余撕囊失败而改为截囊术，其原因主要为技术不熟练、皮质过熟致前囊不能清晰直视以及显微镜清晰度和分辨力有限。
3.4 超声乳化技术 理想的超声乳化要求在最短的时间内，以最低的能量、最少的灌注量完成超声乳化，并减少对眼组织尤其是角膜内皮的损伤。近年来，超声乳化具体操作手法多种多样如单手法或双手法等，实践中我们的体会是不追求具体哪一种方法，而更多地是采用双手法，不刻意将核分割成具体几块，均应根据具体情况而定，灵活掌握。而双手法应用时更方便更安全，术中除了要熟练掌握操作技术外，还须及时准确地调整注吸、能量等参数，以取得好的效果，又能最大限度地减少手术并发症为原则。
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3.5 后囊环形撕囊术，是近年来为了预防后发障出现的一种技术，在植入人工晶状体之后，自人工晶状体后进入一锐利针头将后囊中央刺开一小口，自此口向后囊后注入适量粘弹剂，用撕囊针将后囊中央部撕去3～4mm，形成一无后囊圆孔。可有效地减轻或预防后发障发生。但其操作精细，若不小心则会刺破玻璃体前膜，致玻璃体脱出需作前部玻璃体切除，术后可引起玻璃体不同程度变性、混浊。本组有38眼较年轻患者作了后囊的环形撕开或刺开，近期效果满意。
3.6 并发症的预防和处理 本组中角膜水肿及虹膜反应发生率较高，但均于术后3～7d内消退。后囊破裂的发生率为8.22%，是比较重要的并发症，合并玻璃体脱出时还需行前部玻璃体切除处理，我们的体会是要预防后囊破裂应注意前房深度、超声头方向和后囊膜的位置，防止吸住后囊膜，特别是在核块小时更易吸住后囊，不可太急，一定看清核块堵塞满超声头时再吸引，不可盲目吸引。虹膜的损伤主要是由于在操作过程中不慎吸住虹膜而又未停止超声乳化，在超声乳化过程中，由于超声头具有较大的吸引力，术中应注意把核吸引到瞳孔区远离虹膜后才启动超声乳化，特别要避免追核动作使超声头接触虹膜，一旦吸入超声头内，则虹膜损伤几乎不能避免，所以重在预防。
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参考文献
1 Emery JM,Little JH.Phacoemulsification and aspiration of cataracts London:C.V.Mosby co 1979∶46-47.
2 姚 克，姜节凯，陈佩卿，等.白内障超声乳化摘出及后房型人工晶状体植入术.中华眼科杂志 1996；32∶85-87.
3 何守志，李晓陵，李星星，等.原位超声乳化吸除及椭圆形人工晶状体植入术.中华眼科杂志 1996；32∶326-328.
收稿日期：1998-05-11；修回日期：1998-10-23, http://www.100md.com