超声引导下细针穿刺硬化治疗肾囊肿疗效观察(附216例报告)
作者：毛向明 郑少斌 韦安阳 谭万龙 白寒 陈彤 齐恒 周华
单位：毛向明 郑少斌 韦安阳 谭万龙 白寒 陈彤 齐恒(第一军医大学南方医院泌尿外科广州，510515)；周华(第一军医大学南方医院B超室)
关键词：B型超声；肾囊肿；硬化疗法；穿刺术
临床泌尿外科杂志000607 摘要 目的：探讨超声引导下细针穿刺硬化治疗肾囊肿的疗效。方法：1991～1998年在B超引导下分别采用无水乙醇、四环素针剂、酸化维生素C行细针穿刺硬化治疗肾囊肿216例。结果：术后3个月随访，无水乙醇有效率为95.74%(90/94)，四环素针剂有效率为89.74%(35/39)，酸化维生素C有效率为93.98%(78/83)，三者经χ2检验无显著性差异(P>0.05)。结论：在超声引导下对肾囊肿行细针穿刺硬化治疗简单易行，并发症少，疗效确切，是肾囊肿的最佳治疗方法之一。
, 百拇医药
A clinical analysis of sclerotherapy of renal cyst(Report of 216 cases)
MAO Xiang-ming ZHENG Shao-bin WEI An-yang TAN Wan-long BAI Han CENG Tong QI Heng
(Department of Urology,the First Military Medical University,Guangzhou,510515)
ZHOU Hua
(Department of Ultrasound,the First Military Medical University)
Abstract Purpose:This paper explores in the light of sclerotherapy to renal cyst under the condition of intervenous ultrasound.Methods:From 1991 to 1998 three kinds of sclerotherapy of paracentesis,using respectively absolute alcohol,achromycin injection and acidulated vitamin C injection, and guided by ultrasonography, were performed on 216 subjects suffering renal cyst.Results:Statisitc data collected from interviews with these subjects three months after the operation show that either the cyst disappeared or the cyst diameter was shrunk by 1/2, indicating the effectiveness of the method.Among these cases,the effectiveness produced by absolute alcohol accounts for 95.74%(90 out of 94 cases); the ffectiveness produced by achromycin injection accounts for 89.74%(35 out of 39 cases) and the effectiveness by acidulated vitamin C injection,93.98%(78 out of 83 cases);The χ2-test shows no significant difference (P>0.05).Conclusions:This shows that the sclerotherapy of paracentesis using intervenous ultrasound to renal cyst proves to be simple,effective,precise and produces less side-effect,thus one of the optimum therapy for renal cyst nowadays.
, 百拇医药
Key words B-Ultrasound Renal cyst Sclerotherapy Punctures
肾囊肿是一种常见病，其治疗方法多样。随着介入影像技术的发展，目前多用介入治疗替代手术治疗。我院自1991年5月～1998年9月共收治肾囊肿219例，其中216例在B超引导下行细针穿刺硬化治疗，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组216例，男110例，女106例，年龄19～82岁，平均48岁。右侧肾囊肿92例，左侧肾囊肿124例。肾上极囊肿41例，肾下极囊肿58例，肾背侧囊肿89例，腹侧肾门周围囊肿6例(4例并发高血压)，背侧肾门周围囊肿22例(5例并发肾积水，17例并发肾结石，其中8例行ESWL疗效不佳)。B超检查囊肿最大11.1 cm×8.7 cm，最小3.1 cm×2.2 cm。均在B超引导下作细针穿刺硬化治疗。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
先用B超普通探头扫查，以明确囊肿大小、部位及毗邻情况，设计穿刺针道可能穿过的组织及脏器。再行IVU及出、凝血功能检查。采用ALOKA-620型B超仪，为凸阵探头并配有穿刺导向器，频率3.5 MHz，或采用MARK-4型B超仪，为扇扫探头并配有穿刺导向器，频率3.5 MHz。穿刺针为18～22 G PTC针，长20～22 cm。本组采用三种硬化剂，即无水乙醇94例，四环素针剂(pH值为2.5～3)39例，酸化维生素C(pH值为2～3)83例。
患者取俯卧位并垫高患侧腹部，或取患肾对侧卧位。先用B超探头扫查患肾，确定穿刺部位，再用带有穿刺导向器的无菌探头进一步设计穿刺点，使囊肿位于穿刺引导线上，并避开重要脏器或大血管，使针道最短。全部患者均作局麻。在B超监视下将PTC针沿穿刺导向器进针。当针尖达肾周表面时，令患者减缓呼吸活动度或暂时屏气，同时迅速进针达囊肿中央部。对肾上极囊肿，采用胸膜窦穿刺要选择呼气末进行，当胸膜窦内无肺组织时迅速进针并穿过胸膜窦到达囊肿。取出针芯，用注射器反复抽吸抽尽囊液，并记录囊液总量，将囊液进行生化及细胞学检查。其后向囊内注入囊液量的1/4～1/2硬化剂，反复抽吸冲洗1～5次，每次注入硬化剂保留3～5 min。最后在囊内保留适量硬化剂。本组保留无水乙醇量不超过囊液量的1/8，四环素针剂量不超过2 g，酸化维生素C可全部保留。由于超声声束与穿刺引导线有一定的角度，个别囊肿难以设置在引导线上或不能避开大血管及重要脏器时，可采用杨敏杰等〔1〕介绍的简易穿刺定位法，即将橡皮筋套在普通探头上，使部分橡皮筋位于皮肤与探头之间，扫查时将橡皮筋所产生的阴影设定在目标上，用穿刺针沿阴影线旁进针，以持续监视针尖位置及囊肿变化。
, 百拇医药
1.3 疗效判定标准
按1/6 pD公式计算，当囊肿直径缩小到原来的1/2时，其体积为1/6 p(1/2 D)，即等于1/8×1/6 pD，囊肿区缩小为原体积的1/8。故将囊肿直径缩小1/2定为有效。
2 结果
216例囊肿穿刺均一次成功，抽出囊液量最小5 ml，最多355 ml。囊液多为浅黄色透明样(197例)，少数呈混浊(8例)、血性(6例)和咖啡样(5例)。囊液常规检查示白细胞数为(0～27)×10个/L，血红蛋白为4～20 g/L，3例血性囊液红细胞为满视野。囊液细胞学检查可见少许间皮细胞。术后3个月随访，用无水乙醇治疗者有90例有效，有效率为95.74%(90/94)；用四环素针剂治疗者有35例有效，有效率为89.74%(35/39)；用酸化维生素C治疗者有78例有效，有效率为93.98%(78/83)。经χ2检验(c=1.755)，三者疗效无显著性差异(P>0.05)。41例肾上极囊肿术后无明显并发症。4例腹侧肾门周围囊肿并发高血压者，术后3例血压恢复正常，且囊肿完全消失。5例肾囊肿并发肾积水者，术后肾积水完全消失。17例肾囊肿并发肾结石者，8例曾行ESWL治疗，术后3个月内结石完全排出；未行ESWL的9例中，5例结石(直径<0.6 cm)自行排出，3例(直径>0.6 cm)穿刺术后再行ESWL，3个月内结石完全排出，1例因结石位于肾小盏内，ESWL后结石仍未能排出，结石排出率为94.12%。
, 百拇医药
3 讨论
自1928年Calston首次采用穿刺术治疗肾囊肿以来，肾囊肿穿刺治疗越来越简单易行。虽然也有作者在X线及CT监视下行肾囊肿穿刺硬化治疗〔2〕，但B超能连续动态观察穿刺过程，对囊肿穿刺精确度高，并发症少，同时还能动态观察抽吸囊液及注入硬化剂的情况，可使治疗达到最佳效果。B超介入治疗方法可减轻患者手术痛苦，是当今肾囊肿治疗的首选方法。
穿刺硬化治疗的目的是去除囊肿对肾组织的压迫损害。肾囊肿的介入穿刺治疗指征目前尚无统一标准。肾囊肿的形成过程，就是对囊肿周围正常组织的压迫损害过程，且随着囊肿逐渐增大，周围组织不可逆损害加重。肾上极及肾背侧囊肿可顶压膈肌或推压腰部肌肉而引起腰背痛；腹侧肾门周围的囊肿可压迫肾动脉，使肾供血不足而引起肾性高血压；而背侧肾门周围囊肿则可压迫肾盂或肾盏，引起肾积水、肾结石。因此，我们认为，只要B超能准确引导定位，对所有囊肿均可行穿刺硬化治疗，而且治疗的囊肿越小，对肾组织的保护越好。本组有8例肾门周围囊肿并发肾结石者，术前行ESWL治疗效果不佳，采用穿刺硬化治疗后，肾盂受压状况解除，碎石3个月内完全排尽。因此，我们认为，凡是肾结石并发肾门周围囊肿者，均应先行囊肿穿刺硬化治疗，再行ESWL或排石治疗。
, 百拇医药
在穿刺治疗前需进行静脉肾盂造影或逆行肾盂造影，以明确囊肿与肾盂之间的关系。在穿刺时要进行囊液蛋白定性或尿氨检验，以进一步明确囊内是否为尿液，这样可防止对肾盂源性囊肿进行硬化治疗而引起本侧肾脏的严重损害。
有资料表明，穿刺损伤与穿刺针的粗细及穿刺次数无明显关系〔3〕，与穿刺针的弹性(顺应性)、穿刺部位及针道长短有明显关系。穿刺针的弹性越好，顺应性越大，在肾组织中的上下活动度亦越大，相反，其产生的切割损伤却越小。针道较短，亦可避免切割损伤。因此，临床使用时要尽量选用弹性较好的穿刺针，并尽量选择肾内针道较短的穿刺点，以减少对肾组织的损害及产生大出血的可能性。以往临床上曾不主张对肾上极囊肿行经胸膜窦穿刺，本组有41例肾上极囊肿行第11肋间经胸膜窦穿刺，未出现明显并发症，效果满意。我们由此认为，必要时经胸膜窦穿刺可使针道缩短，减少肾损伤。
硬化剂的选择和运用是本治疗方法的关键所在。我们所用的三种硬化剂效果均较满意，但各有其不同特点。无水乙醇是通过对囊壁上皮细胞的凝固及脱水破坏，使囊肿收敛和缩小，以至囊腔闭塞消失。虽然乙醇并不影响肾实质〔4〕，但无水乙醇易浸漏到肾周围而引起剧痛，同时易穿透囊壁入血，从而出现心悸、头晕、皮肤潮红等反应，因而乙醇不适用于心脏病患者。四环素针剂呈酸性〔5〕，注入囊腔可使囊壁产生无菌性炎症，破坏浆细胞，防止各种液体分泌，并促进囊壁粘连与纤维化，导致囊腔闭塞消失。但大剂量四环素对肝脏有严重损害。因此，对囊肿较大、预计用药量较多或肝功能不良者，应慎用或不用四环素。酸化维生素C针剂也是一种酸性硬化剂，目前尚无用于硬化治疗的临床报道。其作用机制与四环素大致相同，被人体吸收后无毒副作用，适用于任何患者。本组资料表明，三种硬化剂疗效经χ2检验无显著性差异(P>0.05)。由此说明酸化维生素C是一种较理想的肾囊肿硬化剂。
, 百拇医药
参考文献
[1]杨敏杰，周惠敏，郭丽华，等.介绍一种穿刺定位的简易方法.中国超声医学杂志，1989，5：150～151
[2]张雪哲，陆立，曹林德，等.肾囊肿的穿刺硬化剂治疗.中华放射学杂志，1997，31：375～378
[3]曹海根主编.超声导向穿刺诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1989.153～154
[4]Bean W J.Renal cysts:treatment with alcohol.Radiology,1981,138:329～331
[5]郑克立，丘小帆，梅骅，等.四环素囊内注射治疗肾囊肿.中华泌尿外科杂志，1987，8：350～352
收稿 1999-05-07
修回 2000-04-18, 百拇医药
单位：毛向明 郑少斌 韦安阳 谭万龙 白寒 陈彤 齐恒(第一军医大学南方医院泌尿外科广州，510515)；周华(第一军医大学南方医院B超室)
关键词：B型超声；肾囊肿；硬化疗法；穿刺术
临床泌尿外科杂志000607 摘要 目的：探讨超声引导下细针穿刺硬化治疗肾囊肿的疗效。方法：1991～1998年在B超引导下分别采用无水乙醇、四环素针剂、酸化维生素C行细针穿刺硬化治疗肾囊肿216例。结果：术后3个月随访，无水乙醇有效率为95.74%(90/94)，四环素针剂有效率为89.74%(35/39)，酸化维生素C有效率为93.98%(78/83)，三者经χ2检验无显著性差异(P>0.05)。结论：在超声引导下对肾囊肿行细针穿刺硬化治疗简单易行，并发症少，疗效确切，是肾囊肿的最佳治疗方法之一。
, 百拇医药
A clinical analysis of sclerotherapy of renal cyst(Report of 216 cases)
MAO Xiang-ming ZHENG Shao-bin WEI An-yang TAN Wan-long BAI Han CENG Tong QI Heng
(Department of Urology,the First Military Medical University,Guangzhou,510515)
ZHOU Hua
(Department of Ultrasound,the First Military Medical University)
Abstract Purpose:This paper explores in the light of sclerotherapy to renal cyst under the condition of intervenous ultrasound.Methods:From 1991 to 1998 three kinds of sclerotherapy of paracentesis,using respectively absolute alcohol,achromycin injection and acidulated vitamin C injection, and guided by ultrasonography, were performed on 216 subjects suffering renal cyst.Results:Statisitc data collected from interviews with these subjects three months after the operation show that either the cyst disappeared or the cyst diameter was shrunk by 1/2, indicating the effectiveness of the method.Among these cases,the effectiveness produced by absolute alcohol accounts for 95.74%(90 out of 94 cases); the ffectiveness produced by achromycin injection accounts for 89.74%(35 out of 39 cases) and the effectiveness by acidulated vitamin C injection,93.98%(78 out of 83 cases);The χ2-test shows no significant difference (P>0.05).Conclusions:This shows that the sclerotherapy of paracentesis using intervenous ultrasound to renal cyst proves to be simple,effective,precise and produces less side-effect,thus one of the optimum therapy for renal cyst nowadays.
, 百拇医药
Key words B-Ultrasound Renal cyst Sclerotherapy Punctures
肾囊肿是一种常见病，其治疗方法多样。随着介入影像技术的发展，目前多用介入治疗替代手术治疗。我院自1991年5月～1998年9月共收治肾囊肿219例，其中216例在B超引导下行细针穿刺硬化治疗，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组216例，男110例，女106例，年龄19～82岁，平均48岁。右侧肾囊肿92例，左侧肾囊肿124例。肾上极囊肿41例，肾下极囊肿58例，肾背侧囊肿89例，腹侧肾门周围囊肿6例(4例并发高血压)，背侧肾门周围囊肿22例(5例并发肾积水，17例并发肾结石，其中8例行ESWL疗效不佳)。B超检查囊肿最大11.1 cm×8.7 cm，最小3.1 cm×2.2 cm。均在B超引导下作细针穿刺硬化治疗。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
先用B超普通探头扫查，以明确囊肿大小、部位及毗邻情况，设计穿刺针道可能穿过的组织及脏器。再行IVU及出、凝血功能检查。采用ALOKA-620型B超仪，为凸阵探头并配有穿刺导向器，频率3.5 MHz，或采用MARK-4型B超仪，为扇扫探头并配有穿刺导向器，频率3.5 MHz。穿刺针为18～22 G PTC针，长20～22 cm。本组采用三种硬化剂，即无水乙醇94例，四环素针剂(pH值为2.5～3)39例，酸化维生素C(pH值为2～3)83例。
患者取俯卧位并垫高患侧腹部，或取患肾对侧卧位。先用B超探头扫查患肾，确定穿刺部位，再用带有穿刺导向器的无菌探头进一步设计穿刺点，使囊肿位于穿刺引导线上，并避开重要脏器或大血管，使针道最短。全部患者均作局麻。在B超监视下将PTC针沿穿刺导向器进针。当针尖达肾周表面时，令患者减缓呼吸活动度或暂时屏气，同时迅速进针达囊肿中央部。对肾上极囊肿，采用胸膜窦穿刺要选择呼气末进行，当胸膜窦内无肺组织时迅速进针并穿过胸膜窦到达囊肿。取出针芯，用注射器反复抽吸抽尽囊液，并记录囊液总量，将囊液进行生化及细胞学检查。其后向囊内注入囊液量的1/4～1/2硬化剂，反复抽吸冲洗1～5次，每次注入硬化剂保留3～5 min。最后在囊内保留适量硬化剂。本组保留无水乙醇量不超过囊液量的1/8，四环素针剂量不超过2 g，酸化维生素C可全部保留。由于超声声束与穿刺引导线有一定的角度，个别囊肿难以设置在引导线上或不能避开大血管及重要脏器时，可采用杨敏杰等〔1〕介绍的简易穿刺定位法，即将橡皮筋套在普通探头上，使部分橡皮筋位于皮肤与探头之间，扫查时将橡皮筋所产生的阴影设定在目标上，用穿刺针沿阴影线旁进针，以持续监视针尖位置及囊肿变化。
, 百拇医药
1.3 疗效判定标准
按1/6 pD公式计算，当囊肿直径缩小到原来的1/2时，其体积为1/6 p(1/2 D)，即等于1/8×1/6 pD，囊肿区缩小为原体积的1/8。故将囊肿直径缩小1/2定为有效。
2 结果
216例囊肿穿刺均一次成功，抽出囊液量最小5 ml，最多355 ml。囊液多为浅黄色透明样(197例)，少数呈混浊(8例)、血性(6例)和咖啡样(5例)。囊液常规检查示白细胞数为(0～27)×10个/L，血红蛋白为4～20 g/L，3例血性囊液红细胞为满视野。囊液细胞学检查可见少许间皮细胞。术后3个月随访，用无水乙醇治疗者有90例有效，有效率为95.74%(90/94)；用四环素针剂治疗者有35例有效，有效率为89.74%(35/39)；用酸化维生素C治疗者有78例有效，有效率为93.98%(78/83)。经χ2检验(c=1.755)，三者疗效无显著性差异(P>0.05)。41例肾上极囊肿术后无明显并发症。4例腹侧肾门周围囊肿并发高血压者，术后3例血压恢复正常，且囊肿完全消失。5例肾囊肿并发肾积水者，术后肾积水完全消失。17例肾囊肿并发肾结石者，8例曾行ESWL治疗，术后3个月内结石完全排出；未行ESWL的9例中，5例结石(直径<0.6 cm)自行排出，3例(直径>0.6 cm)穿刺术后再行ESWL，3个月内结石完全排出，1例因结石位于肾小盏内，ESWL后结石仍未能排出，结石排出率为94.12%。
, 百拇医药
3 讨论
自1928年Calston首次采用穿刺术治疗肾囊肿以来，肾囊肿穿刺治疗越来越简单易行。虽然也有作者在X线及CT监视下行肾囊肿穿刺硬化治疗〔2〕，但B超能连续动态观察穿刺过程，对囊肿穿刺精确度高，并发症少，同时还能动态观察抽吸囊液及注入硬化剂的情况，可使治疗达到最佳效果。B超介入治疗方法可减轻患者手术痛苦，是当今肾囊肿治疗的首选方法。
穿刺硬化治疗的目的是去除囊肿对肾组织的压迫损害。肾囊肿的介入穿刺治疗指征目前尚无统一标准。肾囊肿的形成过程，就是对囊肿周围正常组织的压迫损害过程，且随着囊肿逐渐增大，周围组织不可逆损害加重。肾上极及肾背侧囊肿可顶压膈肌或推压腰部肌肉而引起腰背痛；腹侧肾门周围的囊肿可压迫肾动脉，使肾供血不足而引起肾性高血压；而背侧肾门周围囊肿则可压迫肾盂或肾盏，引起肾积水、肾结石。因此，我们认为，只要B超能准确引导定位，对所有囊肿均可行穿刺硬化治疗，而且治疗的囊肿越小，对肾组织的保护越好。本组有8例肾门周围囊肿并发肾结石者，术前行ESWL治疗效果不佳，采用穿刺硬化治疗后，肾盂受压状况解除，碎石3个月内完全排尽。因此，我们认为，凡是肾结石并发肾门周围囊肿者，均应先行囊肿穿刺硬化治疗，再行ESWL或排石治疗。
, 百拇医药
在穿刺治疗前需进行静脉肾盂造影或逆行肾盂造影，以明确囊肿与肾盂之间的关系。在穿刺时要进行囊液蛋白定性或尿氨检验，以进一步明确囊内是否为尿液，这样可防止对肾盂源性囊肿进行硬化治疗而引起本侧肾脏的严重损害。
有资料表明，穿刺损伤与穿刺针的粗细及穿刺次数无明显关系〔3〕，与穿刺针的弹性(顺应性)、穿刺部位及针道长短有明显关系。穿刺针的弹性越好，顺应性越大，在肾组织中的上下活动度亦越大，相反，其产生的切割损伤却越小。针道较短，亦可避免切割损伤。因此，临床使用时要尽量选用弹性较好的穿刺针，并尽量选择肾内针道较短的穿刺点，以减少对肾组织的损害及产生大出血的可能性。以往临床上曾不主张对肾上极囊肿行经胸膜窦穿刺，本组有41例肾上极囊肿行第11肋间经胸膜窦穿刺，未出现明显并发症，效果满意。我们由此认为，必要时经胸膜窦穿刺可使针道缩短，减少肾损伤。
硬化剂的选择和运用是本治疗方法的关键所在。我们所用的三种硬化剂效果均较满意，但各有其不同特点。无水乙醇是通过对囊壁上皮细胞的凝固及脱水破坏，使囊肿收敛和缩小，以至囊腔闭塞消失。虽然乙醇并不影响肾实质〔4〕，但无水乙醇易浸漏到肾周围而引起剧痛，同时易穿透囊壁入血，从而出现心悸、头晕、皮肤潮红等反应，因而乙醇不适用于心脏病患者。四环素针剂呈酸性〔5〕，注入囊腔可使囊壁产生无菌性炎症，破坏浆细胞，防止各种液体分泌，并促进囊壁粘连与纤维化，导致囊腔闭塞消失。但大剂量四环素对肝脏有严重损害。因此，对囊肿较大、预计用药量较多或肝功能不良者，应慎用或不用四环素。酸化维生素C针剂也是一种酸性硬化剂，目前尚无用于硬化治疗的临床报道。其作用机制与四环素大致相同，被人体吸收后无毒副作用，适用于任何患者。本组资料表明，三种硬化剂疗效经χ2检验无显著性差异(P>0.05)。由此说明酸化维生素C是一种较理想的肾囊肿硬化剂。
, 百拇医药
参考文献
[1]杨敏杰，周惠敏，郭丽华，等.介绍一种穿刺定位的简易方法.中国超声医学杂志，1989，5：150～151
[2]张雪哲，陆立，曹林德，等.肾囊肿的穿刺硬化剂治疗.中华放射学杂志，1997，31：375～378
[3]曹海根主编.超声导向穿刺诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1989.153～154
[4]Bean W J.Renal cysts:treatment with alcohol.Radiology,1981,138:329～331
[5]郑克立，丘小帆，梅骅，等.四环素囊内注射治疗肾囊肿.中华泌尿外科杂志，1987，8：350～352
收稿 1999-05-07
修回 2000-04-18, 百拇医药