玻璃体切除术联合视网膜激光光凝治疗严重增殖性糖尿病视网膜病变的疗效分析
作者：韩丽荣 夏风华 邓德勇 彭亚军 徐琪 祝敏燕
单位：第二军医大学长海医院眼科，上海 200433
关键词：糖尿病视网膜病；玻璃体切除术；玻璃体出血；光凝固术
第二军医大学学报001201 [摘要] 目的：分析玻璃体切除术治疗严 重增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)的疗效。方法：PDR患者31例(35眼 )，在控制血糖、血压情况下行玻璃体切除术，术中均作次全或全视网膜光凝。分析手术前 后及随访6～32个月的资料。结果：最后随访时，视网膜平伏，眼底清 晰可见，保留一定视力的手术成功眼为29眼，最后成功率为82.9%；病变较轻组比病变重度 组成功率高(P<0.05)；出血时间>6个月组较出血时间≤6个月组成功率低(P<0. 05)。手术成功眼最后视力有明显提高，62.9%达0.1以上，28.6%达0.4以上。结论 ：适时进行玻璃体切除术联合视网膜光凝治疗严重PDR有较好疗效。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 779.63 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1101-03
Vitrectomy combined with photocoagulation of retina laser in treatment of sever e proliferative diabetic retinopathy
HAN Li-Rong XIA Feng-Hua DENG De-Yong PENG Ya-Jun XU Qi ZHU Ming-Yan (Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical Univer sity, Shanghai 200433, China)
[ABSTRACT] Objective: To analyze the efficacy of vitrectomy treatment for severe proliferative diabetic retinopathy. Methods: To review and summarize the conditions of pre- and post-operation, as well as follow-up in 31 cases. Results: At the end of the follow-up st udy, the retina was flat, the least vision was retained, and the ocular fundus w as clear in 29 eyes. The final success rate was 82.9%, higher in the group of l ess severe retinopathy than in the group of severe retinopathy (P<0.05 ), and lower in the group of vitreous hemorrhage > 6 months than in the group of vitreous hemorrhage ≤6 months (P<0.05). The final vision was sig nificantly increased, better than 0.1 in 62.9%, better than 0.4 in 28.6%. Conclusion: Timely vitrectomy offers good therapeutic outcome s in the treatment of severe proliferative diabetic retinopathy.
, 百拇医药
[KEY WORDS] diabetic retinopathy; vitreous hemorrhage; vitrec tomy
糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病主要的眼部并发症，进展到 增殖期意味着进入严重阶段。以后可因反复玻璃体出血和玻璃体内纤维增殖膜、机化膜的粘 连、收缩导致牵引性视网膜脱离而失明。随着玻璃体切除术和激光光凝在眼科的应用，极大 改善了DR患者的视力预后[1，2]。我们对近2年来治疗的31例严重增殖性糖尿病视 网膜病变(proliferative diabetic retinopathy, PDR)患者的疗效进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组PDR患者31例(35眼)。其中男性17例(19眼)，女性14例( 16眼)；27例单眼(右12眼，左15眼)，4例双眼。年龄31～80(57.9±12.2)岁， 其中50～70岁年龄段患者21例(67.7%)。糖尿病均系内分泌科确诊，其中Ⅰ型患者4例， Ⅱ型患者27例；合并高血压18例，高血脂8例，肾病4例。糖尿病病程1～32年，平均(14.2 ±10.3)年，其中10年以上20例(64.5%)，15年以上13例(41.9%)。
, http://www.100md.com
1.2 患眼资料 根据眼底检查和术中所见，全部患眼的诊断均系PDR。按照1985 年眼底病会议制定的DR分期标准，本组中增殖型Ⅳ期6眼，Ⅴ期8眼，Ⅵ期21眼。Ⅵ期21眼中 轻度6眼(指仅一处视网膜因玻璃体纤维条索的点状牵拉引起的局部视网膜脱离)，重度15 眼(指广泛的粘连牵拉或桌布状牵引性视网膜脱离或点状粘连牵拉所致的局部视网膜脱离在 2处以上)。另外，本组病例中有8眼系独眼，这些患者的另一眼均因已无手术指征的极严重 的DR及并发症而永久性失明。35眼中3眼为人工晶体眼，其余均为有晶体眼。依照患者的主 诉，术前玻璃体出血发生的时间为3～18(8.4±4.4)个月，其中≤6个月有15眼，>6个月 有20眼;35眼的术前视力为 0.1,0.2各1眼，0.05～0.09 者 4眼，0.01～0.04 者 5眼， 数指 9眼，手动12眼，光感3眼(本组均以最好矫正视力为准)。35眼中仅有6眼术前作过1～4次 氩激光治疗。
1.3 手术方法 术前控制血糖、血压等全身情况，施行手术当天空腹血糖不超过8 mmol/L。除5例在全麻下手术外，其余均为局部麻醉。8眼行白内障超声乳化摘出和玻璃体 切除联合手术，对于有牵引性视网膜脱离的21眼均加作巩膜环扎术。手术步骤和方法同文献 [3]。术中除无法复位的1眼外其余均作次全或全视网膜光凝，光凝点在600～1 300 点。术中加用冷冻有10眼，术毕6眼作硅油充填，16眼作气体(15% C3F8或25% SF6) 充填。玻璃体内充填者术后均俯卧或侧卧2周以上。
, 百拇医药
1.4 随访情况 术后密切观察，定期随访，特别是3个月内, 发现问题，及时处理 。本组病例随访期为6～32(17.8±6.4)个月。
1.5 统计学处理 采用χ2检验。
2 结 果
2.1 术后情况 术后视网膜解剖复位34眼(97.1%),未复位1眼，该眼因严 重牵引性视网 膜脱离且脱离之视网膜僵硬如板状，纤维增殖膜与脱离的视网膜粘连紧、广泛，无法分离， 术中无法铺平视网膜而放弃手术。术后发生角膜水肿9眼，除因高眼压所致角膜水肿的3眼外 ，其余眼压不高，绝大多数眼的角膜水肿消退缓慢，一般都在2周以上。经分析发现，白内 障摘出联合玻璃体切除术的8眼中，5眼发生角膜水肿(高眼压1眼)，而单纯玻璃体切除术 的27眼中4眼发生角膜水肿(高眼压2眼)，两者差异有显著性 (P<0.05)。术后发生暂 时性高眼压[眼压≥3.3 kPa (25 mmHg)]有11眼，占玻璃体充填眼的50%，经药物治疗1～ 3 d后眼压恢复正常。术后短期内发生玻璃体再出血4 眼，2眼逐渐自行吸收，2眼2周后再作 气-液交换，清除新的出血。
, http://www.100md.com
2.2 最后随访时情况 最后随访时视网膜平伏，眼底清晰可见，保留一定视力的 有29眼，成功率为82.9%。失败的6眼中除1眼术中视网膜未复位外，另1眼术后1个月发 生视网膜脱离，再手术后未愈；其余4眼于随访中因糖尿病性并发症继续恶化，发生虹 膜红变，继而出现新生血管性青光眼、前房出血及眼球萎缩。分析最后手术成功率与视网膜 病变关系，发现Ⅳ期和Ⅴ期14眼中成功13眼(92.9%),而Ⅵ期21眼中成功16眼(76.2%)， 但两者差异无显著性(P>0.05)。将Ⅵ期中重度牵引性视网膜脱离15眼作为一组，轻度 6眼和增殖型Ⅳ期6眼、Ⅴ期8眼合并为一组分析，发现前者成功10眼(66.7%)，后者成功19 眼(95.0%),差异有统计学意义(P<0.05)。发现出血时间>6个月的20眼中成功14 眼(70.0%)，而出血时间≤6个月的15眼则全部成功(100%)， 两者比较有统计学差异(P<0.05)。经分析，患者的病程、全身并发症与手术 成功率无关。获最后成功的27例(29眼)中，2例患者在随访14和18个月后因糖尿病全身并 发症(肾病和肺部感染)而死亡。
, http://www.100md.com
2.3 最后视力 35眼最后随访时的视力比术前有大幅度改善(见表1)。 最后矫 正视力达0.1以上有22眼，占62.9%，其中10眼达0.4以上，占28.6% (其中2眼0.5，1眼0.6) 。达到0.1或0.4以上眼数在PDR轻重各组均无统计学差异(P>0.05)。在玻璃体出血时 间≤6个月的15眼中，最后视力≥0.4的有6眼(40.0%),而出血时间>6个月的20眼中，有4眼 (20.0%)；前者获得0.4以上视力的比例高，但差异无显著性(P>0.05)。
表 1 患者术前与最后随访时的视力比较
Tab 1 Vision comparison of pre-operation and last follow-up Group
n
Nonpercep-
, 百拇医药
tion of light
Perception
of light
Hand
movement
Count
fingers
0.01～
0.04
0.05～
0.09
0.1～
, 百拇医药
0.3
≥0.4
Pre-operation
35
0
3
12
9
5
4
2
0
Last follow-up
, 百拇医药
35
2
1
3
0
1
6
12
10
2.4 手术并发症 手术并发症最严重的是医源性裂孔，35眼中发生17眼，其中扁 平部巩膜切口处发生4 眼(11.4%)，因纤维机化膜与视网膜粘连紧密，剥膜时发生13 眼(3 7.1%)。术中全部用冷冻或激光处理，仅1眼于术后1个月发生视网膜脱离，因就诊晚，玻璃 体视网膜增殖(proliferative vitreoretinopathy, PVR )严重而再手术未愈。其次是白 内障，术前32只有晶体眼，术中摘出白内障8眼，术后24只有晶体眼中，白内障加重10眼(4 1.7%)，其中5眼于术后半年作了白内障摘出+人工晶体植入术，3眼因全身情况不佳而未能 行白内障手术。本组未有长期高眼压并发症发生。
, 百拇医药
3 讨 论
DR尤其是严重增殖型病变所致的失明是国内外中年人群致盲的首要原因。这种较高的致盲率 和致盲的不可逆性极大地影响了糖尿病患者的生存质量。根据研究全视网膜光凝仍是目前行 之有效的治疗办法，可显著降低失明率。玻璃体切除术给晚期出血和增殖严重的患者提供了 进一步光凝治疗的机会，从而得以有效地保存一定的视力。对于PDR来说，玻璃体切除术的 施行，必须配合以次全或全视网膜光凝，否则未封闭或萎缩的新生血管可再 发生出血[4]。本组病例有2例在外院作过玻璃体切除术，但未行激光治疗，术后半 年内再次发生严重出血而在我院行再手术治疗。我们的病例均配合以到位的光凝治疗，除术 后近期内有4例发生再出血外，远期观察成功眼中视网膜视乳头新生血管全部萎缩。视网膜 上出血也绝大部分消失，并大部分维持一定视力，效果良好。另一方面，本组病例大部分术 前从未作过光凝治疗，否则，其中很多病变眼可避免发展到如此严重的程度[1]。 因此，我们提倡和呼吁DR发展到一定程度，应及时行视网膜激光光凝治疗，以阻止病变进一 步发展恶化。
, 百拇医药
对发生玻璃体出血后何时进行玻璃体切除术为好，一直存在争论。近年来，较多作者主张 早期手术，可获得较好的术后视力 [2，5]。长期反复的出血可加重视 网膜病变，导致玻璃体纤维机化膜的大面积或多处与视网膜紧密粘连及视网膜僵硬，影响手 术效果，并降低远期手术成功率,而且出血时间长的组，获得较好视力的比例也较低[ 6]。我们与其他一些作者的意见一致，主张适时进行玻璃体切除术治疗，以一般玻璃体 出血后不超过半年为宜。
根据笔者的观察，严重PDR行玻璃体切除术后发生角膜水肿的几率比孔源性视网膜脱离和其 他原因的玻璃体出血行玻璃体切除术后高得多。从本研究看，尤其是进行白内障摘出联合玻 璃体切除术的患眼，术后角膜水肿的发生率比单行玻璃体切除术明显增高。这一方面由于糖 尿 病患者角膜内皮功能差，容易导致失代偿[6]，另一方面可能联合手术时间较长， 易造成内皮功能进一步损害。因而，笔者主张，对糖尿病患者，若白内障不是严重到影响玻 璃体切除术进行的地步，则先行玻璃体切除术治疗，待眼底病变好转稳定后再行白内障手术 。白内障严重者，若估计联合手术时间会较长，则先摘出白内障，然后择期再行玻璃体切除 术较妥。
, 百拇医药
糖尿病是一个复杂的全身代谢性疾病。无论在术前、术后均需兼顾全身情况，与内科医生合 作，术前较好地控制血糖。术后因手术应激反应及药物因素，均会引起血糖急剧升高，应密 切观察，及时处理。除术后角膜水肿发生率高以外，糖尿病患者一般葡萄膜炎反应也比普通 人 重，手术本身刺激和高血糖均为影响因素，用药时应考虑全身情况和利弊，尤其是皮质激素 的应用，否则也会影响手术的效果。DR患者由于视网膜水肿，术后视力的恢复比其他患者缓 慢得多，根据本组的观察，大部分患者术后短期内视力并不理想，以后缓慢地逐渐提高，一 般均需3个月到半年，甚至1年以后才恢复和稳定在较好水平。
玻璃体切除手术技术性较强，须精心操作以减少并发症的发生。本组病例中医源性裂孔的发 生与病变的严重程度有密切关系，视网膜粘连紧密处剥膜时有时不可避免，但仍应注意切忌 粗暴，勿强行撕拉。术中必须封闭好视网膜上任何一个小的破口。术后密切观察，发现问题 尽早处理，可避免严重后果。
[基金项目] 军队留学归国人员科研启动基金项目(98H017).
, 百拇医药
[作者简介] 韩丽荣(1949-),女(汉族),硕士,教授,主任医师,硕士生导师.
参考文献
[1] The early treatment diabetic retinopathy study research group . Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9[J]. Ophthalmology, 1991,98(5 Suppl): 766-785.
[2] The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitr ectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy,four year result o f a randomized trial:diabetic retinopathy study report 5 [J]. Arch Ophthalm ol,1990,108(6): 958-964.
, 百拇医药
[3] 韩丽荣，彭亚军，夏风华，等. 非外伤性玻璃体出血手术治疗的临床分析 [J ]. 第二军医大学学报， 2000， 21(1)： 84-86.
[4] Tolento FI, Cajita VN, Ganeayo T, et al. Vitreous hemorrhage afte r closed vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy[J]. Ophthalmology, 1989, 96(9): 1495-1499.
[5] 黎晓新,姜燕荣,叶存喜,等. Ⅱ型增殖性糖尿病性视网膜病变患者行玻璃体切除 术的时机与术后视力分析[J]. 中华眼科杂志, 1999,35(2): 116-118.
[6] Saini JS, Mittal S. In vivo assessment of corneal endthelial func tion in diabetes mellitus[J]. Arch Ophthalmol, 1996,114(6): 649-653.
[收稿日期] 2000-08-10
[修回日期] 2000-12-05, 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院眼科，上海 200433
关键词：糖尿病视网膜病；玻璃体切除术；玻璃体出血；光凝固术
第二军医大学学报001201 [摘要] 目的：分析玻璃体切除术治疗严 重增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)的疗效。方法：PDR患者31例(35眼 )，在控制血糖、血压情况下行玻璃体切除术，术中均作次全或全视网膜光凝。分析手术前 后及随访6～32个月的资料。结果：最后随访时，视网膜平伏，眼底清 晰可见，保留一定视力的手术成功眼为29眼，最后成功率为82.9%；病变较轻组比病变重度 组成功率高(P<0.05)；出血时间>6个月组较出血时间≤6个月组成功率低(P<0. 05)。手术成功眼最后视力有明显提高，62.9%达0.1以上，28.6%达0.4以上。结论 ：适时进行玻璃体切除术联合视网膜光凝治疗严重PDR有较好疗效。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 779.63 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1101-03
Vitrectomy combined with photocoagulation of retina laser in treatment of sever e proliferative diabetic retinopathy
HAN Li-Rong XIA Feng-Hua DENG De-Yong PENG Ya-Jun XU Qi ZHU Ming-Yan (Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical Univer sity, Shanghai 200433, China)
[ABSTRACT] Objective: To analyze the efficacy of vitrectomy treatment for severe proliferative diabetic retinopathy. Methods: To review and summarize the conditions of pre- and post-operation, as well as follow-up in 31 cases. Results: At the end of the follow-up st udy, the retina was flat, the least vision was retained, and the ocular fundus w as clear in 29 eyes. The final success rate was 82.9%, higher in the group of l ess severe retinopathy than in the group of severe retinopathy (P<0.05 ), and lower in the group of vitreous hemorrhage > 6 months than in the group of vitreous hemorrhage ≤6 months (P<0.05). The final vision was sig nificantly increased, better than 0.1 in 62.9%, better than 0.4 in 28.6%. Conclusion: Timely vitrectomy offers good therapeutic outcome s in the treatment of severe proliferative diabetic retinopathy.
, 百拇医药
[KEY WORDS] diabetic retinopathy; vitreous hemorrhage; vitrec tomy
糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病主要的眼部并发症，进展到 增殖期意味着进入严重阶段。以后可因反复玻璃体出血和玻璃体内纤维增殖膜、机化膜的粘 连、收缩导致牵引性视网膜脱离而失明。随着玻璃体切除术和激光光凝在眼科的应用，极大 改善了DR患者的视力预后[1，2]。我们对近2年来治疗的31例严重增殖性糖尿病视 网膜病变(proliferative diabetic retinopathy, PDR)患者的疗效进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组PDR患者31例(35眼)。其中男性17例(19眼)，女性14例( 16眼)；27例单眼(右12眼，左15眼)，4例双眼。年龄31～80(57.9±12.2)岁， 其中50～70岁年龄段患者21例(67.7%)。糖尿病均系内分泌科确诊，其中Ⅰ型患者4例， Ⅱ型患者27例；合并高血压18例，高血脂8例，肾病4例。糖尿病病程1～32年，平均(14.2 ±10.3)年，其中10年以上20例(64.5%)，15年以上13例(41.9%)。
, http://www.100md.com
1.2 患眼资料 根据眼底检查和术中所见，全部患眼的诊断均系PDR。按照1985 年眼底病会议制定的DR分期标准，本组中增殖型Ⅳ期6眼，Ⅴ期8眼，Ⅵ期21眼。Ⅵ期21眼中 轻度6眼(指仅一处视网膜因玻璃体纤维条索的点状牵拉引起的局部视网膜脱离)，重度15 眼(指广泛的粘连牵拉或桌布状牵引性视网膜脱离或点状粘连牵拉所致的局部视网膜脱离在 2处以上)。另外，本组病例中有8眼系独眼，这些患者的另一眼均因已无手术指征的极严重 的DR及并发症而永久性失明。35眼中3眼为人工晶体眼，其余均为有晶体眼。依照患者的主 诉，术前玻璃体出血发生的时间为3～18(8.4±4.4)个月，其中≤6个月有15眼，>6个月 有20眼;35眼的术前视力为 0.1,0.2各1眼，0.05～0.09 者 4眼，0.01～0.04 者 5眼， 数指 9眼，手动12眼，光感3眼(本组均以最好矫正视力为准)。35眼中仅有6眼术前作过1～4次 氩激光治疗。
1.3 手术方法 术前控制血糖、血压等全身情况，施行手术当天空腹血糖不超过8 mmol/L。除5例在全麻下手术外，其余均为局部麻醉。8眼行白内障超声乳化摘出和玻璃体 切除联合手术，对于有牵引性视网膜脱离的21眼均加作巩膜环扎术。手术步骤和方法同文献 [3]。术中除无法复位的1眼外其余均作次全或全视网膜光凝，光凝点在600～1 300 点。术中加用冷冻有10眼，术毕6眼作硅油充填，16眼作气体(15% C3F8或25% SF6) 充填。玻璃体内充填者术后均俯卧或侧卧2周以上。
, 百拇医药
1.4 随访情况 术后密切观察，定期随访，特别是3个月内, 发现问题，及时处理 。本组病例随访期为6～32(17.8±6.4)个月。
1.5 统计学处理 采用χ2检验。
2 结 果
2.1 术后情况 术后视网膜解剖复位34眼(97.1%),未复位1眼，该眼因严 重牵引性视网 膜脱离且脱离之视网膜僵硬如板状，纤维增殖膜与脱离的视网膜粘连紧、广泛，无法分离， 术中无法铺平视网膜而放弃手术。术后发生角膜水肿9眼，除因高眼压所致角膜水肿的3眼外 ，其余眼压不高，绝大多数眼的角膜水肿消退缓慢，一般都在2周以上。经分析发现，白内 障摘出联合玻璃体切除术的8眼中，5眼发生角膜水肿(高眼压1眼)，而单纯玻璃体切除术 的27眼中4眼发生角膜水肿(高眼压2眼)，两者差异有显著性 (P<0.05)。术后发生暂 时性高眼压[眼压≥3.3 kPa (25 mmHg)]有11眼，占玻璃体充填眼的50%，经药物治疗1～ 3 d后眼压恢复正常。术后短期内发生玻璃体再出血4 眼，2眼逐渐自行吸收，2眼2周后再作 气-液交换，清除新的出血。
, http://www.100md.com
2.2 最后随访时情况 最后随访时视网膜平伏，眼底清晰可见，保留一定视力的 有29眼，成功率为82.9%。失败的6眼中除1眼术中视网膜未复位外，另1眼术后1个月发 生视网膜脱离，再手术后未愈；其余4眼于随访中因糖尿病性并发症继续恶化，发生虹 膜红变，继而出现新生血管性青光眼、前房出血及眼球萎缩。分析最后手术成功率与视网膜 病变关系，发现Ⅳ期和Ⅴ期14眼中成功13眼(92.9%),而Ⅵ期21眼中成功16眼(76.2%)， 但两者差异无显著性(P>0.05)。将Ⅵ期中重度牵引性视网膜脱离15眼作为一组，轻度 6眼和增殖型Ⅳ期6眼、Ⅴ期8眼合并为一组分析，发现前者成功10眼(66.7%)，后者成功19 眼(95.0%),差异有统计学意义(P<0.05)。发现出血时间>6个月的20眼中成功14 眼(70.0%)，而出血时间≤6个月的15眼则全部成功(100%)， 两者比较有统计学差异(P<0.05)。经分析，患者的病程、全身并发症与手术 成功率无关。获最后成功的27例(29眼)中，2例患者在随访14和18个月后因糖尿病全身并 发症(肾病和肺部感染)而死亡。
, http://www.100md.com
2.3 最后视力 35眼最后随访时的视力比术前有大幅度改善(见表1)。 最后矫 正视力达0.1以上有22眼，占62.9%，其中10眼达0.4以上，占28.6% (其中2眼0.5，1眼0.6) 。达到0.1或0.4以上眼数在PDR轻重各组均无统计学差异(P>0.05)。在玻璃体出血时 间≤6个月的15眼中，最后视力≥0.4的有6眼(40.0%),而出血时间>6个月的20眼中，有4眼 (20.0%)；前者获得0.4以上视力的比例高，但差异无显著性(P>0.05)。
表 1 患者术前与最后随访时的视力比较
Tab 1 Vision comparison of pre-operation and last follow-up Group
n
Nonpercep-
, 百拇医药
tion of light
Perception
of light
Hand
movement
Count
fingers
0.01～
0.04
0.05～
0.09
0.1～
, 百拇医药
0.3
≥0.4
Pre-operation
35
0
3
12
9
5
4
2
0
Last follow-up
, 百拇医药
35
2
1
3
0
1
6
12
10
2.4 手术并发症 手术并发症最严重的是医源性裂孔，35眼中发生17眼，其中扁 平部巩膜切口处发生4 眼(11.4%)，因纤维机化膜与视网膜粘连紧密，剥膜时发生13 眼(3 7.1%)。术中全部用冷冻或激光处理，仅1眼于术后1个月发生视网膜脱离，因就诊晚，玻璃 体视网膜增殖(proliferative vitreoretinopathy, PVR )严重而再手术未愈。其次是白 内障，术前32只有晶体眼，术中摘出白内障8眼，术后24只有晶体眼中，白内障加重10眼(4 1.7%)，其中5眼于术后半年作了白内障摘出+人工晶体植入术，3眼因全身情况不佳而未能 行白内障手术。本组未有长期高眼压并发症发生。
, 百拇医药
3 讨 论
DR尤其是严重增殖型病变所致的失明是国内外中年人群致盲的首要原因。这种较高的致盲率 和致盲的不可逆性极大地影响了糖尿病患者的生存质量。根据研究全视网膜光凝仍是目前行 之有效的治疗办法，可显著降低失明率。玻璃体切除术给晚期出血和增殖严重的患者提供了 进一步光凝治疗的机会，从而得以有效地保存一定的视力。对于PDR来说，玻璃体切除术的 施行，必须配合以次全或全视网膜光凝，否则未封闭或萎缩的新生血管可再 发生出血[4]。本组病例有2例在外院作过玻璃体切除术，但未行激光治疗，术后半 年内再次发生严重出血而在我院行再手术治疗。我们的病例均配合以到位的光凝治疗，除术 后近期内有4例发生再出血外，远期观察成功眼中视网膜视乳头新生血管全部萎缩。视网膜 上出血也绝大部分消失，并大部分维持一定视力，效果良好。另一方面，本组病例大部分术 前从未作过光凝治疗，否则，其中很多病变眼可避免发展到如此严重的程度[1]。 因此，我们提倡和呼吁DR发展到一定程度，应及时行视网膜激光光凝治疗，以阻止病变进一 步发展恶化。
, 百拇医药
对发生玻璃体出血后何时进行玻璃体切除术为好，一直存在争论。近年来，较多作者主张 早期手术，可获得较好的术后视力 [2，5]。长期反复的出血可加重视 网膜病变，导致玻璃体纤维机化膜的大面积或多处与视网膜紧密粘连及视网膜僵硬，影响手 术效果，并降低远期手术成功率,而且出血时间长的组，获得较好视力的比例也较低[ 6]。我们与其他一些作者的意见一致，主张适时进行玻璃体切除术治疗，以一般玻璃体 出血后不超过半年为宜。
根据笔者的观察，严重PDR行玻璃体切除术后发生角膜水肿的几率比孔源性视网膜脱离和其 他原因的玻璃体出血行玻璃体切除术后高得多。从本研究看，尤其是进行白内障摘出联合玻 璃体切除术的患眼，术后角膜水肿的发生率比单行玻璃体切除术明显增高。这一方面由于糖 尿 病患者角膜内皮功能差，容易导致失代偿[6]，另一方面可能联合手术时间较长， 易造成内皮功能进一步损害。因而，笔者主张，对糖尿病患者，若白内障不是严重到影响玻 璃体切除术进行的地步，则先行玻璃体切除术治疗，待眼底病变好转稳定后再行白内障手术 。白内障严重者，若估计联合手术时间会较长，则先摘出白内障，然后择期再行玻璃体切除 术较妥。
, 百拇医药
糖尿病是一个复杂的全身代谢性疾病。无论在术前、术后均需兼顾全身情况，与内科医生合 作，术前较好地控制血糖。术后因手术应激反应及药物因素，均会引起血糖急剧升高，应密 切观察，及时处理。除术后角膜水肿发生率高以外，糖尿病患者一般葡萄膜炎反应也比普通 人 重，手术本身刺激和高血糖均为影响因素，用药时应考虑全身情况和利弊，尤其是皮质激素 的应用，否则也会影响手术的效果。DR患者由于视网膜水肿，术后视力的恢复比其他患者缓 慢得多，根据本组的观察，大部分患者术后短期内视力并不理想，以后缓慢地逐渐提高，一 般均需3个月到半年，甚至1年以后才恢复和稳定在较好水平。
玻璃体切除手术技术性较强，须精心操作以减少并发症的发生。本组病例中医源性裂孔的发 生与病变的严重程度有密切关系，视网膜粘连紧密处剥膜时有时不可避免，但仍应注意切忌 粗暴，勿强行撕拉。术中必须封闭好视网膜上任何一个小的破口。术后密切观察，发现问题 尽早处理，可避免严重后果。
[基金项目] 军队留学归国人员科研启动基金项目(98H017).
, 百拇医药
[作者简介] 韩丽荣(1949-),女(汉族),硕士,教授,主任医师,硕士生导师.
参考文献
[1] The early treatment diabetic retinopathy study research group . Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9[J]. Ophthalmology, 1991,98(5 Suppl): 766-785.
[2] The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitr ectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy,four year result o f a randomized trial:diabetic retinopathy study report 5 [J]. Arch Ophthalm ol,1990,108(6): 958-964.
, 百拇医药
[3] 韩丽荣，彭亚军，夏风华，等. 非外伤性玻璃体出血手术治疗的临床分析 [J ]. 第二军医大学学报， 2000， 21(1)： 84-86.
[4] Tolento FI, Cajita VN, Ganeayo T, et al. Vitreous hemorrhage afte r closed vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy[J]. Ophthalmology, 1989, 96(9): 1495-1499.
[5] 黎晓新,姜燕荣,叶存喜,等. Ⅱ型增殖性糖尿病性视网膜病变患者行玻璃体切除 术的时机与术后视力分析[J]. 中华眼科杂志, 1999,35(2): 116-118.
[6] Saini JS, Mittal S. In vivo assessment of corneal endthelial func tion in diabetes mellitus[J]. Arch Ophthalmol, 1996,114(6): 649-653.
[收稿日期] 2000-08-10
[修回日期] 2000-12-05, 百拇医药