nm23蛋白表达与胃癌、大肠癌DNA含量及增殖细胞核抗原表达的关系
作者：王川 张祥福 杨发端 卢辉山
单位：350001，福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科(王川、张祥福、卢辉山)，病理科(杨发端)
关键词：
中国医科990521 摘要 目的：观察常温心脏不停跳心内直视手术与冷停跳手术冠脉血心肌酶学的变化，明确不停跳手术对心肌损伤的保护作用。方法：28例心内直视手术病人随机分成不停跳与冷停跳组，每组14例。不停跳组分别于体外循环前、体外循环15 min、体外循环停止时及停后30 min、60 min采血。冷停跳组分别于体外循环前、主动脉阻断时、主动脉开放时、开放后30 min、60 min采冠脉血测心肌酶。结果：不停跳组体外循环开始后各时点血清CK、CK-MB、AST与体外循环前比较明显增高且差异显著，LDH值停机前在正常范围，停机30 min明显增高，停机60 min LDH、CK-MB及AST降至正常值范围。结论：常温不停跳手术较冷停跳手术能降低心内直视手术患者冠脉血LDH、CK、CK-MB及AST活性，减轻心肌损伤。
, 百拇医药
Myocardial Enzymatic Changes During Open Heart Surgery on Warm Beating Heart
Guo Bingxiong, Gu Chunjiu, Zhang Zhiwei, et al
Department of Cardiac Surgery, The First Clinical College， China Medical University, Shenyang， 110001
ABSTRACT Objective:In this study, myocardial enzymatic changes between warm open heart surgery and cold cardioplegic open heart surgery were observed to evaluate the protective effects on myocardium of warm beating open heart surgery group and cold cardioplegic arrest heart surgery group, with 14 parients in each group. Methods:In the former group, blood was sampled before cardiopulmonary bypass (CPB), 15 min after CPB, end of CPB, 30 min and 60 min after weaning of CPB. While in the other group, blood was sampled before CPB, right after aortic clamp release, end of CPB, 30 min and 60 min after weaning of CPB. Serum myocardial enzymes. Results：In warm beating heart surgery group, serum creatine kinase (CK), creatine kinase isoenzyme (CK-MB) and aspartate transferase (AST) values after CPB were significantly higher than the pre-CPB value, while lactic acid dehydrogenase (LDH) was in normal range during CPB and significantly increased by 30 min after CPB and 60 min after CPB, LDH, CK-MB and AST were recovered to normal range. Conclusion: The open heart surgery on warm beating heart does not increase patients serum LDH, CK, CK-MB and AST activities, implying better myocardial protection.
, 百拇医药
KEY WORDS warm heart surgery; lactic acid dehydrogenase creatine kinase； aspartate transferase
体外循环(CPB)心脏直视手术中的心肌保护历来倍受重视，由于低温冷停跳灌注心肌保护有不足之处，临床医生探索一种新的手术方法，即常温心脏不停跳心内直视手术，并取得一定成绩[1]。心肌乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶及其同功酶(CK、CK-MB)、天门冬氨酸氨基转换酶(AST)的变化作为判断心肌受损和受损程度的指标[2，3]。本实验对常温不停跳及冷停跳心内视手术患者冠脉血LPO、LDH、CK、CK-MB、AST进行测定，探讨常温心脏不停跳心内直视手术对心肌再灌注损伤防治作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
心内直视手术患者28例，分为不停跳组及冷停跳组，每组14例。不停跳组有房间隔缺损8例，室间隔缺损5例，双腔右心室1例。冷停跳组有房间隔缺损6例，室间隔缺损7例，主动脉窦瘤破裂1例。术前心功能Ⅱ～Ⅲ级。患者年龄6～32岁。两组年龄、平均体重无统计学差异。不停跳组体外循环时间(26.7±8.2)min。冷停跳组体外循环时间(46.1±13.5)min，主动脉阻断时间(25.6±10.9)min，体外循环开始到主动脉开放时间(27.6±10.3)min。
1.2 麻醉及体外循环
两组麻醉方法类似，参见文献[1]。不停跳组鼻咽温维持在35～37℃，窦性心律40～50次/min，不阻断主动脉，并行循环下手术[1]。冷停跳组按常规体外循环方法进行。
1.3 标本采集及测定
两组均采取冠脉血。经右房壁将一F8心导管插入冠状静脉窦内3～5 cm处，于右房壁用烟包线圈固定。不停跳组分别于CPB前、CPB 15min、CPB停止时及停后30min、60min采血。冷停跳组分别于CPB前、主动脉阻断时、主动脉开放时、开放后30、60min采冠脉血各5ml。标本用低温离心机3000r/min离心15 min，取上清液1.5ml置试管中-70℃深低温冰箱冷冻保存备用。同批用日立7060全自动生化分析仪、长征生化试剂盒测定冠脉血LDH、CK、CK-MB及AST活性，单位均为IU/L。
, http://www.100md.com
2 结果
两组心肌酶活性分别见表1及表2。不停跳组体外循环开始后AST、CK、CK-MB与体外循环前比较明显增高且差异显著(P<0.01)，LDH停机前在正常值范围。冷停跳组体外循环开始后AST、CK及CK-MB比体外循环前明显增高(P<0.01)。不停跳组平均体外循环时间(25.8±5.2)min明显低于冷停跳组体外循环时间(47.4±12.1)min(P<0.01)。冷停跳组体外循环开始到主动脉开放时心肌酶明显高于不停跳组停机时的心肌酶(P<0.01)。
表1 不停跳组心肌酶活性的变化(
±sIU/L) 项目
转流前
转流15 min
停机即时
, 百拇医药
停机30 min
停机60 min
LDH
139.6±28.9
171.1±33.6
190.2±41.7
265.6±60.8*
239.1±49.7
AST
26.1±6.5
39.5±12.8*
, 百拇医药
48.1±18.2*
57.9±6.6*
21.4±7.9
CK
90.5±40.2
250.3±84.8*
335.5±122.4*
433.5±121.3*
144.6±85.4*
CK-MB
, 百拇医药
12.3±4.0
28.1±7.4*
32.9±9.5*
44.7±7.7*
20.9±9.7
*与术前比较 P<0.01
表2 冷停跳组心肌酶活性的变化(±sIU/L) 项目
转流前
阻断前
, 百拇医药 开放即时
开放30 min
开放60 min
LDH
173.6±29.6
219.1±67.1
446.4±84.1*
527.6±85.8*
545.9±96.3*
AST
28.8±5.8
, 百拇医药
47.7±11.6*
76.7±17.9*
103.6±23.1*
109.7±24.5*
CK
98.4±16.4
369.7±45.2*
728.6±91.8*
972.8±145.4*
790.9±87.5*
, 百拇医药
CK-MB
12.6±3.6
33.1±14.8*
69.9±10.7*
78.9±19.4*
66.6±19.1*
*与术前比较 P<0.01
不停跳组患者停机后心搏有力，仅有1例有小剂量多巴胺短暂支持循环；冷停跳组复温后自动复跳4例，余均为电击复跳，11例用小剂量多巴胺短暂支持循环，所有患者均痊愈出院，无并发症及后遗症。
3 讨论
, http://www.100md.com
CPB技术的出现，使心脏手术由心外手术进入心内手术时代，几十年来挽救了无数危重患者的生命。传统心脏手术采用间断灌注高钾停跳液的心肌保护方法。其优点是低温降低心肌及全身组织器官的代谢水平，增加心肌对缺血的耐受性。但低温灌注也有不足之处，它可引起心肌代谢性酸中毒、组织相对缺氧、心肌细胞膜及线粒体受损，影响心肌细胞的功能。体外循环时间越长，体内产生氧自由基越多。对机体细胞毒性越大，手术并发症越多[4]。八十年代人们发现缺血心肌在恢复供氧后出现再灌注损伤，导致心功能恶化。1991年Lichtenstein应用温血停跳液持续灌注心肌保护方法进行心脏直视手术获得成功，证明温血停跳液持续灌注与常规冷停跳相比对心肌的损伤明显减轻[5]。但该方法需要一定的设备装置，以高钾温血在主动脉根部灌注，使心脏停跳进行手术，手术结束，注射速尿和甘露醇，降低血浆钾浓度，进行心脏复苏。停跳心脏需要进行心脏复苏，心脏按摩和除颤可引起机械性心肌损伤。术中高血钾可能伤害心肌细胞和大量利尿可增加肾脏负担。
常温心脏不停跳心内直视手术，术中不阻断主动脉、不降温、仅阻断腔静脉，使冠状动脉不断得到来自心肺机血液供应。心内直视手术与warm heart surgery有区别，该方法不需特殊设备，避免了术中高血钾，不需心脏复苏，体外循环时间明显缩短，对重症患者尤其适用，另外，对患有冷凝素患者，避免术中传导束损伤和残余漏发生，更具实用价值。我们认为常温心脏不停跳心内直视手术方法简单、疗效确实、安全、易于推广，有很高的临床实用价值。
, http://www.100md.com
我们研究发现：常温不停跳组LDH、AST、CK、CK-MB明显低于相对应时点冷停跳组，不停跳组体外循环后60 min LDH、AST、CK-MB降至正常值范围。证明常温不停跳心内直视手术中的心肌损伤和再灌注损伤明显减轻。
参考文献
1 韦世峰，郑陈光，付乾昌，等.常温心脏不停跳心内直视手术300例.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4： 159—161
2 Hansen PR, Stawaski G. Neutrophil mediated damage to isolated myocytes after anoxia and reoxygenation. Cardiovascular Research, 1994, 28(4): 565-570
3 Lefer DJ, Flynn Dm, Phillips ML, et al. A novel sialyl lewisx analog attenuates neutrophil accumulation and myocardial necrosis after ischemia and reperfusion. Circulation, 1994, 90(5):2390-2399
4 顾严己，王一山，江邦裕，等.体 外循环氧自由基产生的实验观 察.中华胸心血管外科杂志，1989，5(3)： 167—169
5 Lichtenstein SV, Ashe KA, Dalati HE, et al. Warm heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 101(2): 269-272
1998-09-18收稿, 百拇医药
单位：350001，福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科(王川、张祥福、卢辉山)，病理科(杨发端)
关键词：
中国医科990521 摘要 目的：观察常温心脏不停跳心内直视手术与冷停跳手术冠脉血心肌酶学的变化，明确不停跳手术对心肌损伤的保护作用。方法：28例心内直视手术病人随机分成不停跳与冷停跳组，每组14例。不停跳组分别于体外循环前、体外循环15 min、体外循环停止时及停后30 min、60 min采血。冷停跳组分别于体外循环前、主动脉阻断时、主动脉开放时、开放后30 min、60 min采冠脉血测心肌酶。结果：不停跳组体外循环开始后各时点血清CK、CK-MB、AST与体外循环前比较明显增高且差异显著，LDH值停机前在正常范围，停机30 min明显增高，停机60 min LDH、CK-MB及AST降至正常值范围。结论：常温不停跳手术较冷停跳手术能降低心内直视手术患者冠脉血LDH、CK、CK-MB及AST活性，减轻心肌损伤。
, 百拇医药
Myocardial Enzymatic Changes During Open Heart Surgery on Warm Beating Heart
Guo Bingxiong, Gu Chunjiu, Zhang Zhiwei, et al
Department of Cardiac Surgery, The First Clinical College， China Medical University, Shenyang， 110001
ABSTRACT Objective:In this study, myocardial enzymatic changes between warm open heart surgery and cold cardioplegic open heart surgery were observed to evaluate the protective effects on myocardium of warm beating open heart surgery group and cold cardioplegic arrest heart surgery group, with 14 parients in each group. Methods:In the former group, blood was sampled before cardiopulmonary bypass (CPB), 15 min after CPB, end of CPB, 30 min and 60 min after weaning of CPB. While in the other group, blood was sampled before CPB, right after aortic clamp release, end of CPB, 30 min and 60 min after weaning of CPB. Serum myocardial enzymes. Results：In warm beating heart surgery group, serum creatine kinase (CK), creatine kinase isoenzyme (CK-MB) and aspartate transferase (AST) values after CPB were significantly higher than the pre-CPB value, while lactic acid dehydrogenase (LDH) was in normal range during CPB and significantly increased by 30 min after CPB and 60 min after CPB, LDH, CK-MB and AST were recovered to normal range. Conclusion: The open heart surgery on warm beating heart does not increase patients serum LDH, CK, CK-MB and AST activities, implying better myocardial protection.
, 百拇医药
KEY WORDS warm heart surgery; lactic acid dehydrogenase creatine kinase； aspartate transferase
体外循环(CPB)心脏直视手术中的心肌保护历来倍受重视，由于低温冷停跳灌注心肌保护有不足之处，临床医生探索一种新的手术方法，即常温心脏不停跳心内直视手术，并取得一定成绩[1]。心肌乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶及其同功酶(CK、CK-MB)、天门冬氨酸氨基转换酶(AST)的变化作为判断心肌受损和受损程度的指标[2，3]。本实验对常温不停跳及冷停跳心内视手术患者冠脉血LPO、LDH、CK、CK-MB、AST进行测定，探讨常温心脏不停跳心内直视手术对心肌再灌注损伤防治作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
心内直视手术患者28例，分为不停跳组及冷停跳组，每组14例。不停跳组有房间隔缺损8例，室间隔缺损5例，双腔右心室1例。冷停跳组有房间隔缺损6例，室间隔缺损7例，主动脉窦瘤破裂1例。术前心功能Ⅱ～Ⅲ级。患者年龄6～32岁。两组年龄、平均体重无统计学差异。不停跳组体外循环时间(26.7±8.2)min。冷停跳组体外循环时间(46.1±13.5)min，主动脉阻断时间(25.6±10.9)min，体外循环开始到主动脉开放时间(27.6±10.3)min。
1.2 麻醉及体外循环
两组麻醉方法类似，参见文献[1]。不停跳组鼻咽温维持在35～37℃，窦性心律40～50次/min，不阻断主动脉，并行循环下手术[1]。冷停跳组按常规体外循环方法进行。
1.3 标本采集及测定
两组均采取冠脉血。经右房壁将一F8心导管插入冠状静脉窦内3～5 cm处，于右房壁用烟包线圈固定。不停跳组分别于CPB前、CPB 15min、CPB停止时及停后30min、60min采血。冷停跳组分别于CPB前、主动脉阻断时、主动脉开放时、开放后30、60min采冠脉血各5ml。标本用低温离心机3000r/min离心15 min，取上清液1.5ml置试管中-70℃深低温冰箱冷冻保存备用。同批用日立7060全自动生化分析仪、长征生化试剂盒测定冠脉血LDH、CK、CK-MB及AST活性，单位均为IU/L。
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2 结果
两组心肌酶活性分别见表1及表2。不停跳组体外循环开始后AST、CK、CK-MB与体外循环前比较明显增高且差异显著(P<0.01)，LDH停机前在正常值范围。冷停跳组体外循环开始后AST、CK及CK-MB比体外循环前明显增高(P<0.01)。不停跳组平均体外循环时间(25.8±5.2)min明显低于冷停跳组体外循环时间(47.4±12.1)min(P<0.01)。冷停跳组体外循环开始到主动脉开放时心肌酶明显高于不停跳组停机时的心肌酶(P<0.01)。
表1 不停跳组心肌酶活性的变化(
±sIU/L) 项目转流前
转流15 min
停机即时
, 百拇医药
停机30 min
停机60 min
LDH
139.6±28.9
171.1±33.6
190.2±41.7
265.6±60.8*
239.1±49.7
AST
26.1±6.5
39.5±12.8*
, 百拇医药
48.1±18.2*
57.9±6.6*
21.4±7.9
CK
90.5±40.2
250.3±84.8*
335.5±122.4*
433.5±121.3*
144.6±85.4*
CK-MB
, 百拇医药
12.3±4.0
28.1±7.4*
32.9±9.5*
44.7±7.7*
20.9±9.7
*与术前比较 P<0.01
表2 冷停跳组心肌酶活性的变化(
±sIU/L) 项目转流前
阻断前
, 百拇医药 开放即时
开放30 min
开放60 min
LDH
173.6±29.6
219.1±67.1
446.4±84.1*
527.6±85.8*
545.9±96.3*
AST
28.8±5.8
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47.7±11.6*
76.7±17.9*
103.6±23.1*
109.7±24.5*
CK
98.4±16.4
369.7±45.2*
728.6±91.8*
972.8±145.4*
790.9±87.5*
, 百拇医药
CK-MB
12.6±3.6
33.1±14.8*
69.9±10.7*
78.9±19.4*
66.6±19.1*
*与术前比较 P<0.01
不停跳组患者停机后心搏有力，仅有1例有小剂量多巴胺短暂支持循环；冷停跳组复温后自动复跳4例，余均为电击复跳，11例用小剂量多巴胺短暂支持循环，所有患者均痊愈出院，无并发症及后遗症。
3 讨论
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CPB技术的出现，使心脏手术由心外手术进入心内手术时代，几十年来挽救了无数危重患者的生命。传统心脏手术采用间断灌注高钾停跳液的心肌保护方法。其优点是低温降低心肌及全身组织器官的代谢水平，增加心肌对缺血的耐受性。但低温灌注也有不足之处，它可引起心肌代谢性酸中毒、组织相对缺氧、心肌细胞膜及线粒体受损，影响心肌细胞的功能。体外循环时间越长，体内产生氧自由基越多。对机体细胞毒性越大，手术并发症越多[4]。八十年代人们发现缺血心肌在恢复供氧后出现再灌注损伤，导致心功能恶化。1991年Lichtenstein应用温血停跳液持续灌注心肌保护方法进行心脏直视手术获得成功，证明温血停跳液持续灌注与常规冷停跳相比对心肌的损伤明显减轻[5]。但该方法需要一定的设备装置，以高钾温血在主动脉根部灌注，使心脏停跳进行手术，手术结束，注射速尿和甘露醇，降低血浆钾浓度，进行心脏复苏。停跳心脏需要进行心脏复苏，心脏按摩和除颤可引起机械性心肌损伤。术中高血钾可能伤害心肌细胞和大量利尿可增加肾脏负担。
常温心脏不停跳心内直视手术，术中不阻断主动脉、不降温、仅阻断腔静脉，使冠状动脉不断得到来自心肺机血液供应。心内直视手术与warm heart surgery有区别，该方法不需特殊设备，避免了术中高血钾，不需心脏复苏，体外循环时间明显缩短，对重症患者尤其适用，另外，对患有冷凝素患者，避免术中传导束损伤和残余漏发生，更具实用价值。我们认为常温心脏不停跳心内直视手术方法简单、疗效确实、安全、易于推广，有很高的临床实用价值。
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我们研究发现：常温不停跳组LDH、AST、CK、CK-MB明显低于相对应时点冷停跳组，不停跳组体外循环后60 min LDH、AST、CK-MB降至正常值范围。证明常温不停跳心内直视手术中的心肌损伤和再灌注损伤明显减轻。
参考文献
1 韦世峰，郑陈光，付乾昌，等.常温心脏不停跳心内直视手术300例.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4： 159—161
2 Hansen PR, Stawaski G. Neutrophil mediated damage to isolated myocytes after anoxia and reoxygenation. Cardiovascular Research, 1994, 28(4): 565-570
3 Lefer DJ, Flynn Dm, Phillips ML, et al. A novel sialyl lewisx analog attenuates neutrophil accumulation and myocardial necrosis after ischemia and reperfusion. Circulation, 1994, 90(5):2390-2399
4 顾严己，王一山，江邦裕，等.体 外循环氧自由基产生的实验观 察.中华胸心血管外科杂志，1989，5(3)： 167—169
5 Lichtenstein SV, Ashe KA, Dalati HE, et al. Warm heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 101(2): 269-272
1998-09-18收稿, 百拇医药