创伤性后尿道损伤51例外科治疗体会
作者：田小园
单位：广东省深圳市西乡人民医院 深圳 518102
关键词：尿道疾病；治疗；创伤和损伤；外科手术，泌尿前，男性
湖南医学000207【中图分类号】 R695 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0094-02
后尿道损伤的外科处理在泌尿外科仍存在争论。1985年1月至1998年12月，作者对51例骨盆骨折并后尿道损伤患者采用不同处理方法，结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 51例患者均为男性，平均年龄36岁，车祸伤32例，挤压伤17例，塌方2例；全组均伴有骨盆骨折和不同程度休克，尿道口流血，不能排尿；同时合并膀胱破裂12例，股骨骨折5例，直肠损伤4例，小肠破裂6例，脾破裂2例，肝破裂1例。
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1.2 专科检查 伤后试插导尿管3例能顺利进入膀胱；20例作尿道造影，根据造影剂充盈及外溢情况确诊尿道损伤的具体位置，其中球膜部连结处破裂4例，膜部断裂6例，前列腺部及前列腺尖部尿道断裂10例。直肠指检28例，其中22例仅能触及血肿，6例能触及浮动的前列腺，4例并有直肠前壁破裂。
1.3 治疗方法 患者入院后先抗休克处理，待病人休克纠正后经直肠指检和骨盆X线片检查，根据情况作以下处理。①估计是部分性尿道损伤者在严格消毒后试插导尿管。本组3例成功，留置尿管2～3周。5例后尿道断裂因合并伤较重，仅置耻骨上膀胱造瘘，3月后择期行尿道成形术。②一期尿道修补或吻合术3例，均在伤后72 h之内，术后留置尿管6～8周。③尿道会师牵引术35例，切开膀胱、食指引导气囊尿管进入膀胱，并且指推膀胱颈口使尿道断端复位及记录对合适当所需的持续牵引力量，在尿道外口导尿管上缚线作标记，术后耻骨上膀胱造瘘，一周后解除牵引(牵
引与患者躯干纵轴角呈45°角)，6～8周拨除气囊导尿管，拔管后1 d行尿道扩张(尿扩)，部分病人出院后每2周尿扩1次，以后每1～3个月1次，持续2年。④尿道会师加前列腺尿道复位贯穿膀胱颈会阴固定5例，切开膀胱引入导尿管后使尿道断端对合，直针贯穿膀胱颈，缝线两端于会阴引出后结扎固定。术中注意挤出尿道断端积血和异物，对合严密，术后置耻骨上膀胱造瘘和耻骨后引流管，12 d拆除会阴结扎线，6～8周拔除导尿管。
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2 结果
本组51例，随访49例，时间13个月至13年。①部分性尿道损伤单纯留置导尿管3例，拔管后经3～5次尿扩后尿线粗而有力。②尿道一期吻合术3例，拔管后尿道能通过F22金属探子，无需尿扩、排尿粗畅，未见阳痿及尿失禁并发症。③耻骨上膀胱造瘘7例(另2例尿道会师术后1周内导尿管滑脱仅行耻骨上膀胱造瘘)2周后均不能排尿，尿道造影提示后尿道狭窄或梗阻，2例尿道狭窄长度小于2.5 cm改尿道镜冷刀切开后排尿正常，余5例3个月后行经会阴尿道狭窄切除端端吻合术，术后尿扩1～2次后尿流粗畅，但出现阳痿2例，尿失禁1例，于术后4月自愈，1例阳痿者术后7个月恢复勃起功能。④尿道会师牵引术35例。25例术后可顺利通过F21以上金属探子，排尿通畅，无需再次处理；5例尿线较细，经6～16次尿道扩张后排尿通畅；2例术后1周内导尿管滑脱后仅行单纯耻骨上膀胱造瘘术。术后出现阳痿和尿失禁各1例。⑤尿道会师加贯穿前列腺会阴结扎固定术5例。3例排尿粗畅；2例经3～8次尿扩后排尿正常，术后随访3～4年未出现阳痿及尿失禁。
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3 讨论
后尿道断裂及创伤性后尿道狭窄在治疗上是个难题，意见不一致[1]。由于后尿道断裂多系骨盆骨折所致，失血多，常伴有休克和多器官损伤，病情复杂，故目前尚无一种适用于不同伤情的治疗方法，应根据患者年龄、损伤程度，全身情况及是否存在合并伤，医院设备条件及各自经验综合考虑，选择有效的治疗方法。
3.1 一期尿道修补吻合 该手术能达到满意的解剖复位，引流血肿，防止断端感染及大量瘢痕形成，虽然手术野深，难度大，若伤者情况严重，难以耐受手术，医生应当酌情处理，但并非手术的绝对禁忌症。有学者主张在病人情况许可下早期施行创伤性后尿道断裂重建术[2]。本组有3例后尿道断裂者待纠正休克后行一期尿道端端吻合术，术后排尿通畅，未见阳痿和尿失禁并发症。另有学者统计一期吻合尿道断端发生尿失禁和阳痿的机率最高[3](分别为21%和56%)。但Turne-Warwick和Dhabuwala[4，5]认为：早期做过尿道重建术的病人，其阳痿率并无明显增加。因前列腺尿道周围的勃起神经在骨盆骨折时已遭损害，并非手术所致。由于早期行尿道重建术，术中无粘连及瘢痕，便于操作，手术分离不多，可及时手术清除后尿道周围的血肿和引流尿外渗，避免血肿机化形成瘢痕压迫支配膀胱颈和阴茎海绵体的神经血管丛。故不会增加阳痿和尿失禁，同时尿道断端的准确吻合使术后尿道狭窄发生率较少。这是一期手术的优点或者是择期手术的缺点。因此早期尿道断裂患者在纠正休克后如病情许可应及时行尿道重建术，但手术时病人需截石位，故对严重骨盆骨折，下肢骨折者应慎用。
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3.2 耻骨上膀胱造瘘术后择期尿道成形术 当尿道损伤者伴有重度休克和严重复合损伤时，重要的是抢救生命，故常选择单纯膀胱造瘘后择期尿道成形术。该手术简单，能为基层医院医师掌握，使伤者及时得到处理。但该手术据Husmann统计其尿道狭窄发生率在95%以上[6]，由于尿道完全断裂，近端尿道和前列腺上缩及血肿压迫使尿道错位、血肿机化致尿道周围瘢痕增生，手术困难增加，手术时游离尿道切除瘢痕易损伤尿道周围血管神经丛，括约肌，可能出现阳痿和尿失禁。本组7例膀胱造瘘术后6例经会阴尿道端端吻合出现阳痿2例，尿失禁1例。但是随着尿道内切开应用日渐广泛，其并发症减少，成功率可达80%～85%[1]，故有学者主张先膀胱造瘘术再择期行后尿道内窥镜重建术[7]。本组2例行直视冷刀加电切术，术后效果满意，后尿道狭窄长度不超过3 cm者，均可采用。
3.3 尿道会师牵引术 该手术简单，对有复合伤需开腹者更为适宜，由于该手术包括了恢复尿道连续性，引流膀胱尿液和尿外渗三个方面，故效果良好。但有学者报道[3]，一期尿道会师术与耻骨上膀胱造瘘加延迟修复相比，阳痿发生率加倍，而狭窄发生率减半，而国内报道尿道会师术再次手术率仅16%[1]。本组35例尿道会师再次手术仅5例，为15%。笔者体会：①留置尿管6～8周。最好采用纯硅管，并开小孔引流尿道分泌物。有报道在伤后2周内使用磁性导管行尿道会师术，成功率达85%[8]，②坚持长期正确的尿道扩张术，必要时使用带有导丝尿道扩张器。③注意术中尿道断端对合严密和合适的牵引力量，避免存留间隙形成瘢痕后狭窄。④尿道会师加前列腺复位后贯穿膀胱颈会阴结扎固定术，能使复位后的前列腺部尿道断端持久对合，减少尿道狭窄率，同时无需显露耻骨后间隙，减少了手术创伤，而且手术易掌握，病人取平卧位，术后无需牵引，减少病人痛苦；本组手术5例，效果满意，未见阳痿和尿失禁并发症。
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总之，创伤性后尿道断裂处理成功与很多因素有关。Koraitim MM[3]主张，各种手术和内窥镜方法在不同情况下，不同损伤的治疗中并非彼此排斥而是互相补充，包括在尿道牵拉损伤时留置尿管，在部分断裂时内窥镜留置支架或行耻骨上膀胱造瘘术，在完全断裂伤而分离缺损较短时采用耻骨上膀胱造瘘术后冷刀切开加电切，在分离较长时行尿道会师或一期尿道吻合术。合并膀胱、膀胱颈、直肠损伤时必须立即探查，以便修复。
【作者简介】 田小园(1959～)，男，上海市人，1982年毕业于衡阳医学院，一直从事泌尿外科临床工作。
【参 考 文 献】
[1] 鲁功成，熊旭林，曾甫清，等.后尿道断裂早期手术处理[J].中华泌尿外科杂志，1991，12：130-132
[2] 吴国荃，高居忠，杜林栋，等.创伤性后尿道断裂早期端端吻合术[J].中华泌尿外科杂志，1992，13：283-285
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[3] Koraitim MM,Pelvic fracture urethral injuries:the unresolved controvetsy[J].J Urol,1999,161:1433-1441
[4] Turne-Warwick R.Prevention of complication resulting from pelvic fracture urethral injuries-and from rheir surgical management[J].Urol Clin North Am,1989,16:335-337
[5] Dhabuwala.Impotence following delayed repair of prostatomembran-ous[J].Urethral J Urol,1990,144:667-670
[6] Husmann DA.Prostatomembranous urethral disruptions:management by surprapubic cystostomy and delayed urethroplasty[J].J Urol,1990,144:76-79
[7] Hefty TR.Endourological reconstruction of posterior urethral disruption[J].J Urol,1988,139:386-388
[8] Porter-JR.Traumatic posterior urethral injure and early realignment using magnetic urethral catheters[J].J Urol,1997,158:425-430
【收稿日期】 2000-01-14, 百拇医药
单位：广东省深圳市西乡人民医院 深圳 518102
关键词：尿道疾病；治疗；创伤和损伤；外科手术，泌尿前，男性
湖南医学000207【中图分类号】 R695 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0094-02
后尿道损伤的外科处理在泌尿外科仍存在争论。1985年1月至1998年12月，作者对51例骨盆骨折并后尿道损伤患者采用不同处理方法，结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 51例患者均为男性，平均年龄36岁，车祸伤32例，挤压伤17例，塌方2例；全组均伴有骨盆骨折和不同程度休克，尿道口流血，不能排尿；同时合并膀胱破裂12例，股骨骨折5例，直肠损伤4例，小肠破裂6例，脾破裂2例，肝破裂1例。
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1.2 专科检查 伤后试插导尿管3例能顺利进入膀胱；20例作尿道造影，根据造影剂充盈及外溢情况确诊尿道损伤的具体位置，其中球膜部连结处破裂4例，膜部断裂6例，前列腺部及前列腺尖部尿道断裂10例。直肠指检28例，其中22例仅能触及血肿，6例能触及浮动的前列腺，4例并有直肠前壁破裂。
1.3 治疗方法 患者入院后先抗休克处理，待病人休克纠正后经直肠指检和骨盆X线片检查，根据情况作以下处理。①估计是部分性尿道损伤者在严格消毒后试插导尿管。本组3例成功，留置尿管2～3周。5例后尿道断裂因合并伤较重，仅置耻骨上膀胱造瘘，3月后择期行尿道成形术。②一期尿道修补或吻合术3例，均在伤后72 h之内，术后留置尿管6～8周。③尿道会师牵引术35例，切开膀胱、食指引导气囊尿管进入膀胱，并且指推膀胱颈口使尿道断端复位及记录对合适当所需的持续牵引力量，在尿道外口导尿管上缚线作标记，术后耻骨上膀胱造瘘，一周后解除牵引(牵
引与患者躯干纵轴角呈45°角)，6～8周拨除气囊导尿管，拔管后1 d行尿道扩张(尿扩)，部分病人出院后每2周尿扩1次，以后每1～3个月1次，持续2年。④尿道会师加前列腺尿道复位贯穿膀胱颈会阴固定5例，切开膀胱引入导尿管后使尿道断端对合，直针贯穿膀胱颈，缝线两端于会阴引出后结扎固定。术中注意挤出尿道断端积血和异物，对合严密，术后置耻骨上膀胱造瘘和耻骨后引流管，12 d拆除会阴结扎线，6～8周拔除导尿管。
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2 结果
本组51例，随访49例，时间13个月至13年。①部分性尿道损伤单纯留置导尿管3例，拔管后经3～5次尿扩后尿线粗而有力。②尿道一期吻合术3例，拔管后尿道能通过F22金属探子，无需尿扩、排尿粗畅，未见阳痿及尿失禁并发症。③耻骨上膀胱造瘘7例(另2例尿道会师术后1周内导尿管滑脱仅行耻骨上膀胱造瘘)2周后均不能排尿，尿道造影提示后尿道狭窄或梗阻，2例尿道狭窄长度小于2.5 cm改尿道镜冷刀切开后排尿正常，余5例3个月后行经会阴尿道狭窄切除端端吻合术，术后尿扩1～2次后尿流粗畅，但出现阳痿2例，尿失禁1例，于术后4月自愈，1例阳痿者术后7个月恢复勃起功能。④尿道会师牵引术35例。25例术后可顺利通过F21以上金属探子，排尿通畅，无需再次处理；5例尿线较细，经6～16次尿道扩张后排尿通畅；2例术后1周内导尿管滑脱后仅行单纯耻骨上膀胱造瘘术。术后出现阳痿和尿失禁各1例。⑤尿道会师加贯穿前列腺会阴结扎固定术5例。3例排尿粗畅；2例经3～8次尿扩后排尿正常，术后随访3～4年未出现阳痿及尿失禁。
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3 讨论
后尿道断裂及创伤性后尿道狭窄在治疗上是个难题，意见不一致[1]。由于后尿道断裂多系骨盆骨折所致，失血多，常伴有休克和多器官损伤，病情复杂，故目前尚无一种适用于不同伤情的治疗方法，应根据患者年龄、损伤程度，全身情况及是否存在合并伤，医院设备条件及各自经验综合考虑，选择有效的治疗方法。
3.1 一期尿道修补吻合 该手术能达到满意的解剖复位，引流血肿，防止断端感染及大量瘢痕形成，虽然手术野深，难度大，若伤者情况严重，难以耐受手术，医生应当酌情处理，但并非手术的绝对禁忌症。有学者主张在病人情况许可下早期施行创伤性后尿道断裂重建术[2]。本组有3例后尿道断裂者待纠正休克后行一期尿道端端吻合术，术后排尿通畅，未见阳痿和尿失禁并发症。另有学者统计一期吻合尿道断端发生尿失禁和阳痿的机率最高[3](分别为21%和56%)。但Turne-Warwick和Dhabuwala[4，5]认为：早期做过尿道重建术的病人，其阳痿率并无明显增加。因前列腺尿道周围的勃起神经在骨盆骨折时已遭损害，并非手术所致。由于早期行尿道重建术，术中无粘连及瘢痕，便于操作，手术分离不多，可及时手术清除后尿道周围的血肿和引流尿外渗，避免血肿机化形成瘢痕压迫支配膀胱颈和阴茎海绵体的神经血管丛。故不会增加阳痿和尿失禁，同时尿道断端的准确吻合使术后尿道狭窄发生率较少。这是一期手术的优点或者是择期手术的缺点。因此早期尿道断裂患者在纠正休克后如病情许可应及时行尿道重建术，但手术时病人需截石位，故对严重骨盆骨折，下肢骨折者应慎用。
, 百拇医药
3.2 耻骨上膀胱造瘘术后择期尿道成形术 当尿道损伤者伴有重度休克和严重复合损伤时，重要的是抢救生命，故常选择单纯膀胱造瘘后择期尿道成形术。该手术简单，能为基层医院医师掌握，使伤者及时得到处理。但该手术据Husmann统计其尿道狭窄发生率在95%以上[6]，由于尿道完全断裂，近端尿道和前列腺上缩及血肿压迫使尿道错位、血肿机化致尿道周围瘢痕增生，手术困难增加，手术时游离尿道切除瘢痕易损伤尿道周围血管神经丛，括约肌，可能出现阳痿和尿失禁。本组7例膀胱造瘘术后6例经会阴尿道端端吻合出现阳痿2例，尿失禁1例。但是随着尿道内切开应用日渐广泛，其并发症减少，成功率可达80%～85%[1]，故有学者主张先膀胱造瘘术再择期行后尿道内窥镜重建术[7]。本组2例行直视冷刀加电切术，术后效果满意，后尿道狭窄长度不超过3 cm者，均可采用。
3.3 尿道会师牵引术 该手术简单，对有复合伤需开腹者更为适宜，由于该手术包括了恢复尿道连续性，引流膀胱尿液和尿外渗三个方面，故效果良好。但有学者报道[3]，一期尿道会师术与耻骨上膀胱造瘘加延迟修复相比，阳痿发生率加倍，而狭窄发生率减半，而国内报道尿道会师术再次手术率仅16%[1]。本组35例尿道会师再次手术仅5例，为15%。笔者体会：①留置尿管6～8周。最好采用纯硅管，并开小孔引流尿道分泌物。有报道在伤后2周内使用磁性导管行尿道会师术，成功率达85%[8]，②坚持长期正确的尿道扩张术，必要时使用带有导丝尿道扩张器。③注意术中尿道断端对合严密和合适的牵引力量，避免存留间隙形成瘢痕后狭窄。④尿道会师加前列腺复位后贯穿膀胱颈会阴结扎固定术，能使复位后的前列腺部尿道断端持久对合，减少尿道狭窄率，同时无需显露耻骨后间隙，减少了手术创伤，而且手术易掌握，病人取平卧位，术后无需牵引，减少病人痛苦；本组手术5例，效果满意，未见阳痿和尿失禁并发症。
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总之，创伤性后尿道断裂处理成功与很多因素有关。Koraitim MM[3]主张，各种手术和内窥镜方法在不同情况下，不同损伤的治疗中并非彼此排斥而是互相补充，包括在尿道牵拉损伤时留置尿管，在部分断裂时内窥镜留置支架或行耻骨上膀胱造瘘术，在完全断裂伤而分离缺损较短时采用耻骨上膀胱造瘘术后冷刀切开加电切，在分离较长时行尿道会师或一期尿道吻合术。合并膀胱、膀胱颈、直肠损伤时必须立即探查，以便修复。
【作者简介】 田小园(1959～)，男，上海市人，1982年毕业于衡阳医学院，一直从事泌尿外科临床工作。
【参 考 文 献】
[1] 鲁功成，熊旭林，曾甫清，等.后尿道断裂早期手术处理[J].中华泌尿外科杂志，1991，12：130-132
[2] 吴国荃，高居忠，杜林栋，等.创伤性后尿道断裂早期端端吻合术[J].中华泌尿外科杂志，1992，13：283-285
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[3] Koraitim MM,Pelvic fracture urethral injuries:the unresolved controvetsy[J].J Urol,1999,161:1433-1441
[4] Turne-Warwick R.Prevention of complication resulting from pelvic fracture urethral injuries-and from rheir surgical management[J].Urol Clin North Am,1989,16:335-337
[5] Dhabuwala.Impotence following delayed repair of prostatomembran-ous[J].Urethral J Urol,1990,144:667-670
[6] Husmann DA.Prostatomembranous urethral disruptions:management by surprapubic cystostomy and delayed urethroplasty[J].J Urol,1990,144:76-79
[7] Hefty TR.Endourological reconstruction of posterior urethral disruption[J].J Urol,1988,139:386-388
[8] Porter-JR.Traumatic posterior urethral injure and early realignment using magnetic urethral catheters[J].J Urol,1997,158:425-430
【收稿日期】 2000-01-14, 百拇医药
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