3例女孩尿道损伤的急症处理
作者：曾德朗 毛普德 王继忠 丁晓东
单位：川北医学院附属医院泌尿外科 南充 637007
关键词：尿道；损伤；急症手术
川北医学院学报/990223提 要 本文报道3例因车祸所致女孩尿道损伤，结合文献就其损伤特点：伤情判断和急症处理的重要性进行讨论。病例均伴有骨盆骨折，主要临床表现为尿潴留、阴道出血、会阴肿胀等。其中2例受伤后Ⅰ期进行了尿道和阴道修补术；另一例于伤后3d延期行了修补术。作者认为，对于女孩的尿道及会阴部损伤，应尽量争取急症修补术，并注意处理合并伤，常能取得满意效果。
文章编号：1005-3697(1999)02-0036-02 中图分类号：R695.1 文献标识码：A
女孩尿道损伤较少见，常因骨盆骨折错位撕裂盆底及会阴部所致，所以大多伴有阴道损伤，临床处理较困难，现将我院所收治的3例报告如下。
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1 临床资料
例1，女，7岁，入院前1h被汽车撞倒受伤。入院时，血压13/9kpa，脉搏120次/分；会阴部血肉模糊，阴道口扩大，前庭及尿道口消失，阴道周围组织瘀血肿胀，阴道内有活动性出血；探查会阴部见阴道前壁广泛撕裂缺失，尿道近端残留约1cm，可触及膀胱颈；经尿道断端插入尿管可引流出尿液。诊断：骨盆骨折，尿道断裂，阴道前壁撕裂伤。遂立即手术探查，膀胱造瘘，保留导尿；并直视下经会阴将尿道断端复位固定缝合，修补阴道前壁，阴道内填入油纱。术后4周拔除尿管，能自解小便，阴道口无狭窄。
例2，女，11岁，因车祸伤入院。入院时血压9/6kpa，会阴部撕裂变形，有大量活动性出血，会阴周围及下腹部肿胀。诊断“骨盆骨折，会阴撕裂伤，尿道断裂，失血性休克”。立即行膀胱造瘘，并探查会阴部，发现尿道断端回缩，远端尿道不完整，近端残留约1cm，试行导尿成功。由于阴道前撕裂较重，病情急，当时直接止血后用油纱填入会阴部后，并于伤后3d病情稳定后，再次手术探查，固定尿道，修补阴道前壁，并阴道内填入油纱。术后4周拔管，排尿顺利。
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例3，女，11岁，严重车祸伤入院。入院量血压8/6kpa，会阴部肿胀，阴道有血性液体流出，导尿困难；腹胀，腹穿抽出不凝固血液，诊断“脾破裂，骨盆骨折，尿道断裂，膀胱阴道瘘”。急症手术探查，行脾切除术，直视下耻骨后修补尿道并尿道会师；探查膀胱，见三角区有一1.5cm长裂口与阴道相通，用肠线修补瘘口，并膀胱造瘘。术后第5d，阴道口开始溢尿，每天约300～400ml，遂考虑膀胱阴道瘘口修补处有小裂口；一方面保证引流管通畅，同时给予积极支持治疗，全天静脉输注人体白蛋白50ml，连续6d；尿液溢出日渐减少，至伤后第10d，阴道溢尿完全停止。术后3周拔除尿管，排尿通畅。
2 讨 论
2.1 损伤特点 临床报道女孩尿道损伤病例数较少。由于其尿道短，位于耻骨下，且后壁毗邻阴道，所以直接伤机会较少，大多是由于严重车祸伤致骨盆骨折导致尿道及周围结构撕裂所致[1]，所以往往受伤时伴有邻近的阴道重度损伤。一般就诊时，除伴有失血性休克外，常有会阴部解剖结构发生严重错位和破坏。临床表现有下腹及会阴肿胀，阴道口变形伴有阴道内出血，尿潴留等。常于导尿时，始发现尿道损伤，表现为插管困难或难以寻找尿道口；远端尿道缺损，尿道断端回缩，阴道前壁常广泛撕裂，有时可发现膀胱有裂口通入阴道内。
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2.2 伤情判断 患儿就诊时，会阴部由于解剖层次变化及出血，可能局部一片模糊，但根据尿潴留、导尿困难或找不见尿道口等表现，不难作出诊断，但一定要明确有无合并伤存在，如阴道损伤、膀胱破裂、直肠损伤等，并认清阴道损伤范围、尿道残留长短及有无膀胱颈的损害，尤其要根据伤情作出估计，有无进行Ⅰ期修补手术的可能性。一般来说，女性尿道损伤不同于男性骨盆骨折后尿道损伤，对于后者，国内多数作者主张Ⅱ期手术治疗[2、3]，但对于女孩，一方面本质上就是开放性损伤，有大量活动性出血，有必要进行急症清创止血；另外也由于伤后扩大的阴道口及阴道前壁撕裂，有较明确的视野，而有可能使手术得以完成。
2.3 急症手术处理的意义及注意点 女孩尿道损伤的并发症主要是尿道狭窄、尿失禁、尿道阴道瘘以及阴道疤痕狭窄等。受伤后若能进行正确及时的手术修复，恢复正常的解剖层次，将能最大程度地减少并发症的产生。目前，国内外专家都认为[1、3、4]，考虑到女孩特殊解剖特点以及创伤对其身体及心理发育有可能造成的严重影响，应早期手术修补尿道及阴道，而不要单纯膀胱造瘘和局部填塞，这无论对患儿顺利恢复或对将来再次手术都至关重要。所以，探查时，一定要寻找到尿道断端，并会师置管，恢复尿道连续性。在女性，近端尿道及膀胱颈是控制排尿的主要区域，防止尿失禁，手术时要注意修复颈部，并纠正尿道回缩加以缝合；同时注意对阴道壁的完整修复，阴道内填入凡士林油纱；这样，不仅可避免阴道狭窄、恢复正常的解剖层次，也可加强尿道周围的支持组织，以利尿液控制。
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作者认为，小儿作局部尿道或瘘修补术后，注意全身的支持，尤其是有较强的修复作用的蛋白的补充，对促进伤口愈合，防止感染和尿屡的发生，都是有很大帮助的。
参考文献
1 袁继炎，等.女孩尿道损伤.中华小儿外科杂志，1996；17(3)：157～159.
2 李旭良，等.小儿尿道损伤的急症处理.中华泌尿外科杂志，1993；14(2)：113～114.
3 Pode D,Shopiro A,Troumatic avulsion of the female urethra,case report,J Traume,1993;30:235.
4 薛明兴，等.21例小儿后尿道损伤的急症处理.中华小儿外科杂志，1998；19(4)：219～221.
(收稿日期：1999-03-29), http://www.100md.com
单位：川北医学院附属医院泌尿外科 南充 637007
关键词：尿道；损伤；急症手术
川北医学院学报/990223提 要 本文报道3例因车祸所致女孩尿道损伤，结合文献就其损伤特点：伤情判断和急症处理的重要性进行讨论。病例均伴有骨盆骨折，主要临床表现为尿潴留、阴道出血、会阴肿胀等。其中2例受伤后Ⅰ期进行了尿道和阴道修补术；另一例于伤后3d延期行了修补术。作者认为，对于女孩的尿道及会阴部损伤，应尽量争取急症修补术，并注意处理合并伤，常能取得满意效果。
文章编号：1005-3697(1999)02-0036-02 中图分类号：R695.1 文献标识码：A
女孩尿道损伤较少见，常因骨盆骨折错位撕裂盆底及会阴部所致，所以大多伴有阴道损伤，临床处理较困难，现将我院所收治的3例报告如下。
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1 临床资料
例1，女，7岁，入院前1h被汽车撞倒受伤。入院时，血压13/9kpa，脉搏120次/分；会阴部血肉模糊，阴道口扩大，前庭及尿道口消失，阴道周围组织瘀血肿胀，阴道内有活动性出血；探查会阴部见阴道前壁广泛撕裂缺失，尿道近端残留约1cm，可触及膀胱颈；经尿道断端插入尿管可引流出尿液。诊断：骨盆骨折，尿道断裂，阴道前壁撕裂伤。遂立即手术探查，膀胱造瘘，保留导尿；并直视下经会阴将尿道断端复位固定缝合，修补阴道前壁，阴道内填入油纱。术后4周拔除尿管，能自解小便，阴道口无狭窄。
例2，女，11岁，因车祸伤入院。入院时血压9/6kpa，会阴部撕裂变形，有大量活动性出血，会阴周围及下腹部肿胀。诊断“骨盆骨折，会阴撕裂伤，尿道断裂，失血性休克”。立即行膀胱造瘘，并探查会阴部，发现尿道断端回缩，远端尿道不完整，近端残留约1cm，试行导尿成功。由于阴道前撕裂较重，病情急，当时直接止血后用油纱填入会阴部后，并于伤后3d病情稳定后，再次手术探查，固定尿道，修补阴道前壁，并阴道内填入油纱。术后4周拔管，排尿顺利。
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例3，女，11岁，严重车祸伤入院。入院量血压8/6kpa，会阴部肿胀，阴道有血性液体流出，导尿困难；腹胀，腹穿抽出不凝固血液，诊断“脾破裂，骨盆骨折，尿道断裂，膀胱阴道瘘”。急症手术探查，行脾切除术，直视下耻骨后修补尿道并尿道会师；探查膀胱，见三角区有一1.5cm长裂口与阴道相通，用肠线修补瘘口，并膀胱造瘘。术后第5d，阴道口开始溢尿，每天约300～400ml，遂考虑膀胱阴道瘘口修补处有小裂口；一方面保证引流管通畅，同时给予积极支持治疗，全天静脉输注人体白蛋白50ml，连续6d；尿液溢出日渐减少，至伤后第10d，阴道溢尿完全停止。术后3周拔除尿管，排尿通畅。
2 讨 论
2.1 损伤特点 临床报道女孩尿道损伤病例数较少。由于其尿道短，位于耻骨下，且后壁毗邻阴道，所以直接伤机会较少，大多是由于严重车祸伤致骨盆骨折导致尿道及周围结构撕裂所致[1]，所以往往受伤时伴有邻近的阴道重度损伤。一般就诊时，除伴有失血性休克外，常有会阴部解剖结构发生严重错位和破坏。临床表现有下腹及会阴肿胀，阴道口变形伴有阴道内出血，尿潴留等。常于导尿时，始发现尿道损伤，表现为插管困难或难以寻找尿道口；远端尿道缺损，尿道断端回缩，阴道前壁常广泛撕裂，有时可发现膀胱有裂口通入阴道内。
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2.2 伤情判断 患儿就诊时，会阴部由于解剖层次变化及出血，可能局部一片模糊，但根据尿潴留、导尿困难或找不见尿道口等表现，不难作出诊断，但一定要明确有无合并伤存在，如阴道损伤、膀胱破裂、直肠损伤等，并认清阴道损伤范围、尿道残留长短及有无膀胱颈的损害，尤其要根据伤情作出估计，有无进行Ⅰ期修补手术的可能性。一般来说，女性尿道损伤不同于男性骨盆骨折后尿道损伤，对于后者，国内多数作者主张Ⅱ期手术治疗[2、3]，但对于女孩，一方面本质上就是开放性损伤，有大量活动性出血，有必要进行急症清创止血；另外也由于伤后扩大的阴道口及阴道前壁撕裂，有较明确的视野，而有可能使手术得以完成。
2.3 急症手术处理的意义及注意点 女孩尿道损伤的并发症主要是尿道狭窄、尿失禁、尿道阴道瘘以及阴道疤痕狭窄等。受伤后若能进行正确及时的手术修复，恢复正常的解剖层次，将能最大程度地减少并发症的产生。目前，国内外专家都认为[1、3、4]，考虑到女孩特殊解剖特点以及创伤对其身体及心理发育有可能造成的严重影响，应早期手术修补尿道及阴道，而不要单纯膀胱造瘘和局部填塞，这无论对患儿顺利恢复或对将来再次手术都至关重要。所以，探查时，一定要寻找到尿道断端，并会师置管，恢复尿道连续性。在女性，近端尿道及膀胱颈是控制排尿的主要区域，防止尿失禁，手术时要注意修复颈部，并纠正尿道回缩加以缝合；同时注意对阴道壁的完整修复，阴道内填入凡士林油纱；这样，不仅可避免阴道狭窄、恢复正常的解剖层次，也可加强尿道周围的支持组织，以利尿液控制。
, 百拇医药
作者认为，小儿作局部尿道或瘘修补术后，注意全身的支持，尤其是有较强的修复作用的蛋白的补充，对促进伤口愈合，防止感染和尿屡的发生，都是有很大帮助的。
参考文献
1 袁继炎，等.女孩尿道损伤.中华小儿外科杂志，1996；17(3)：157～159.
2 李旭良，等.小儿尿道损伤的急症处理.中华泌尿外科杂志，1993；14(2)：113～114.
3 Pode D,Shopiro A,Troumatic avulsion of the female urethra,case report,J Traume,1993;30:235.
4 薛明兴，等.21例小儿后尿道损伤的急症处理.中华小儿外科杂志，1998；19(4)：219～221.
(收稿日期：1999-03-29), http://www.100md.com
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