516例胸部创伤的救治体会
作者：李俊东 兰守江 杜秉利
单位：北京市怀柔县第一医院外科 101400
关键词：胸部创伤；救治；血气胸；胸腹联合伤
心肺血管病杂志000202
摘要 为了进一步探讨胸部创伤的临床表现特征，总结救治中的体会，回顾性分析我院10年间胸部创伤516例临床资料，重点分析血气胸、心脏穿透伤、气管支气管破裂、胸腹联合伤及合并多发伤救治中存在的问题。全组治愈511例，死亡5例，死亡率1.0%。血气胸的治疗强调及早胸腔闭式引流，心脏穿透伤和气管支气管破裂强调尽早开胸手术修补，对胸腹联合伤应果断采取抢救性手术，对合并多发伤者则应加强多学科协作以提高救治成功率。
Experience of Treatment Chest Trauma for 516 Cases
, 百拇医药
Li Jundong,Lan Shoujiang,Du Bingli
Surgical Department,First Huairou Hospital,Beijing City.Beijing(101400)
Abstract Objective:To make a further explore clinical charactoristics of chest trauma and sum up experience of treatment.Methods:The data of 516 cases with chest trauma was reviewed and analysed in our hospital from Jan 1988 to Jul 1998.Focal point were hemopneumothorax,rupture of the trachea and bronchus,penetrating injury,heart of thoracogastric injury,and chest trauma combined multiple damage.Results:511 cases were cured and 5 cases dead in total group.The mortality was 1.0%.Conclusion:It was best treatment that earlier close thoracic drainage for hemopneumothorax,earliest thoracotomy for penetrating heart injury and break of the trachea and bronchus,immediately rescued operation for thoracogastric trauma,and more departments coorperation for chest trauma combined multiple damage.
, 百拇医药
Key words:Chest trauma;Surgical treatment;Hemopneumothorax;Thoracogastric in jury
胸部创伤是常见的创伤之一，常引起严重的呼吸循环机能障碍，导致一系列严重并发症。本文就我科1988年1月至1998年7月间收治的516例胸部创伤资料进行回顾性分析，以进一步探讨胸部创伤救治中的体会。
临床资料
一般资料 本组男328例，女198例，年龄10～85岁。其中21～50岁者占71.1%(370/516)。交通事故290例，斗殴112例，坠落伤66例，自伤37例，其它11例。穿透性损伤77例，钝性损伤439例。516例共有918处损伤。其中胸部创伤为：肋骨骨折386例，血胸和/或气胸242例，肺内血肿15例，肺挫裂伤28例，心脏损伤6例，气管支气管断裂5例，膈肌损伤7例，乳内动脉损伤1例，胸腹联合伤37例，合并颅脑损伤22例，合并骨盆、四肢、脊椎骨折55例，合并腹腔脏器损伤59例；胸部多器官损伤360例，全身多发损伤86例，入院时合并休克73例。
, http://www.100md.com
治疗措施 胸腔闭式引流术76例，胸腔穿刺术112例，肺叶切除术4例，肺修补术5例，气管及支气管修补吻合术4例，肋骨手术固定3例，心脏修补术6例。膈肌修补术7例，肋间血管结扎术3例，乳内动脉结扎术1例。开腹脾切除，肝、肾、胃肠修补术55例。全组治愈511例，死亡5例，死亡率1.0%。其中4例死于多发伤，1例死于心脏穿透伤。
讨 论
90年代以来，创伤已成为我国住院病因的首位，其住院期超过其它病种的平均住院日。在城市与农村，创伤已构成死因的第4，5位，在创伤死亡中胸部创伤是仅次于颅脑损伤的重要死因[1]。根据本组516例胸部创伤资料分析，收治例数逐年增加，与创伤总体发病率逐年增加相一致。因此如何提高胸外伤的救治水平是胸心外科医生的重要课题。
一、血气胸 大量出血或高压积气的严重血气胸是胸部创伤的主要死因之一，及早进行胸腔闭式引流是血气胸简单有效的重要救治措施，其优点是：能及时动态观察胸腔内有无活动出血，引流彻底，可预防凝固性血胸和胸腔感染，有利于肺膨胀，改善肺通气。对于开放性气胸应强调先置放闭式引流，再缝合伤口，否则有可能导致张力性气胸引起危险。本组曾有1例开放性气胸缝合伤口时由于未置放闭式引流管导致张力性气胸险及生命。对少量血气胸虽可采取穿刺治疗，但必须警惕迟发性血胸的发生。本组迟发性血胸发生率6.2%(15/242)。
, 百拇医药
二、心脏穿透伤 心脏损伤根据临床表现及主要病理生理改变可分为失血性休克型和心包填塞型[2，3]，抢救成功的关键在于迅速正确的诊断和及时开胸手术[2，4]。凡在心脏损伤危险区的胸部开放伤，如同时伴大出血，休克或疑有心包堵塞者，应立即推送手术室或即于急诊室行开胸术，避免任何延误救治的检查[5]。本组心脏损伤6例包括失血性休克1例和心包堵塞5例。均急诊分别行前正中或前外侧切口进胸行心脏缝合，采用带垫片之缝线作褥式缝合，结扎用力以能止血即可，以免缝线切割心肌造成难以控制的大出血。与冠状动脉相临的伤口，应注意在血管下方潜行缝合，以免缝阻冠脉。
三、气管、支气管破裂 气管、支气管破裂文献报道较过去增多10倍。其发生率占胸外伤的0.7%～1.73%[6]。本组发生率占胸部创伤的0.97%(5/516)。支气管破裂分为胸膜内及纵隔内型，前者伤后即出现张力性气胸，后者则出现纵隔及颈部皮下气肿。对气胸伤员有“垂肺征”，胸腔闭式引流有严重漏气，症状不改善者，均考虑有支气管破裂。若病人情况许可，行纤维支气管镜检查对诊断和治疗均有帮助。除已明确小于1cm的裂口或小于周径1/3可以行闭式引流，气管切开，抗感染等措施可能自行愈合外，对较大的支气管破裂均应及时手术修补，术后肺功能可完全恢复。本组5例除1例右上叶支气管破裂合并严重肺挫裂伤施行右上肺叶切除术外，余均施行了早期支气管修补术，肺功能均完全恢复。
, 百拇医药
四、胸腹联合伤 胸腹联合伤是指膈肌上下呼吸运动范围内的下胸部和上腹部相互重叠区域的外伤，同时累及膈肌。该部位损伤往往因累及胸腔和腹腔多个脏器，在诊断和治疗上比较复杂[7]。对于下胸及上腹的穿透伤要警惕胸腹联合伤的存在，根据伤口部位，伤道方向，血气胸，腹膜刺激征和X线检查结合腹腔穿刺多能早期诊断。胸腹联合伤一旦确诊或被高度怀疑时应果断施行抢救性手术，手术时应建立两条有效之静脉通道。大量血胸或张力性气胸者，必须在气管插管麻醉前先作胸腔闭式引流。本组多按手术原则[2，6]先行开腹手术，必要时加作前外侧胸部切口。
五、合并多发伤 胸部创伤常合并其它部位损伤，有报道占63%。本组占50.2%(259/516)。当胸部创伤合并多发伤，特别是腹部伤时，休克和呼吸衰竭的发生率明显增加，使死亡率明显升高。本组3例死于胸部创伤合并腹腔脏器损伤。占死亡病例的60.0%。因此对于合并严重多发伤者应加强多学科协作，及时处理多发伤，以提高整个创伤救治水平。
, http://www.100md.com
参考文献
1，石应康，杨建，田子朴，等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5(2)：67.
2，田子朴，周清华，杨俊杰，等.胸部创伤1166例临床治疗体会.中华胸心血管外科杂志，1990，6(2)：102.
3，Werner G.Chest trauma diagnosis and management.Berlin Heidelberg New York:Springer-verlag,1981,210～221.
4，Rechard B,Leon D,Alain V,et al.Penetrating chest trauma:A 20 years experience.J trauma,1987,27:994.
, 百拇医药
5，Borja AR,Lznsing AN,Ransdell HI,Immediate operation treatment for stab wounds of the heart.J Thorac Cardiovasc Surg,1970,59:662.
6，蒋耀光.胸部创伤救治概况.中华创伤杂志，1995，11(5)：274.
7，王先明，房献平，文明星，等.胸腹联合伤的临床特点及处理.中华创伤杂志，1992，8(5)：298.
收稿日期：1999-04-14
修回日期：1999-04-26, 百拇医药
单位：北京市怀柔县第一医院外科 101400
关键词：胸部创伤；救治；血气胸；胸腹联合伤
心肺血管病杂志000202
摘要 为了进一步探讨胸部创伤的临床表现特征，总结救治中的体会，回顾性分析我院10年间胸部创伤516例临床资料，重点分析血气胸、心脏穿透伤、气管支气管破裂、胸腹联合伤及合并多发伤救治中存在的问题。全组治愈511例，死亡5例，死亡率1.0%。血气胸的治疗强调及早胸腔闭式引流，心脏穿透伤和气管支气管破裂强调尽早开胸手术修补，对胸腹联合伤应果断采取抢救性手术，对合并多发伤者则应加强多学科协作以提高救治成功率。
Experience of Treatment Chest Trauma for 516 Cases
, 百拇医药
Li Jundong,Lan Shoujiang,Du Bingli
Surgical Department,First Huairou Hospital,Beijing City.Beijing(101400)
Abstract Objective:To make a further explore clinical charactoristics of chest trauma and sum up experience of treatment.Methods:The data of 516 cases with chest trauma was reviewed and analysed in our hospital from Jan 1988 to Jul 1998.Focal point were hemopneumothorax,rupture of the trachea and bronchus,penetrating injury,heart of thoracogastric injury,and chest trauma combined multiple damage.Results:511 cases were cured and 5 cases dead in total group.The mortality was 1.0%.Conclusion:It was best treatment that earlier close thoracic drainage for hemopneumothorax,earliest thoracotomy for penetrating heart injury and break of the trachea and bronchus,immediately rescued operation for thoracogastric trauma,and more departments coorperation for chest trauma combined multiple damage.
, 百拇医药
Key words:Chest trauma;Surgical treatment;Hemopneumothorax;Thoracogastric in jury
胸部创伤是常见的创伤之一，常引起严重的呼吸循环机能障碍，导致一系列严重并发症。本文就我科1988年1月至1998年7月间收治的516例胸部创伤资料进行回顾性分析，以进一步探讨胸部创伤救治中的体会。
临床资料
一般资料 本组男328例，女198例，年龄10～85岁。其中21～50岁者占71.1%(370/516)。交通事故290例，斗殴112例，坠落伤66例，自伤37例，其它11例。穿透性损伤77例，钝性损伤439例。516例共有918处损伤。其中胸部创伤为：肋骨骨折386例，血胸和/或气胸242例，肺内血肿15例，肺挫裂伤28例，心脏损伤6例，气管支气管断裂5例，膈肌损伤7例，乳内动脉损伤1例，胸腹联合伤37例，合并颅脑损伤22例，合并骨盆、四肢、脊椎骨折55例，合并腹腔脏器损伤59例；胸部多器官损伤360例，全身多发损伤86例，入院时合并休克73例。
, http://www.100md.com
治疗措施 胸腔闭式引流术76例，胸腔穿刺术112例，肺叶切除术4例，肺修补术5例，气管及支气管修补吻合术4例，肋骨手术固定3例，心脏修补术6例。膈肌修补术7例，肋间血管结扎术3例，乳内动脉结扎术1例。开腹脾切除，肝、肾、胃肠修补术55例。全组治愈511例，死亡5例，死亡率1.0%。其中4例死于多发伤，1例死于心脏穿透伤。
讨 论
90年代以来，创伤已成为我国住院病因的首位，其住院期超过其它病种的平均住院日。在城市与农村，创伤已构成死因的第4，5位，在创伤死亡中胸部创伤是仅次于颅脑损伤的重要死因[1]。根据本组516例胸部创伤资料分析，收治例数逐年增加，与创伤总体发病率逐年增加相一致。因此如何提高胸外伤的救治水平是胸心外科医生的重要课题。
一、血气胸 大量出血或高压积气的严重血气胸是胸部创伤的主要死因之一，及早进行胸腔闭式引流是血气胸简单有效的重要救治措施，其优点是：能及时动态观察胸腔内有无活动出血，引流彻底，可预防凝固性血胸和胸腔感染，有利于肺膨胀，改善肺通气。对于开放性气胸应强调先置放闭式引流，再缝合伤口，否则有可能导致张力性气胸引起危险。本组曾有1例开放性气胸缝合伤口时由于未置放闭式引流管导致张力性气胸险及生命。对少量血气胸虽可采取穿刺治疗，但必须警惕迟发性血胸的发生。本组迟发性血胸发生率6.2%(15/242)。
, 百拇医药
二、心脏穿透伤 心脏损伤根据临床表现及主要病理生理改变可分为失血性休克型和心包填塞型[2，3]，抢救成功的关键在于迅速正确的诊断和及时开胸手术[2，4]。凡在心脏损伤危险区的胸部开放伤，如同时伴大出血，休克或疑有心包堵塞者，应立即推送手术室或即于急诊室行开胸术，避免任何延误救治的检查[5]。本组心脏损伤6例包括失血性休克1例和心包堵塞5例。均急诊分别行前正中或前外侧切口进胸行心脏缝合，采用带垫片之缝线作褥式缝合，结扎用力以能止血即可，以免缝线切割心肌造成难以控制的大出血。与冠状动脉相临的伤口，应注意在血管下方潜行缝合，以免缝阻冠脉。
三、气管、支气管破裂 气管、支气管破裂文献报道较过去增多10倍。其发生率占胸外伤的0.7%～1.73%[6]。本组发生率占胸部创伤的0.97%(5/516)。支气管破裂分为胸膜内及纵隔内型，前者伤后即出现张力性气胸，后者则出现纵隔及颈部皮下气肿。对气胸伤员有“垂肺征”，胸腔闭式引流有严重漏气，症状不改善者，均考虑有支气管破裂。若病人情况许可，行纤维支气管镜检查对诊断和治疗均有帮助。除已明确小于1cm的裂口或小于周径1/3可以行闭式引流，气管切开，抗感染等措施可能自行愈合外，对较大的支气管破裂均应及时手术修补，术后肺功能可完全恢复。本组5例除1例右上叶支气管破裂合并严重肺挫裂伤施行右上肺叶切除术外，余均施行了早期支气管修补术，肺功能均完全恢复。
, 百拇医药
四、胸腹联合伤 胸腹联合伤是指膈肌上下呼吸运动范围内的下胸部和上腹部相互重叠区域的外伤，同时累及膈肌。该部位损伤往往因累及胸腔和腹腔多个脏器，在诊断和治疗上比较复杂[7]。对于下胸及上腹的穿透伤要警惕胸腹联合伤的存在，根据伤口部位，伤道方向，血气胸，腹膜刺激征和X线检查结合腹腔穿刺多能早期诊断。胸腹联合伤一旦确诊或被高度怀疑时应果断施行抢救性手术，手术时应建立两条有效之静脉通道。大量血胸或张力性气胸者，必须在气管插管麻醉前先作胸腔闭式引流。本组多按手术原则[2，6]先行开腹手术，必要时加作前外侧胸部切口。
五、合并多发伤 胸部创伤常合并其它部位损伤，有报道占63%。本组占50.2%(259/516)。当胸部创伤合并多发伤，特别是腹部伤时，休克和呼吸衰竭的发生率明显增加，使死亡率明显升高。本组3例死于胸部创伤合并腹腔脏器损伤。占死亡病例的60.0%。因此对于合并严重多发伤者应加强多学科协作，及时处理多发伤，以提高整个创伤救治水平。
, http://www.100md.com
参考文献
1，石应康，杨建，田子朴，等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5(2)：67.
2，田子朴，周清华，杨俊杰，等.胸部创伤1166例临床治疗体会.中华胸心血管外科杂志，1990，6(2)：102.
3，Werner G.Chest trauma diagnosis and management.Berlin Heidelberg New York:Springer-verlag,1981,210～221.
4，Rechard B,Leon D,Alain V,et al.Penetrating chest trauma:A 20 years experience.J trauma,1987,27:994.
, 百拇医药
5，Borja AR,Lznsing AN,Ransdell HI,Immediate operation treatment for stab wounds of the heart.J Thorac Cardiovasc Surg,1970,59:662.
6，蒋耀光.胸部创伤救治概况.中华创伤杂志，1995，11(5)：274.
7，王先明，房献平，文明星，等.胸腹联合伤的临床特点及处理.中华创伤杂志，1992，8(5)：298.
收稿日期：1999-04-14
修回日期：1999-04-26, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 呼吸内科 > 胸膜疾病 > 自发性气胸