结肠次全切除术在先天性巨结肠症中的应用
作者：牛爱国 于增文 李明红
单位：河北医科大学第二医院小儿外科石家庄050000
关键词：巨结肠，先天性；巨结肠；外科手术；巨结肠；治疗学
河北医科大学学报990508 摘 要 目的 总结应用结肠次全切除术治疗先天性巨结肠的经验,探讨手术适应症,术中注意事项,术后腹泻的治疗及排便功能的恢复规律。方法 采用回顾性研究的方法,对临床治疗经过及随访资料进行分析。结果 12例手术患儿住院经过顺利,仅1例发生切口感染。随访8例,便秘症状全部消失。术后4年以上者4例,排便正常;术后1年者2例,排便基本正常;术后半年者2例,排便不正常。结论 结肠次全切除术是治疗某些类型先天性巨结肠症的有效方法,虽然术后排便功能恢复较慢,但最终都能恢复正常。
中图号 R656.9;R726.2
, http://www.100md.com
APPLICATION OF SUBTOTAL COLECTOMY IN
HISCHSPRUNG'S DISEASE
Niu Aiguo Yu Zengwen Li Minghong
Department of Pediatric Surgery,the Second Hospital of Hebei Medical University
(Shijiazhuang 050000)
ABSTRACT Objective To analyse the indication,cautions during opration and theraputic results of subtotal clectomy in the treatment of Hischsprung's disease.Methods Clinical data and the results of follow-up after subtotoal colectomy were analysed in 12 cases.Results Total cases were recovered,but the time of recoverywas from six months to four years.Conclusion Subtotal colectomy is on effective method in long segment megcolon,some common type and recurrent hischsprung's disease.
, 百拇医药
MeSH hirschsprung disease;megacolon/surgery operative;megacolon/therapeutics
在先天性巨结肠的治疗中,有时会遇到一些棘手的问题,如大龄儿巨结肠、长段型巨结肠及复发性巨结肠等,这些类型的巨结肠用常规的手术方法往往难以达到治疗效果,大部份病例都需要采用保留部份升结肠的结肠次全切除术。我科近10年来应用结肠次全切除术治疗先天性巨结肠共12例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:1987～1998年间我科在治疗先天性巨结肠中共施行小儿结肠次全切除术12例,其中男性8例,女性4例。年龄最大6岁,最小7个月,平均2.7岁,大部分在1～3岁之间。其中长段型巨结肠7例,常见型5例。术中发现,长段型巨结肠痉挛段都在脾曲以上,近端结肠甚至回肠末段都明显扩张。常见型一般为3岁以上大龄儿,因就诊较晚,扩张段已涉及到升结肠。扩张结肠直径最宽处达8～12 cm,升结肠直径也达4～6 cm。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法:切除无神经节细胞的肠段、移行段及明显扩张肥厚无功能的扩张段,保留部分升结肠,保留长度视患儿年龄大小及升结肠扩张情况而定,一般不少于8～10 cm,以便与肛管吻合。术中特别注意保护回结肠动脉不受损伤,充分游离升结肠,回盲部和回肠末端,将升结肠反时针方向转动,使升结肠断端与肛管吻合,采用的吻合方式都是Duhamel方法。
1.3 术后并发症:仅1例切口感染,经换药愈合。出院时患儿均为稀便,并伴有大便失禁。
1.4 随访结果:12例手术患儿随访8例。随访时间最长9年,最短6个月,其中长段型4例,常见型4例,1岁以下3例,1～3岁3例,3岁以上～6岁2例。全部患儿身高体重在正常标准之内。
1.4.1 大便性状的变化:全部患儿术后半年内均为稀便。常见型术后半年至1年左右大便由粥状变为成型便,长段型2～4年由粥状变为成形便。
, 百拇医药
1.4.2 排便控制的变化:所有患儿半年内均有大便失禁,有的白天严重污粪,夜间不能控制。常见型半年至1年内白天大便可控制,夜间偶有失禁,1年以后基本正常。长段型1～2年内白天有时大便失禁,夜间不能控制,2～4年后恢复正常。
2 讨论
2.1 小儿次全切除术的适应证
2.1.1 长段型先天性巨结肠:长段型先天性巨结肠痉挛段都在脾曲以上,去除移行段及扩张段后仅剩部分升结肠。
2.1.2 某些常见型先天性巨结肠:这些病例的痉挛段虽然不超过乙状结肠,但扩张段已累及横结肠近端,肠管明显肥厚扩张并且没有蠕动,切除病变后往往只剩肝曲以下部份升结肠。这种情况有两种类型,一是大龄患儿,因就诊较晚,结肠代偿性肥厚扩张,扩张段明显变化。对这类患儿术前可采用较长时间的有效灌肠,如仍不能减轻结肠扩张程度,则可考虑做结肠次全切除术。另一种是患儿年龄虽小,但结肠较短,移行段和扩张段切除后已无法保留结肠中动脉,做结肠切除常达肝曲之下。
, 百拇医药
2.1.3 复发性巨结肠:最近发现一种“肠神经发育不良症”,有20 %～70 %合并先天性巨结肠[1]。它常常是先天性巨结肠根治术失败的原因之一。这种患儿的主要症状之一就是实行规范的巨结肠根治术后又发生便秘,且非手术治疗无效,它的治疗方法就是做结肠次全切除术。
2.2 手术中注意的问题
2.2.1 完整保留回结肠动脉,使存留血管得到充分的血液供应。首先确认回结肠动脉的解剖位置,了解其血供范围,在切断结肠前仔细观察升结肠血管搏动情况,确认供血满意方可切断结肠。
2.2.2 充分游离升结肠、回盲部和回肠末端,使之在逆时针旋转后与肛管吻合保持无张力。游离肠段的系膜在肛肠吻合后应与后腹壁固定数针,避免肠管扭曲,防止造成任何可能的梗阻。
2.2.3 在升结肠与肛管吻合前应将阑尾切除,以免术后发生阑尾粪石或发生阑尾炎时因其位置改变而贻误诊断。
, 百拇医药
2.2.4 升结肠与肛管的吻合方式,在首次根治术时采用Duhamel方法。在二次手术时可采用Soave或改良Duhamel方法。
2.2.5 手术中确定扩张肠管的切除范围,主要从两个方面来判断:①肉眼观察:结肠明显宽大,肥厚和蠕动性差。本组病例整个结肠除痉挛段外均有明显肥厚扩张,以横结肠最为显著。长段型巨结肠甚至累及回肠末段。②术中病理观察:术中取活体组织冰冻切片观察,可发现肥厚段神经节细胞稀少变性。这些明显扩张的肠段如果不切除,不但使结肠与肛管吻合困难,而且可导致术后症状复发。有条件的应同时做近端肠管的快速AChE染色,以识别肠神经发育不良症。应尽可能地保留升结肠和回盲部。回盲部在控制食糜不过快地进入结肠,保证营养物质及微量元素的吸收和减轻术后腹泻方面起到了重要作用[2]。
2.3 手术后腹泻及大便失禁的对策:本组结肠次全切除的患儿术后都发生了不同程度的腹泻和大便失禁,尤其在术后半年内最为明显。腹泻是由于大部份结肠被切除,水分吸收障碍及食糜过快进入新建直肠所致。由于重建直肠肛管的排便反射尚未恢复正常,加之水样便不易在直肠储存,因此会出现大便失禁。长段型巨结肠扩张段往往涉及到回肠,使回盲瓣也不同程度地扩张,导致回盲瓣关闭不全,故其大便失禁的时间比常见型要长。随着时间的延长,排便紊乱最终都能恢复正常。在腹泻和大便失禁期间,注意维持水、电解质的平衡,加强营养和使用减少腹泻的药物,如思密达等。训练患儿定时排便,注意经常清洗会阴部,防止肛门周围皮肤的糜烂和溃疡。
参考文献
1.Banam SA,Forootau HR,Kumar PV.Ineuronal displasia as a case of surgical failure in Hirschprung's diease:a new modality for surgcal management.J Pediatr Surg,1996,31(4):572
2.李正,王练英,靳家文.回盲部或右半结肠切除患儿随访观察.中华小儿外科杂志,1993,14(3):129
收稿日期：1999-01-07, 百拇医药
单位：河北医科大学第二医院小儿外科石家庄050000
关键词：巨结肠，先天性；巨结肠；外科手术；巨结肠；治疗学
河北医科大学学报990508 摘 要 目的 总结应用结肠次全切除术治疗先天性巨结肠的经验,探讨手术适应症,术中注意事项,术后腹泻的治疗及排便功能的恢复规律。方法 采用回顾性研究的方法,对临床治疗经过及随访资料进行分析。结果 12例手术患儿住院经过顺利,仅1例发生切口感染。随访8例,便秘症状全部消失。术后4年以上者4例,排便正常;术后1年者2例,排便基本正常;术后半年者2例,排便不正常。结论 结肠次全切除术是治疗某些类型先天性巨结肠症的有效方法,虽然术后排便功能恢复较慢,但最终都能恢复正常。
中图号 R656.9;R726.2
, http://www.100md.com
APPLICATION OF SUBTOTAL COLECTOMY IN
HISCHSPRUNG'S DISEASE
Niu Aiguo Yu Zengwen Li Minghong
Department of Pediatric Surgery,the Second Hospital of Hebei Medical University
(Shijiazhuang 050000)
ABSTRACT Objective To analyse the indication,cautions during opration and theraputic results of subtotal clectomy in the treatment of Hischsprung's disease.Methods Clinical data and the results of follow-up after subtotoal colectomy were analysed in 12 cases.Results Total cases were recovered,but the time of recoverywas from six months to four years.Conclusion Subtotal colectomy is on effective method in long segment megcolon,some common type and recurrent hischsprung's disease.
, 百拇医药
MeSH hirschsprung disease;megacolon/surgery operative;megacolon/therapeutics
在先天性巨结肠的治疗中,有时会遇到一些棘手的问题,如大龄儿巨结肠、长段型巨结肠及复发性巨结肠等,这些类型的巨结肠用常规的手术方法往往难以达到治疗效果,大部份病例都需要采用保留部份升结肠的结肠次全切除术。我科近10年来应用结肠次全切除术治疗先天性巨结肠共12例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:1987～1998年间我科在治疗先天性巨结肠中共施行小儿结肠次全切除术12例,其中男性8例,女性4例。年龄最大6岁,最小7个月,平均2.7岁,大部分在1～3岁之间。其中长段型巨结肠7例,常见型5例。术中发现,长段型巨结肠痉挛段都在脾曲以上,近端结肠甚至回肠末段都明显扩张。常见型一般为3岁以上大龄儿,因就诊较晚,扩张段已涉及到升结肠。扩张结肠直径最宽处达8～12 cm,升结肠直径也达4～6 cm。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法:切除无神经节细胞的肠段、移行段及明显扩张肥厚无功能的扩张段,保留部分升结肠,保留长度视患儿年龄大小及升结肠扩张情况而定,一般不少于8～10 cm,以便与肛管吻合。术中特别注意保护回结肠动脉不受损伤,充分游离升结肠,回盲部和回肠末端,将升结肠反时针方向转动,使升结肠断端与肛管吻合,采用的吻合方式都是Duhamel方法。
1.3 术后并发症:仅1例切口感染,经换药愈合。出院时患儿均为稀便,并伴有大便失禁。
1.4 随访结果:12例手术患儿随访8例。随访时间最长9年,最短6个月,其中长段型4例,常见型4例,1岁以下3例,1～3岁3例,3岁以上～6岁2例。全部患儿身高体重在正常标准之内。
1.4.1 大便性状的变化:全部患儿术后半年内均为稀便。常见型术后半年至1年左右大便由粥状变为成型便,长段型2～4年由粥状变为成形便。
, 百拇医药
1.4.2 排便控制的变化:所有患儿半年内均有大便失禁,有的白天严重污粪,夜间不能控制。常见型半年至1年内白天大便可控制,夜间偶有失禁,1年以后基本正常。长段型1～2年内白天有时大便失禁,夜间不能控制,2～4年后恢复正常。
2 讨论
2.1 小儿次全切除术的适应证
2.1.1 长段型先天性巨结肠:长段型先天性巨结肠痉挛段都在脾曲以上,去除移行段及扩张段后仅剩部分升结肠。
2.1.2 某些常见型先天性巨结肠:这些病例的痉挛段虽然不超过乙状结肠,但扩张段已累及横结肠近端,肠管明显肥厚扩张并且没有蠕动,切除病变后往往只剩肝曲以下部份升结肠。这种情况有两种类型,一是大龄患儿,因就诊较晚,结肠代偿性肥厚扩张,扩张段明显变化。对这类患儿术前可采用较长时间的有效灌肠,如仍不能减轻结肠扩张程度,则可考虑做结肠次全切除术。另一种是患儿年龄虽小,但结肠较短,移行段和扩张段切除后已无法保留结肠中动脉,做结肠切除常达肝曲之下。
, 百拇医药
2.1.3 复发性巨结肠:最近发现一种“肠神经发育不良症”,有20 %～70 %合并先天性巨结肠[1]。它常常是先天性巨结肠根治术失败的原因之一。这种患儿的主要症状之一就是实行规范的巨结肠根治术后又发生便秘,且非手术治疗无效,它的治疗方法就是做结肠次全切除术。
2.2 手术中注意的问题
2.2.1 完整保留回结肠动脉,使存留血管得到充分的血液供应。首先确认回结肠动脉的解剖位置,了解其血供范围,在切断结肠前仔细观察升结肠血管搏动情况,确认供血满意方可切断结肠。
2.2.2 充分游离升结肠、回盲部和回肠末端,使之在逆时针旋转后与肛管吻合保持无张力。游离肠段的系膜在肛肠吻合后应与后腹壁固定数针,避免肠管扭曲,防止造成任何可能的梗阻。
2.2.3 在升结肠与肛管吻合前应将阑尾切除,以免术后发生阑尾粪石或发生阑尾炎时因其位置改变而贻误诊断。
, 百拇医药
2.2.4 升结肠与肛管的吻合方式,在首次根治术时采用Duhamel方法。在二次手术时可采用Soave或改良Duhamel方法。
2.2.5 手术中确定扩张肠管的切除范围,主要从两个方面来判断:①肉眼观察:结肠明显宽大,肥厚和蠕动性差。本组病例整个结肠除痉挛段外均有明显肥厚扩张,以横结肠最为显著。长段型巨结肠甚至累及回肠末段。②术中病理观察:术中取活体组织冰冻切片观察,可发现肥厚段神经节细胞稀少变性。这些明显扩张的肠段如果不切除,不但使结肠与肛管吻合困难,而且可导致术后症状复发。有条件的应同时做近端肠管的快速AChE染色,以识别肠神经发育不良症。应尽可能地保留升结肠和回盲部。回盲部在控制食糜不过快地进入结肠,保证营养物质及微量元素的吸收和减轻术后腹泻方面起到了重要作用[2]。
2.3 手术后腹泻及大便失禁的对策:本组结肠次全切除的患儿术后都发生了不同程度的腹泻和大便失禁,尤其在术后半年内最为明显。腹泻是由于大部份结肠被切除,水分吸收障碍及食糜过快进入新建直肠所致。由于重建直肠肛管的排便反射尚未恢复正常,加之水样便不易在直肠储存,因此会出现大便失禁。长段型巨结肠扩张段往往涉及到回肠,使回盲瓣也不同程度地扩张,导致回盲瓣关闭不全,故其大便失禁的时间比常见型要长。随着时间的延长,排便紊乱最终都能恢复正常。在腹泻和大便失禁期间,注意维持水、电解质的平衡,加强营养和使用减少腹泻的药物,如思密达等。训练患儿定时排便,注意经常清洗会阴部,防止肛门周围皮肤的糜烂和溃疡。
参考文献
1.Banam SA,Forootau HR,Kumar PV.Ineuronal displasia as a case of surgical failure in Hirschprung's diease:a new modality for surgcal management.J Pediatr Surg,1996,31(4):572
2.李正,王练英,靳家文.回盲部或右半结肠切除患儿随访观察.中华小儿外科杂志,1993,14(3):129
收稿日期：1999-01-07, 百拇医药