不用球囊预扩张的直接冠脉内支架术
作者：王彬尧 厉锦华 刘建平 张清 宋玮 黄定九 郑道声
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院心内科
关键词：冠状动脉疾病；支架；心绞痛
实用医学杂志001010 摘 要 目的：探讨直接冠脉内支架术在冠心病治疗中的疗效和安全性。方法：选择有支架植入指征的A型和部分B型血管病变的冠心病者，不用球囊预扩张，直接将第二代支架放在病变血管处高压扩张，术后重复造影和临床随访。结果：15例冠心病患者植入支架15只(前降支10只，回旋支2只，右冠脉3只)，手术成功率100%。靶血管直径从术前平均(1.03±0.68)mm扩大至(3.06±0.32)mm，狭窄程度由术前平均(82.6±11.3)%减至(6.4±4.1)%，无严重并发症。随访3～20(12±6)个月，无心脏事件发生。13例(86.6%)心绞痛消失，2例心绞痛复发。结论：直接冠脉内支架术对某些选择性病例具有疗效满意、安全而费用减少的优点。
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近年随着第二代支架的问世，国外许多学者如Pentousis、Figulla等[1，2]相继开展了直接冠脉内支架植入术，并取得良好的疗效。与常规冠脉内支架植入术不同，本法不需用球囊对病变血管进行预扩张，具有操作简便快捷、省时省钱的特点。我院自1997年10月以来，选择性地对15例冠心病患者作了直接冠脉内支架植入术，获得较好结果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 15例中，男13例，女2例。平均年龄58.3(52～74)岁，其中稳定型心绞痛8例，梗塞后心绞痛5例，不稳定心绞痛2例。冠状动脉造影术(CAG)结果为单支血管病变10例，2支血管病变5例。拟作支架植入的病变血管为前降支10例，回旋支2例，右冠脉3例。冠脉狭窄的严重程度狭窄为90%～95%者3例，80%～89%者9例，70%～79%者3例。血管狭窄的形态学按ACC/AHA报告[3]分类为A型病变11例，B型病变4例。PTCA术后再狭窄1例。
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1.2 方法 按Judkins方法分别行左、右冠状动脉和左心室造影。患者选择除有与血管狭窄相关的心肌缺血表现(如心绞痛发作时ST-T改变，平板运动试验及心肌核素显像)外，其狭窄血管还必须具备下述条件：(1)狭窄的长度<18 mm；(2)病变血管无明显弯曲，其成角<45°；(3)病变邻近参照血管的直径≥2.5 mm；(4)血管狭窄的严重程度≤95%；(5)拟扩张段的血管壁钙化不明显。根据上述要求选择直接冠脉支架术的患者，参照常规冠脉内支架植入方法[4]放置好大腔导引导管，确认导引导管有稳定的支撑力(back up)后再重复造影。用QCA方法清晰显示和准确测量冠脉病变的狭窄程度，狭窄病变血管的长度，病变血管及其邻近参照血管的直径大小。选用第二代冠脉内支架(NIR支架或AVE支架)，其大小应与参照血管直径大小相等或大0.1～0.5 mm，其长度应能完全覆盖整个病变。将选择好的支架沿导引钢丝直接放置在病变血管处，并经造影透视和录相确认支架准确到位后在透视下迅速加压至12～14 atm(1 atm=101.325 kPa)，持续15～20 s后快速回抽支架球囊内的造影剂，然后退出球囊，术后重复造影。围术期用药及处理与常规冠脉内支架植入术相同[7]。出院后定期门诊随访。血管直径和狭窄程度用计算机测量分析。
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2 结果
15例冠心病患者中行直接植入冠脉内支架15只，其中第二代NIR支架11只，第二代AVE支架4只。有3例2支血管病变者，一处行直接支架术，另一处行单纯PTCA术。植入支架的长度为9～18 mm，支架直径为2.5～3.5 mm。支架放置的部位为前降支10只，回旋支2只，右冠脉3只。
全部病例的15只支架均为一次顺利放置成功，成功率100%。手术时间未超过1 h，大多在30 min内完成。支架术后，病变血管最小直径从术前平均(1.03±0.68)mm扩大至(3.06±0.32)mm，狭窄程度由术前平均(82.6±11.3)%减至(6.4±4.1)%，心绞痛消失。有1例术后即刻出现冠脉痉挛，经注硝酸甘油后恢复正常。围术期无死亡，未发生急性和亚急性血栓形成，心肌梗塞及支架脱落等严重并发症。临床随访3～20(12±6)个月，13例(86.6%)心绞痛消失，恢复正常工作和日常活动。2例心绞痛复发，但拒绝做CAG复查，内科药物治疗病情稳定。随访期内未发现急性心肌梗塞和死亡病例。
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3 讨论
冠脉内支架是冠心病介入治疗的主要方法，不仅可防治PTCA术后出现的急性血管并发症，提高PTCA手术的安全性，避免了急症外科搭桥术，而且大系列的临床试验报告表明还可降低再狭窄率，是降低再狭窄的一种有效方法[5]。故近年来认为对估计PTCA术后再狭窄率高的近端血管病变可行原发支架植入(denovo stent)。常规冠脉内支架植入常需先用球囊对病变血管进行预扩张，有利支架通过狭窄血管段，防止支架变形和脱落，减少支架对血管壁的机械性损伤，这样不仅手术方法较复杂，操作时间较长，因多用一个球囊而使费用增高。另方面在球囊预扩张过程中也可出现PTCA的各种急性并发症，增加其后放置支架的难度并影响其后的疗效。1998年Pentousis等[1]用第二代支架(Acs Multilink)成功地为94例冠心病患者作了直接冠脉内支架术，手术成功率95.8%，住院期间无严重并发症，认为直接冠脉内支架术在某些经选择过的患者中是安全有效的。但对完全阻塞性病变、长段狭窄及弯曲明显(>45°)者不宜用本法治疗。本文初步结果表明，对A型和部分B型血管病变者，直接冠脉内支架术可达到常规支架术的相似疗效，但具有操作简便快捷、省时、可减少患者和术者接受X线照射时间，并可节省一个球囊导管而降低医疗费用等优点。
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为提高手术成功率和安全性，我们认为除了应遵照一般支架术的原则外[4]，还需注意以下问题。(1)严格掌握本法的手术适应证，靶血管应同时具备如下条件：①血管直径的狭窄程度≤95%；②狭窄病变长度<18 mm；③病变血管弯曲不明显，成角<45°；④病变血管壁无明显钙化。(2)术者应具备常规冠脉内支架术的临床经验，支架通过靶血管部位时应特别小心，手法要轻巧，定位应准确，切忌将支架在血管内反复来回移动，更不应强行粗暴用力通过，否则血管壁损伤严重导致夹层形成，支架的形状和结构可受到破坏，严重者可引起支架脱落。(3)应选用第二代冠脉内支架，因支架与球囊导管的固定较牢靠，不易脱落。
由于本组病例数较少，观察时间较短，缺少对照研究，故其临床价值仍有待进一步的深入研究。
参考文献
1，Pentousis D,Guerin Y,Funck F,et al. Direct stent implantation without predilatation using the multilink stent. Am J Cardiol,1998,82(12):1437～1440.
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2，Fiqulla HR,Mudra H,Reifart NL,et al. Direct coronary stenting without predilatation:a new therapeutic approach with a special balloon catheter desigh. Cathet Cardiovasc Diagn,1998,43(3):245～252.
3，ACC/AHA Task Force Report. Guideline of percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol,1988,12(5):529～545.
4，王彬尧，厉锦华，何奔，等. 血管内支架植入在冠心病治疗中的应用. 上海第二医科大学学报，1999，19(suppl)：26.
5，Fischman DL,Leon MB,Baim DS,et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med,1994,331(8)：496～501.
(收稿日期：2000-02-01), 百拇医药
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院心内科
关键词：冠状动脉疾病；支架；心绞痛
实用医学杂志001010 摘 要 目的：探讨直接冠脉内支架术在冠心病治疗中的疗效和安全性。方法：选择有支架植入指征的A型和部分B型血管病变的冠心病者，不用球囊预扩张，直接将第二代支架放在病变血管处高压扩张，术后重复造影和临床随访。结果：15例冠心病患者植入支架15只(前降支10只，回旋支2只，右冠脉3只)，手术成功率100%。靶血管直径从术前平均(1.03±0.68)mm扩大至(3.06±0.32)mm，狭窄程度由术前平均(82.6±11.3)%减至(6.4±4.1)%，无严重并发症。随访3～20(12±6)个月，无心脏事件发生。13例(86.6%)心绞痛消失，2例心绞痛复发。结论：直接冠脉内支架术对某些选择性病例具有疗效满意、安全而费用减少的优点。
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近年随着第二代支架的问世，国外许多学者如Pentousis、Figulla等[1，2]相继开展了直接冠脉内支架植入术，并取得良好的疗效。与常规冠脉内支架植入术不同，本法不需用球囊对病变血管进行预扩张，具有操作简便快捷、省时省钱的特点。我院自1997年10月以来，选择性地对15例冠心病患者作了直接冠脉内支架植入术，获得较好结果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 15例中，男13例，女2例。平均年龄58.3(52～74)岁，其中稳定型心绞痛8例，梗塞后心绞痛5例，不稳定心绞痛2例。冠状动脉造影术(CAG)结果为单支血管病变10例，2支血管病变5例。拟作支架植入的病变血管为前降支10例，回旋支2例，右冠脉3例。冠脉狭窄的严重程度狭窄为90%～95%者3例，80%～89%者9例，70%～79%者3例。血管狭窄的形态学按ACC/AHA报告[3]分类为A型病变11例，B型病变4例。PTCA术后再狭窄1例。
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1.2 方法 按Judkins方法分别行左、右冠状动脉和左心室造影。患者选择除有与血管狭窄相关的心肌缺血表现(如心绞痛发作时ST-T改变，平板运动试验及心肌核素显像)外，其狭窄血管还必须具备下述条件：(1)狭窄的长度<18 mm；(2)病变血管无明显弯曲，其成角<45°；(3)病变邻近参照血管的直径≥2.5 mm；(4)血管狭窄的严重程度≤95%；(5)拟扩张段的血管壁钙化不明显。根据上述要求选择直接冠脉支架术的患者，参照常规冠脉内支架植入方法[4]放置好大腔导引导管，确认导引导管有稳定的支撑力(back up)后再重复造影。用QCA方法清晰显示和准确测量冠脉病变的狭窄程度，狭窄病变血管的长度，病变血管及其邻近参照血管的直径大小。选用第二代冠脉内支架(NIR支架或AVE支架)，其大小应与参照血管直径大小相等或大0.1～0.5 mm，其长度应能完全覆盖整个病变。将选择好的支架沿导引钢丝直接放置在病变血管处，并经造影透视和录相确认支架准确到位后在透视下迅速加压至12～14 atm(1 atm=101.325 kPa)，持续15～20 s后快速回抽支架球囊内的造影剂，然后退出球囊，术后重复造影。围术期用药及处理与常规冠脉内支架植入术相同[7]。出院后定期门诊随访。血管直径和狭窄程度用计算机测量分析。
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2 结果
15例冠心病患者中行直接植入冠脉内支架15只，其中第二代NIR支架11只，第二代AVE支架4只。有3例2支血管病变者，一处行直接支架术，另一处行单纯PTCA术。植入支架的长度为9～18 mm，支架直径为2.5～3.5 mm。支架放置的部位为前降支10只，回旋支2只，右冠脉3只。
全部病例的15只支架均为一次顺利放置成功，成功率100%。手术时间未超过1 h，大多在30 min内完成。支架术后，病变血管最小直径从术前平均(1.03±0.68)mm扩大至(3.06±0.32)mm，狭窄程度由术前平均(82.6±11.3)%减至(6.4±4.1)%，心绞痛消失。有1例术后即刻出现冠脉痉挛，经注硝酸甘油后恢复正常。围术期无死亡，未发生急性和亚急性血栓形成，心肌梗塞及支架脱落等严重并发症。临床随访3～20(12±6)个月，13例(86.6%)心绞痛消失，恢复正常工作和日常活动。2例心绞痛复发，但拒绝做CAG复查，内科药物治疗病情稳定。随访期内未发现急性心肌梗塞和死亡病例。
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3 讨论
冠脉内支架是冠心病介入治疗的主要方法，不仅可防治PTCA术后出现的急性血管并发症，提高PTCA手术的安全性，避免了急症外科搭桥术，而且大系列的临床试验报告表明还可降低再狭窄率，是降低再狭窄的一种有效方法[5]。故近年来认为对估计PTCA术后再狭窄率高的近端血管病变可行原发支架植入(denovo stent)。常规冠脉内支架植入常需先用球囊对病变血管进行预扩张，有利支架通过狭窄血管段，防止支架变形和脱落，减少支架对血管壁的机械性损伤，这样不仅手术方法较复杂，操作时间较长，因多用一个球囊而使费用增高。另方面在球囊预扩张过程中也可出现PTCA的各种急性并发症，增加其后放置支架的难度并影响其后的疗效。1998年Pentousis等[1]用第二代支架(Acs Multilink)成功地为94例冠心病患者作了直接冠脉内支架术，手术成功率95.8%，住院期间无严重并发症，认为直接冠脉内支架术在某些经选择过的患者中是安全有效的。但对完全阻塞性病变、长段狭窄及弯曲明显(>45°)者不宜用本法治疗。本文初步结果表明，对A型和部分B型血管病变者，直接冠脉内支架术可达到常规支架术的相似疗效，但具有操作简便快捷、省时、可减少患者和术者接受X线照射时间，并可节省一个球囊导管而降低医疗费用等优点。
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为提高手术成功率和安全性，我们认为除了应遵照一般支架术的原则外[4]，还需注意以下问题。(1)严格掌握本法的手术适应证，靶血管应同时具备如下条件：①血管直径的狭窄程度≤95%；②狭窄病变长度<18 mm；③病变血管弯曲不明显，成角<45°；④病变血管壁无明显钙化。(2)术者应具备常规冠脉内支架术的临床经验，支架通过靶血管部位时应特别小心，手法要轻巧，定位应准确，切忌将支架在血管内反复来回移动，更不应强行粗暴用力通过，否则血管壁损伤严重导致夹层形成，支架的形状和结构可受到破坏，严重者可引起支架脱落。(3)应选用第二代冠脉内支架，因支架与球囊导管的固定较牢靠，不易脱落。
由于本组病例数较少，观察时间较短，缺少对照研究，故其临床价值仍有待进一步的深入研究。
参考文献
1，Pentousis D,Guerin Y,Funck F,et al. Direct stent implantation without predilatation using the multilink stent. Am J Cardiol,1998,82(12):1437～1440.
, 百拇医药
2，Fiqulla HR,Mudra H,Reifart NL,et al. Direct coronary stenting without predilatation:a new therapeutic approach with a special balloon catheter desigh. Cathet Cardiovasc Diagn,1998,43(3):245～252.
3，ACC/AHA Task Force Report. Guideline of percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol,1988,12(5):529～545.
4，王彬尧，厉锦华，何奔，等. 血管内支架植入在冠心病治疗中的应用. 上海第二医科大学学报，1999，19(suppl)：26.
5，Fischman DL,Leon MB,Baim DS,et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med,1994,331(8)：496～501.
(收稿日期：2000-02-01), 百拇医药