城市社区卫生服务工作的实践和体会
作者：汤仕忠 郑秋明
单位：(南京铁道医学院附属医院全科医学中心，江苏南京 210009)
关键词：城市卫生服务；社区医疗；全科医学；三级医院
铁道医学000256 [中图分类号]R197.1 [文献标识码]B [文章编号]1001-0912(2000)02-0138-02
从卫生事业发展的整体布局上，城市社区卫生服务的主体是一级和部分二级医院，大医院主要解决疑难病症和急、危重病人。这样的卫生机构格局有利于充分利用我国有限的卫生资源，从而使“2000年人人享有卫生保健”的目标成为现实。在我国，城市社区卫生服务工作经过试点和推广，近年来在许多大、中城市已陆续开展起来，受经济、文化、地区以及认识水平诸因素的影响，各地发展还很不平衡。社区卫生服务工作如何加快发展以适应卫生改革的需要?以解决疑难病症和急、危重疾病为主要任务的大医院，特别是教学医院，在社区卫生服务这一方兴未艾的事业中，应处于何种地位和如何去发挥作用？这是卫生行政管理部门和大医院本身都应充分认识和明确的。3年前，我们率先在南京市开展了社区医疗工作。经过实践，对以上问题有了一定的认识和体会，现总结报告如下。
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1 我院社区卫生服务工作概况
我院是江苏省首批三级甲等医院。1996年10月成立了以从事全科医学实践为主要任务的社区医疗服务中心(后改名为全科医学中心)，配备了内、外、儿科医师5名，护士6名，以吸收有出诊和家庭医疗需求的病人加入网络的方式开展工作。3年来，中心医生发展到8名(副主任医师6名，中、初级医师各1名)，护师6名(中级职称4名)，聘用了10名主治医师以上的人员为传呼医师，另外组成了一个以退休老专家为主的疾病会诊中心。中心从出诊和家庭医疗起步，3年来陆续开展的工作有：建立社区医疗网点、专家网点巡诊服务、社区义诊、健康讲座、疾病会诊、院前急救、高级保健、健康体检、家庭康复治疗、心理测验和咨询、全科医学教学和科研等。3年中，中心与医院周围的一级医疗机构和街道政府合作建立社区卫生服务网点10个，建立个人健康档案2200份，社区门诊量总计25000人次,家庭诊疗21000人次,疾病会诊406人次，开展义诊18次，社区健康讲座280学时，健康体检8000人，承担本院及外院全科医学教学216学时，分批接受社区卫生实习学生324人，进修生2人，培训护工21人。开展全科医学科研2项，撰写相关论文5篇。在家庭开展的医疗工作有：输液、输氧、胸穿、腹穿、导尿、膀胱冲洗、骨折牵引、针灸、理疗、肿瘤化疗和麻醉止痛等。在家庭成功抢救2例因痰堵窒息的患者，成功处理急性心力衰竭42人次、哮喘大发作17人次、抽搐5人次。3年中，无一起医疗事故和纠纷发生。从总体上看，经过3年努力，我们已基本构建成了一个以医院作后盾，以全科医学中心为中心，以附近一级医疗机构和街道、居委会为网点，延伸至居民家庭的社区医疗卫生服务网络。初步形成了“小毛小病”能在居民小区得到方便诊治，慢性疾病能在家门口得到专家定期服务，一般疾病能在家中得到及时处理，疑难病症能在中心得到会诊，重危病人能在院前得到急救，住院病人出院后能得到系统随访和康复治疗，以及为部分人群提供高级保健服务的多层次社区卫生服务体系。但另一方面，我们中心在硬件的配置上还满足不了为社区和家庭提供全方位医疗卫生服务的需求，中心的医务人员均是从各临床科室抽调配备的，要使其成为真正的全科医生，从理论和实践上还需要有一个学习和成长的过程。
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2 社区卫生服务工作的几点体会
2.1 社区卫生服务工作的切入点 社区卫生服务工作集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划免疫工作为一体。我们中心在成立初期，将社区医疗作为切入点，使工作得以很快展开，在产生良好社会效益的同时，也有一定的经济效益，使中心得以生存和发展。因此，我们认为将社区医疗作为切入点是城市社区卫生服务事业发展的关键之一。这是因为：(1)医疗上的问题是广大居民最迫切需要解决的问题，以全新的医疗方式和态度去为他们解决最需要解决的问题，我们的工作乃至社区卫生服务的观念就会得到他们很快的认同；(2)尽管目前医疗行业处于竞争状态，但城市老龄化的出现使老年人的医疗问题成为突出的问题，许多老年人受经济、心理、家庭等因素影响，有病(既使是“大病”)也不愿意上医院治疗，原有的家庭病床或满足不了这方面的需求，或承担不了这方面的任务，使老年人的家庭医疗仍处于“求大于供”的局面，城市社区卫生服务事业起步阶段应将有限的财力和人力投入到这方面来，才有利于社区卫生服务工作局面的打开；(3) 从社区卫生服务网点(站)自身生存和发展角度出发，将医疗作为切入点，有利于资金的积累和工作人员积极性的调动。
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2.2 服务网络的构建 结构合理、功能齐全的服务网络是保证社区卫生服务工作快速、顺畅、有效开展的关键。目前，我们初步构建成的交叉一体化网络(病人网络、服务机构网络和医疗技术网络相结合)使我们的工作得以良好地运行。
2.3 服务方式和方法 服务方式一定要灵活多样，应根据长远的目标和计划、近期的工作任务和重点来确定。3年中，我们相继采用按需入网、按需出诊、定期出诊、合约服务、专家网点坐诊、居民点出诊、疾病会诊、义诊、 专题讲座、电话咨询和报纸电视宣传等手段，较好地营造了发展城市社区卫生服务事业的气氛。对每一个服务对象我们认为应贯彻“以人为本”的指导思想和以解决问题为导向的全科理论，根据每一个具体对象以及服务阶段来确定不同的方式方法。
2.4 正确处理大社区与小社区的关系 社区是一个区域大小不等的地域概念(概念之一)，作为全市第一家开展社区卫生服务的大医院，从一开始我们就力求处理好大社区与小社区的关系。我们在实践中体会到，大医院搞社区卫生工作，要从大社区着眼(通过我们的工作推动城市社区卫生事业发展),从小社区着手(通过我们的服务，取得保证社区卫生工作开展的一定经济效益),在大社区内注重社会效益，在小社区内社会和经济效益并重，这样才能取得政府部门的认同和支持，才能得到地方卫生部门和一、二级医疗机构的配合与协作，才能确定大医院在社区卫生服务事业中的地位并发挥其应有的作用。
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2.5 正确处理大病与小病的关系 小病在社区，大病进医院，这是我国社区卫生工作和医疗制度改革的基本思路之一。在社区医疗的实践中，我们深深感到，正确认识和区别大病与小病的关系是体现服务水平和质量的标准之一。大病与小病是相对的，是可以相互转化的，应以动态的眼光来判断，以决定什么样的病人、病人在什么样的情况下可以留在社区、留在家中抑或送入医院治疗。
3 三级医院在发展城市社区卫生服务事业中的作用和地位
通过3年的实践和体会，我们感到三级医院(特别是教学医院)在城市社区卫生服务的作用与地位是显而易见的，概括起来有以下几点：(1)三级医院是一定社区内卫生服务的中心，以这个中心为核心，以社区内一、二级医疗机构为分支，才能构建起一个集医疗、预防、保健、康复、宣教为一体的高质量的社区卫生服务网络；(2)三级医院是社区医疗网络的后盾，有了这个后盾，社区病人的疑难病症才能得到顺利的诊治，急危重病人才能得到及时的救治；(3)三级医院在社区全科医疗工作中有协调和疏导作用，从而使疑难重危病人顺利住进医院，经住院治疗恢复和病情稳定的病人回到社区进行康复和巩固治疗；(4)三级医院在社区卫生预防、保健、宣教和计免工作中应发挥牵头作用，社区卫生服务的防、保、宣、免的具体工作虽应由一、二级医疗机构来承担，但大医院不但在技术上应加以指导，而且在每项具体工作实施过程中应严格把关。只有大医院的牵头和把关，才能使工作更有计划性和科学性，才更能收到成效；(5)三级医院(特别是教学医院)在发展社区卫生服务事业中，起到健康知识教育基地和全科医生人材培养基地的作用；(6)社区卫生事业是一项系统工程，应以全科医学作指导，三级医院应是科研工作和学科发展的主体。近年来，部分教学医院虽然已开始了全科医学的教学和全科医生的培训工作，但许多教师并无全科医学实践的经验和体会，科研题项也并非来自全科医学的实践，这些对我国社区卫生事业的发展无疑是不利的。因此，大医院，特别是教学医院介入、参与到社区卫生工作中去,是十分必要和非常重要的。
[收稿日期]1999.09.17, http://www.100md.com
单位：(南京铁道医学院附属医院全科医学中心，江苏南京 210009)
关键词：城市卫生服务；社区医疗；全科医学；三级医院
铁道医学000256 [中图分类号]R197.1 [文献标识码]B [文章编号]1001-0912(2000)02-0138-02
从卫生事业发展的整体布局上，城市社区卫生服务的主体是一级和部分二级医院，大医院主要解决疑难病症和急、危重病人。这样的卫生机构格局有利于充分利用我国有限的卫生资源，从而使“2000年人人享有卫生保健”的目标成为现实。在我国，城市社区卫生服务工作经过试点和推广，近年来在许多大、中城市已陆续开展起来，受经济、文化、地区以及认识水平诸因素的影响，各地发展还很不平衡。社区卫生服务工作如何加快发展以适应卫生改革的需要?以解决疑难病症和急、危重疾病为主要任务的大医院，特别是教学医院，在社区卫生服务这一方兴未艾的事业中，应处于何种地位和如何去发挥作用？这是卫生行政管理部门和大医院本身都应充分认识和明确的。3年前，我们率先在南京市开展了社区医疗工作。经过实践，对以上问题有了一定的认识和体会，现总结报告如下。
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1 我院社区卫生服务工作概况
我院是江苏省首批三级甲等医院。1996年10月成立了以从事全科医学实践为主要任务的社区医疗服务中心(后改名为全科医学中心)，配备了内、外、儿科医师5名，护士6名，以吸收有出诊和家庭医疗需求的病人加入网络的方式开展工作。3年来，中心医生发展到8名(副主任医师6名，中、初级医师各1名)，护师6名(中级职称4名)，聘用了10名主治医师以上的人员为传呼医师，另外组成了一个以退休老专家为主的疾病会诊中心。中心从出诊和家庭医疗起步，3年来陆续开展的工作有：建立社区医疗网点、专家网点巡诊服务、社区义诊、健康讲座、疾病会诊、院前急救、高级保健、健康体检、家庭康复治疗、心理测验和咨询、全科医学教学和科研等。3年中，中心与医院周围的一级医疗机构和街道政府合作建立社区卫生服务网点10个，建立个人健康档案2200份，社区门诊量总计25000人次,家庭诊疗21000人次,疾病会诊406人次，开展义诊18次，社区健康讲座280学时，健康体检8000人，承担本院及外院全科医学教学216学时，分批接受社区卫生实习学生324人，进修生2人，培训护工21人。开展全科医学科研2项，撰写相关论文5篇。在家庭开展的医疗工作有：输液、输氧、胸穿、腹穿、导尿、膀胱冲洗、骨折牵引、针灸、理疗、肿瘤化疗和麻醉止痛等。在家庭成功抢救2例因痰堵窒息的患者，成功处理急性心力衰竭42人次、哮喘大发作17人次、抽搐5人次。3年中，无一起医疗事故和纠纷发生。从总体上看，经过3年努力，我们已基本构建成了一个以医院作后盾，以全科医学中心为中心，以附近一级医疗机构和街道、居委会为网点，延伸至居民家庭的社区医疗卫生服务网络。初步形成了“小毛小病”能在居民小区得到方便诊治，慢性疾病能在家门口得到专家定期服务，一般疾病能在家中得到及时处理，疑难病症能在中心得到会诊，重危病人能在院前得到急救，住院病人出院后能得到系统随访和康复治疗，以及为部分人群提供高级保健服务的多层次社区卫生服务体系。但另一方面，我们中心在硬件的配置上还满足不了为社区和家庭提供全方位医疗卫生服务的需求，中心的医务人员均是从各临床科室抽调配备的，要使其成为真正的全科医生，从理论和实践上还需要有一个学习和成长的过程。
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2 社区卫生服务工作的几点体会
2.1 社区卫生服务工作的切入点 社区卫生服务工作集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划免疫工作为一体。我们中心在成立初期，将社区医疗作为切入点，使工作得以很快展开，在产生良好社会效益的同时，也有一定的经济效益，使中心得以生存和发展。因此，我们认为将社区医疗作为切入点是城市社区卫生服务事业发展的关键之一。这是因为：(1)医疗上的问题是广大居民最迫切需要解决的问题，以全新的医疗方式和态度去为他们解决最需要解决的问题，我们的工作乃至社区卫生服务的观念就会得到他们很快的认同；(2)尽管目前医疗行业处于竞争状态，但城市老龄化的出现使老年人的医疗问题成为突出的问题，许多老年人受经济、心理、家庭等因素影响，有病(既使是“大病”)也不愿意上医院治疗，原有的家庭病床或满足不了这方面的需求，或承担不了这方面的任务，使老年人的家庭医疗仍处于“求大于供”的局面，城市社区卫生服务事业起步阶段应将有限的财力和人力投入到这方面来，才有利于社区卫生服务工作局面的打开；(3) 从社区卫生服务网点(站)自身生存和发展角度出发，将医疗作为切入点，有利于资金的积累和工作人员积极性的调动。
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2.2 服务网络的构建 结构合理、功能齐全的服务网络是保证社区卫生服务工作快速、顺畅、有效开展的关键。目前，我们初步构建成的交叉一体化网络(病人网络、服务机构网络和医疗技术网络相结合)使我们的工作得以良好地运行。
2.3 服务方式和方法 服务方式一定要灵活多样，应根据长远的目标和计划、近期的工作任务和重点来确定。3年中，我们相继采用按需入网、按需出诊、定期出诊、合约服务、专家网点坐诊、居民点出诊、疾病会诊、义诊、 专题讲座、电话咨询和报纸电视宣传等手段，较好地营造了发展城市社区卫生服务事业的气氛。对每一个服务对象我们认为应贯彻“以人为本”的指导思想和以解决问题为导向的全科理论，根据每一个具体对象以及服务阶段来确定不同的方式方法。
2.4 正确处理大社区与小社区的关系 社区是一个区域大小不等的地域概念(概念之一)，作为全市第一家开展社区卫生服务的大医院，从一开始我们就力求处理好大社区与小社区的关系。我们在实践中体会到，大医院搞社区卫生工作，要从大社区着眼(通过我们的工作推动城市社区卫生事业发展),从小社区着手(通过我们的服务，取得保证社区卫生工作开展的一定经济效益),在大社区内注重社会效益，在小社区内社会和经济效益并重，这样才能取得政府部门的认同和支持，才能得到地方卫生部门和一、二级医疗机构的配合与协作，才能确定大医院在社区卫生服务事业中的地位并发挥其应有的作用。
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2.5 正确处理大病与小病的关系 小病在社区，大病进医院，这是我国社区卫生工作和医疗制度改革的基本思路之一。在社区医疗的实践中，我们深深感到，正确认识和区别大病与小病的关系是体现服务水平和质量的标准之一。大病与小病是相对的，是可以相互转化的，应以动态的眼光来判断，以决定什么样的病人、病人在什么样的情况下可以留在社区、留在家中抑或送入医院治疗。
3 三级医院在发展城市社区卫生服务事业中的作用和地位
通过3年的实践和体会，我们感到三级医院(特别是教学医院)在城市社区卫生服务的作用与地位是显而易见的，概括起来有以下几点：(1)三级医院是一定社区内卫生服务的中心，以这个中心为核心，以社区内一、二级医疗机构为分支，才能构建起一个集医疗、预防、保健、康复、宣教为一体的高质量的社区卫生服务网络；(2)三级医院是社区医疗网络的后盾，有了这个后盾，社区病人的疑难病症才能得到顺利的诊治，急危重病人才能得到及时的救治；(3)三级医院在社区全科医疗工作中有协调和疏导作用，从而使疑难重危病人顺利住进医院，经住院治疗恢复和病情稳定的病人回到社区进行康复和巩固治疗；(4)三级医院在社区卫生预防、保健、宣教和计免工作中应发挥牵头作用，社区卫生服务的防、保、宣、免的具体工作虽应由一、二级医疗机构来承担，但大医院不但在技术上应加以指导，而且在每项具体工作实施过程中应严格把关。只有大医院的牵头和把关，才能使工作更有计划性和科学性，才更能收到成效；(5)三级医院(特别是教学医院)在发展社区卫生服务事业中，起到健康知识教育基地和全科医生人材培养基地的作用；(6)社区卫生事业是一项系统工程，应以全科医学作指导，三级医院应是科研工作和学科发展的主体。近年来，部分教学医院虽然已开始了全科医学的教学和全科医生的培训工作，但许多教师并无全科医学实践的经验和体会，科研题项也并非来自全科医学的实践，这些对我国社区卫生事业的发展无疑是不利的。因此，大医院，特别是教学医院介入、参与到社区卫生工作中去,是十分必要和非常重要的。
[收稿日期]1999.09.17, http://www.100md.com