肠外营养支持在老年病人中的临床应用
作者：万燕萍 沈婉蓉 汤庆娅 夏韶民 陈之琦 吴颖洁 蔡威
单位：万燕萍 夏韶民 陈之琦 蔡威(上海第二医科大学附属仁济医院临床营养科，上海市 200001)；沈婉蓉 汤庆娅 吴颖洁(上海第二医科大学附属新华医院临床营养中心)
关键词：肠外营养；老年
肠外与肠内营养000301 摘要：目的：探讨≥75岁老年病人合理应用肠外营养的方法。方法：年龄≥75岁，肠外营养>5天，禁食或肠内营养总热能摄入<30%的66例老年病人行肠外营养支持时，非蛋白质热能摄入平均值为75.3 kJ(18 kcal)/(kg.d)，NPC∶N平均值为116∶1。结果：肠外营养治疗前后营养监测指标及肾功能无明显变化。肝功能虽有变化，但平均值仍在正常范围。结论：老年病人肠外营养的总热能摄入应低于104.6 kJ/(kg.d)，蛋白质的摄入应为0.8～1.2 g/(kg.d)，这样有利于老年病人的代谢利用。
, http://www.100md.com
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)03-0125-03
Application of parenteral nutrition support in elderly
WAN Yan-ping,XIA Shao-min,CHEN Zhi-qi,CAI Wei
(Department of Nutriology,Renji Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200001,China)
SHEN Wan-rong,TANG Qing-ya,WU Ying-jie
(Center of Clinical Nutriology,Xinhua Hospital,Shanghai Second Medical University)
, http://www.100md.com
Abstract:Objectives:To explore appropriate application of parenteral nutritional support in elderly.Methods:66 patients(age≥75 years) received parenteral nutrition over 5 days.When parenteral nutrition is applied,average non-protein calorie intake was 75.3 kJ/(kg.d),NPC∶N value was 116∶1.Results:The nutritional indices did not change and were kept within normal range during parenteral nutrition except for ALT,AKP,γ-GT.Conclusions:In elderly,calorie intake should be less than 104.6 kJ/(kg.d),and protein supply of 0.8～1.2 g/(kg.d) be suitable.
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Key words:Parenteral nutrition;Elderly
0 引 言
随着社会经济和医学保健事业的发展，人类平均寿命的延长已成为总的趋势。城市老龄化的 进程正在加速。上海1998年人平均寿命为77.03岁，随之医院内老年病人逐年增加。据最近 仁济 、新华医院住院病人调查，老年病人已占所有大于12岁病人的40%～45%。因此，需营养支持 的老年病人有增多趋势。我们将近一年来年龄≥75岁的老年病人行肠外营养支持的体会介绍 如下，旨在探索老年病人合理肠外营养支持的方法。
1 对象与方法
1.1 临床资料 1998年11月至1999年10月，选择需肠外 营养支持的老 年病人66例，分别来自老年科、外科、内科等。其中男51例，女15例。本组年龄为75～107( 平均79.9)岁，其中75～79岁36例，80～84岁19例，85～89岁9例，>90岁2例。入选标准：年 龄≥75岁；肠外营养支持≥5天及肠内营养总热能摄入<30%。66例疾病分类见表1。
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表1 66例疾病分类
Table 1 The disease category 科室
病 种
n(%)
小计[n(%)]
外科
消化道肿瘤
26(39.4)
胆石症、胆囊炎
5(7.6)
消化道梗阻
5(7.6)
, 百拇医药
泌尿道肿瘤
5(7.6)
41(62.2)
内科
肺部感染
8(12.1)
冠心病
7(10.6)
消化道出血
1(1.5)
16(24.2)
其他
9(13.6)
, http://www.100md.com
1.2 营养液的组成 ①葡萄糖溶液；②氨基酸溶液：15 氨基酸-800(长 征制药有限公司)、复方氨基酸(9AA，天津氨基酸公司)、8.5%Novamin(华瑞制药有限公司) ；③脂肪乳剂：20%Intralipid(长链脂肪乳剂，华瑞制药有限公司)、20%Lipofundin(中长 链脂肪乳剂，德国贝朗有限公司)、20%力能(长链脂肪乳剂，北京费森尤斯医药有限公司)； ④其他：Soluvit(水溶性维生素)、Vitalipid(脂溶性维生素)、Addamel(微量元素)、Glyco phos(格利福斯)等，均为华瑞制药有限公司产品。
1.3 营养支持的方案 肠外营养支持方案是根据病人的 年龄、体重、 BMI(体重kg/身高m2)、是否禁食、肠内营养的量、原发疾病及同一疾病的不同病程、是否 伴有糖尿病和心、肺、肝、肾功能、脂代谢、电解质异常等情况，制定出个体化的肠外营养 支持方案。总的营养支持方案如表2所示。表2 总的营养支持方案
, http://www.100md.com Table 2 The regimen of PN 项 目
范 围
平均值
总液量(ml)
750～2 800
1 600
非蛋白质热能(kJ/kg.d-1)
46.0～125.5
75.3
NPC∶N
171～62∶1
, 百拇医药
116∶1
葡萄糖(g/kg.d-1)
4.4～1.0
2.5
脂肪乳剂(g/kg.d-1)
1.5～0.3
0.9
蛋白质(g/kg.d-1)
1.8～0.3
0.8
, 百拇医药 1.4 方法 ①肠外营养支持途径：外周静脉34例，中心 静脉32例，平 均使用肠外营养时间为13.8(5～98)天；②营养液是以全合一的方法输注(上述营养液在本科 配制中心层流净化台按一定程序进行配制，并加入国产3 L静脉营养袋内)；③胰岛素的应用 ：胰岛素与葡萄糖之比为1 U∶4～12 g;④监测项目：血糖在使用肠外营养支持开始第1～3天 每天监测，血常规、血小板、电解质每周2次，肝肾功能、血脂全套每周1次。根据监测结果 及病情发展随时调整营养支持方案。肠外营养支持前后生化指标结果采用两均数比较的t 检验，P<0.05有统计学意义。
2 结 果
营养指标监测及肝、肾功能治疗前后变化见表3。其中有4例使用肠外营养支持前后出现肝功 能异常(表4)。
表3 营养指标监测及肝、肾功能治疗前后的变化
Table 3 Comparison for the measurements between pre- and post-PN 项 目
, 百拇医药
治疗前(n=66)
治疗后(n=50)
P
Hb(g/L)
112.0
99.6
>0.05
白蛋白(g/L)
32.2
30.6
>0.05
前白蛋白(mg/L)
, http://www.100md.com 204.0
221.0
>0.05
ALT(U/L)
19.9
51.0
<0.05
γ-GT(U/L)
59.6
93.1
<0.05
AKP(U/L)
91.0
, http://www.100md.com
124.0
<0.05
BUN(mmol/L)
8.0
8.0
>0.05
Cr(μmol/L)
118.0
97.6
>0.05
表4 4例肠外营养支持前、后肝功能异常者的临床资料
Table 4 The clinical data of 4 cases of patients with abnormal liverfunction du ring PN 例序
, 百拇医药
年龄
(岁)
性别
最 后 诊 断
治 疗 前
治 疗 后
ALT
AKP
γ-GT
ALT
AKP
γ-GT
1
, http://www.100md.com
75
男
慢性萎缩性胃炎，食管炎，肺部感染，前列腺炎
14
91
89
200
285
487
2
78
男
脑出血，肺部感染
, http://www.100md.com
21
85
23
190
503
245
3
78
男
贲门癌伴全身转移
586
102
63
, 百拇医药 977
175
142
4
85
女
急性胆囊炎，胆管炎
80
216
184
f221
110
321
, 百拇医药 3 讨 论
人口老龄化已逐渐成为世界性的现象。世界老龄人口正以每年2.4%的速度增加，预计2000年 我国老年人将占10.2%。在住院病人中，老年病人比例逐年增加。90年代国外报道31%，1999 年上海第二医科大学附属仁济医院为39.6%，附属新华医院为41.1%。老年住院病人中营养不 良也占较大比例，国外报道为20%～60%[1]，中国北京协和医院报告外科老年病人营 养不良占41.6%[2]。老年病人的合理营养支持治疗与其预后密切相关。
老年病人的生理特点与中青年人有明显差异，因而老年病人营养支持有其特殊性。随着年龄 增长，全身各器官系统的功能逐渐衰退，如心肌细胞萎缩、脂褐质沉积、心内膜和冠状动脉 内膜增厚、管腔狭窄，冠心病特别是心绞痛、心肌梗死多见；胸廓活动受限，呼吸肌收缩效 率下降，小气道管壁狭窄，肺容积明显下降，老年肺活量70岁以后减少25%；在消化系统的 肝细胞数减少，胃肠运动功能减退，消化酶分泌减少，消化系统功能明显降低；肾血流量和 浓缩功能随年龄增长而减少[3]。老年病人基础代谢率低，美国报道75岁老年人较3 0岁下降26%。所以，老年病人行营养支持有其特殊性。Bruno V等[4]报道，老年人 膳食营养能量摄入在104.6～125.5 kJ/(kg.d)时，其发病率和病死率明显比<104.6 kJ/(k g.d )或>125.5 kJ/(kg.d)时低，而且，蛋白质摄入>0.8 g/(kg.d)时，其各种疾病的发病率 比 <0.8 g/(kg.d)时低。因此，老年人总热能摄入应适量，一般较正常中青年者下降25%～30% ， 如肝肾功能正常，蛋白质的摄入应适当增加，一般为0.8～1.2 g/(kg.d)，这样有利于老年 病人的代谢利用。
, 百拇医药
本组66例内外科≥75岁老年病人总热能摄入为46.0～125.5 kJ/(kg.d)，平均75.3 kJ/(kg. d)。如为禁食加有手术创伤、感染等，肠外营养方案中非蛋白质热能一般为104.6～125.5 kJ /(kg.d)，已基本满足老年病人的生理需要及额外的消耗，从表3显示，Hb、白蛋白和前白 蛋白治疗前后平均值略有变化，但统计学上无差异。在制订营养支持方案时提高了氨基酸的 用量，一般为每天蛋白质0.8～1.2 g/kg,NPC∶N平均值116∶1。如创伤、感染等较重，且肝 、肾功能正常者，氮的摄入还可适当增加。随着年龄增长，葡萄糖耐量下降，加之应激，因 而葡萄糖代谢紊乱较常见。70岁后肺容量和肺活量减少25%，肺功能明显减退，如过量地供 给葡萄糖会加重代谢紊乱，二氧化碳生成增多，明显加重肺的负担，促使呼吸衰竭的发生 。此外，过多地给予葡萄糖还会引起脂肪肝、淤胆，最终导致肝功能障碍。本组66例老年病 人，每天平均葡萄糖用量为2.5 g/kg，占非蛋白质热能的50%～55%，除了2例老慢支、肺 部感染病人因原发病使用呼吸机外，无一例引起呼吸衰竭。老年病人特别是创伤性应激后， 葡萄糖的热能供给占非蛋白热能的50%～55%是安全的。老年病人如无血脂代谢异常，其 对脂肪的廓清率和氧化利用尚正常，能耐受占非蛋白质热能的40%～50%的脂肪乳剂量。在使 用肠外营养支持前、后有4例肝功能异常，其中2例是原发疾病引起的，例一为贲门癌晚期伴 肝转移，出现肝功能衰竭；例二为急性胆囊炎、胆管炎引起肝损害。另2例为肺部霉菌感染 长期使用大扶康引起的药物性肝损害。故我们认为，在肠外营养支持时，并没有因PN引起淤 胆和肝、肾功能损害等的代谢性并发症。
, 百拇医药
总之，在老年病人行肠外营养支持时营养过度和营养过低一样有害。营养过低会引起营养不 良，营养过度因代谢紊乱而出现并发症。
作者简介：万燕萍(1960-)，女，江苏苏州人，副教授，医学学士，从事临床营养专业。
参考文献：
[1]Bruno V,Philip J,Yves G,et al.Mini nutritional assessment:rese arch and practice in the elderly[M].Basel Switzerland S.Karger AG,1999.3-11.
[2]于 康，陈 伟.外科老年住院病人的营养状况评定[J].营养学报，1999，21：212-215.
[3]于之章，苏惠菇，张秀兰，等.现代老年病学[M].北京：专利文献出版社，1998.1-7.
[4]Bruno V,Williamc H,Linda J,et al.Changes in nutrition status and patterns of morbidity among free-living elderly persons[J].Nutrition,1997,13:515-519.
收稿日期：1999-12-21, http://www.100md.com
单位：万燕萍 夏韶民 陈之琦 蔡威(上海第二医科大学附属仁济医院临床营养科，上海市 200001)；沈婉蓉 汤庆娅 吴颖洁(上海第二医科大学附属新华医院临床营养中心)
关键词：肠外营养；老年
肠外与肠内营养000301 摘要：目的：探讨≥75岁老年病人合理应用肠外营养的方法。方法：年龄≥75岁，肠外营养>5天，禁食或肠内营养总热能摄入<30%的66例老年病人行肠外营养支持时，非蛋白质热能摄入平均值为75.3 kJ(18 kcal)/(kg.d)，NPC∶N平均值为116∶1。结果：肠外营养治疗前后营养监测指标及肾功能无明显变化。肝功能虽有变化，但平均值仍在正常范围。结论：老年病人肠外营养的总热能摄入应低于104.6 kJ/(kg.d)，蛋白质的摄入应为0.8～1.2 g/(kg.d)，这样有利于老年病人的代谢利用。
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中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)03-0125-03
Application of parenteral nutrition support in elderly
WAN Yan-ping,XIA Shao-min,CHEN Zhi-qi,CAI Wei
(Department of Nutriology,Renji Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200001,China)
SHEN Wan-rong,TANG Qing-ya,WU Ying-jie
(Center of Clinical Nutriology,Xinhua Hospital,Shanghai Second Medical University)
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Abstract:Objectives:To explore appropriate application of parenteral nutritional support in elderly.Methods:66 patients(age≥75 years) received parenteral nutrition over 5 days.When parenteral nutrition is applied,average non-protein calorie intake was 75.3 kJ/(kg.d),NPC∶N value was 116∶1.Results:The nutritional indices did not change and were kept within normal range during parenteral nutrition except for ALT,AKP,γ-GT.Conclusions:In elderly,calorie intake should be less than 104.6 kJ/(kg.d),and protein supply of 0.8～1.2 g/(kg.d) be suitable.
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Key words:Parenteral nutrition;Elderly
0 引 言
随着社会经济和医学保健事业的发展，人类平均寿命的延长已成为总的趋势。城市老龄化的 进程正在加速。上海1998年人平均寿命为77.03岁，随之医院内老年病人逐年增加。据最近 仁济 、新华医院住院病人调查，老年病人已占所有大于12岁病人的40%～45%。因此，需营养支持 的老年病人有增多趋势。我们将近一年来年龄≥75岁的老年病人行肠外营养支持的体会介绍 如下，旨在探索老年病人合理肠外营养支持的方法。
1 对象与方法
1.1 临床资料 1998年11月至1999年10月，选择需肠外 营养支持的老 年病人66例，分别来自老年科、外科、内科等。其中男51例，女15例。本组年龄为75～107( 平均79.9)岁，其中75～79岁36例，80～84岁19例，85～89岁9例，>90岁2例。入选标准：年 龄≥75岁；肠外营养支持≥5天及肠内营养总热能摄入<30%。66例疾病分类见表1。
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表1 66例疾病分类
Table 1 The disease category 科室
病 种
n(%)
小计[n(%)]
外科
消化道肿瘤
26(39.4)
胆石症、胆囊炎
5(7.6)
消化道梗阻
5(7.6)
, 百拇医药
泌尿道肿瘤
5(7.6)
41(62.2)
内科
肺部感染
8(12.1)
冠心病
7(10.6)
消化道出血
1(1.5)
16(24.2)
其他
9(13.6)
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1.2 营养液的组成 ①葡萄糖溶液；②氨基酸溶液：15 氨基酸-800(长 征制药有限公司)、复方氨基酸(9AA，天津氨基酸公司)、8.5%Novamin(华瑞制药有限公司) ；③脂肪乳剂：20%Intralipid(长链脂肪乳剂，华瑞制药有限公司)、20%Lipofundin(中长 链脂肪乳剂，德国贝朗有限公司)、20%力能(长链脂肪乳剂，北京费森尤斯医药有限公司)； ④其他：Soluvit(水溶性维生素)、Vitalipid(脂溶性维生素)、Addamel(微量元素)、Glyco phos(格利福斯)等，均为华瑞制药有限公司产品。
1.3 营养支持的方案 肠外营养支持方案是根据病人的 年龄、体重、 BMI(体重kg/身高m2)、是否禁食、肠内营养的量、原发疾病及同一疾病的不同病程、是否 伴有糖尿病和心、肺、肝、肾功能、脂代谢、电解质异常等情况，制定出个体化的肠外营养 支持方案。总的营养支持方案如表2所示。表2 总的营养支持方案
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范 围
平均值
总液量(ml)
750～2 800
1 600
非蛋白质热能(kJ/kg.d-1)
46.0～125.5
75.3
NPC∶N
171～62∶1
, 百拇医药
116∶1
葡萄糖(g/kg.d-1)
4.4～1.0
2.5
脂肪乳剂(g/kg.d-1)
1.5～0.3
0.9
蛋白质(g/kg.d-1)
1.8～0.3
0.8
, 百拇医药 1.4 方法 ①肠外营养支持途径：外周静脉34例，中心 静脉32例，平 均使用肠外营养时间为13.8(5～98)天；②营养液是以全合一的方法输注(上述营养液在本科 配制中心层流净化台按一定程序进行配制，并加入国产3 L静脉营养袋内)；③胰岛素的应用 ：胰岛素与葡萄糖之比为1 U∶4～12 g;④监测项目：血糖在使用肠外营养支持开始第1～3天 每天监测，血常规、血小板、电解质每周2次，肝肾功能、血脂全套每周1次。根据监测结果 及病情发展随时调整营养支持方案。肠外营养支持前后生化指标结果采用两均数比较的t 检验，P<0.05有统计学意义。
2 结 果
营养指标监测及肝、肾功能治疗前后变化见表3。其中有4例使用肠外营养支持前后出现肝功 能异常(表4)。
表3 营养指标监测及肝、肾功能治疗前后的变化
Table 3 Comparison for the measurements between pre- and post-PN 项 目
, 百拇医药
治疗前(n=66)
治疗后(n=50)
P
Hb(g/L)
112.0
99.6
>0.05
白蛋白(g/L)
32.2
30.6
>0.05
前白蛋白(mg/L)
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221.0
>0.05
ALT(U/L)
19.9
51.0
<0.05
γ-GT(U/L)
59.6
93.1
<0.05
AKP(U/L)
91.0
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124.0
<0.05
BUN(mmol/L)
8.0
8.0
>0.05
Cr(μmol/L)
118.0
97.6
>0.05
表4 4例肠外营养支持前、后肝功能异常者的临床资料
Table 4 The clinical data of 4 cases of patients with abnormal liverfunction du ring PN 例序
, 百拇医药
年龄
(岁)
性别
最 后 诊 断
治 疗 前
治 疗 后
ALT
AKP
γ-GT
ALT
AKP
γ-GT
1
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75
男
慢性萎缩性胃炎，食管炎，肺部感染，前列腺炎
14
91
89
200
285
487
2
78
男
脑出血，肺部感染
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21
85
23
190
503
245
3
78
男
贲门癌伴全身转移
586
102
63
, 百拇医药 977
175
142
4
85
女
急性胆囊炎，胆管炎
80
216
184
f221
110
321
, 百拇医药 3 讨 论
人口老龄化已逐渐成为世界性的现象。世界老龄人口正以每年2.4%的速度增加，预计2000年 我国老年人将占10.2%。在住院病人中，老年病人比例逐年增加。90年代国外报道31%，1999 年上海第二医科大学附属仁济医院为39.6%，附属新华医院为41.1%。老年住院病人中营养不 良也占较大比例，国外报道为20%～60%[1]，中国北京协和医院报告外科老年病人营 养不良占41.6%[2]。老年病人的合理营养支持治疗与其预后密切相关。
老年病人的生理特点与中青年人有明显差异，因而老年病人营养支持有其特殊性。随着年龄 增长，全身各器官系统的功能逐渐衰退，如心肌细胞萎缩、脂褐质沉积、心内膜和冠状动脉 内膜增厚、管腔狭窄，冠心病特别是心绞痛、心肌梗死多见；胸廓活动受限，呼吸肌收缩效 率下降，小气道管壁狭窄，肺容积明显下降，老年肺活量70岁以后减少25%；在消化系统的 肝细胞数减少，胃肠运动功能减退，消化酶分泌减少，消化系统功能明显降低；肾血流量和 浓缩功能随年龄增长而减少[3]。老年病人基础代谢率低，美国报道75岁老年人较3 0岁下降26%。所以，老年病人行营养支持有其特殊性。Bruno V等[4]报道，老年人 膳食营养能量摄入在104.6～125.5 kJ/(kg.d)时，其发病率和病死率明显比<104.6 kJ/(k g.d )或>125.5 kJ/(kg.d)时低，而且，蛋白质摄入>0.8 g/(kg.d)时，其各种疾病的发病率 比 <0.8 g/(kg.d)时低。因此，老年人总热能摄入应适量，一般较正常中青年者下降25%～30% ， 如肝肾功能正常，蛋白质的摄入应适当增加，一般为0.8～1.2 g/(kg.d)，这样有利于老年 病人的代谢利用。
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本组66例内外科≥75岁老年病人总热能摄入为46.0～125.5 kJ/(kg.d)，平均75.3 kJ/(kg. d)。如为禁食加有手术创伤、感染等，肠外营养方案中非蛋白质热能一般为104.6～125.5 kJ /(kg.d)，已基本满足老年病人的生理需要及额外的消耗，从表3显示，Hb、白蛋白和前白 蛋白治疗前后平均值略有变化，但统计学上无差异。在制订营养支持方案时提高了氨基酸的 用量，一般为每天蛋白质0.8～1.2 g/kg,NPC∶N平均值116∶1。如创伤、感染等较重，且肝 、肾功能正常者，氮的摄入还可适当增加。随着年龄增长，葡萄糖耐量下降，加之应激，因 而葡萄糖代谢紊乱较常见。70岁后肺容量和肺活量减少25%，肺功能明显减退，如过量地供 给葡萄糖会加重代谢紊乱，二氧化碳生成增多，明显加重肺的负担，促使呼吸衰竭的发生 。此外，过多地给予葡萄糖还会引起脂肪肝、淤胆，最终导致肝功能障碍。本组66例老年病 人，每天平均葡萄糖用量为2.5 g/kg，占非蛋白质热能的50%～55%，除了2例老慢支、肺 部感染病人因原发病使用呼吸机外，无一例引起呼吸衰竭。老年病人特别是创伤性应激后， 葡萄糖的热能供给占非蛋白热能的50%～55%是安全的。老年病人如无血脂代谢异常，其 对脂肪的廓清率和氧化利用尚正常，能耐受占非蛋白质热能的40%～50%的脂肪乳剂量。在使 用肠外营养支持前、后有4例肝功能异常，其中2例是原发疾病引起的，例一为贲门癌晚期伴 肝转移，出现肝功能衰竭；例二为急性胆囊炎、胆管炎引起肝损害。另2例为肺部霉菌感染 长期使用大扶康引起的药物性肝损害。故我们认为，在肠外营养支持时，并没有因PN引起淤 胆和肝、肾功能损害等的代谢性并发症。
, 百拇医药
总之，在老年病人行肠外营养支持时营养过度和营养过低一样有害。营养过低会引起营养不 良，营养过度因代谢紊乱而出现并发症。
作者简介：万燕萍(1960-)，女，江苏苏州人，副教授，医学学士，从事临床营养专业。
参考文献：
[1]Bruno V,Philip J,Yves G,et al.Mini nutritional assessment:rese arch and practice in the elderly[M].Basel Switzerland S.Karger AG,1999.3-11.
[2]于 康，陈 伟.外科老年住院病人的营养状况评定[J].营养学报，1999，21：212-215.
[3]于之章，苏惠菇，张秀兰，等.现代老年病学[M].北京：专利文献出版社，1998.1-7.
[4]Bruno V,Williamc H,Linda J,et al.Changes in nutrition status and patterns of morbidity among free-living elderly persons[J].Nutrition,1997,13:515-519.
收稿日期：1999-12-21, http://www.100md.com