26例心脏直视手术后应激性溃疡的防治
作者：申林 何德沛
单位：重庆市外科医院 (400014)
关键词：
重庆医学000116
应激性溃疡占外科手术后消化道并发症的首位，且长期以来死亡率较高；加之其早期诊断和处理都比较困难，因而是一个值得重视的问题。我院重症监护室在监护心脏直视手术后病人中，发生术后应激性溃疡26例，现报告如下。
1 临床资料
我院重症监护室1978年2月～1998年10月共收治心脏直视手术后监护病人2865例，发生术后应激性溃疡者26例，发生率约0.9%。其中男17例，女9例，平均年龄54.5岁，以黑便为主，出血量约300～2500ml。本组病例23例行保守治疗，3例保守治疗加手术治疗。保守治疗原则：治疗原发疾病，去除应激因素，止血、输血、补液以纠正贫血及抗休克。止血用以下几种方法：(1)口服或胃管注入凝血酶，云南白药、去甲肾上腺素或冰盐水。(2)静脉滴注立止血、止血敏、止血芳酸等止血药。(3)静脉给予H2受体拮抗剂。手术治疗3例，均行胃大部切除术，术中见胃粘膜广泛糜烂及斑片状出血。
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2 结果
全组治愈24例，死亡2例，死亡率8%。死亡2例均为早期手术治疗病例，术后因全身多脏器功能衰竭死亡。
3 讨论
一般认为应激性溃疡是由于病人遭受各种严重创伤、休克、重度感染等而使胃、十二指肠粘膜呈现为一种应激病理改变，其发病机理至今尚未完全明了。但多数学者认为与粘膜缺血及胃粘膜屏障功能受到损害有关。而且缺血可能是导致应激性溃疡最基本的条件。发生率：据文献报告外科手术后并发应激性溃疡其发生率在0.2%～5.6%，本组为0.9%，死亡率近年仍在10%～60%，本组为8%。
早期发现及恰当治疗是降低死亡率的关键。应激性溃疡多发生在术后1～10日，由于这类患者往往缺乏典型的临床表现，因而早期诊断比较困难。其主要原因是：这类患者术后常缺乏明确的病史和体征，特别是患者在进行机械通气或在使用镇静剂过程中，还无法表达自己的症状，而病人又因卧床不能进行一系列必要的检查。呕血和黑便为其主要症状，常以黑便为主，上腹疼痛常不明显。患者术前亦常无消化道溃疡史。动态观察血红蛋白，可提高早期诊断率，如术后血红蛋白持续下降，经输血回升后再次回落，排除其它内出血时，应高度怀疑本病存在。必要时行内窥镜检查以确定诊断及治疗。本组病例中后期高危病人采取术后安置保留胃管，定期抽取胃液观察有无出血，方便易行，简单准确，为早期诊断和治疗术后应激性溃疡出血及降低死亡率起到了关键作用。本病目前以保守治疗为主，特别是大剂量H2受体拮抗剂的应用，可明显提高疗效，降低死亡率。有时可行内窥镜止血治疗。如经保守治疗无效或出血量达1500～2000ml以上，经输血500～1000ml以上循环状态仍不稳定者，可考虑手术治疗，均行胃大部切除术，但预后欠佳，考虑可能与病情较重有一定关系。
本病发生诱因主要是创伤、休克、重症感染及各脏器功能衰竭的胃肠道表现之一。因此，防止术后并发症及早期诊断是预防应激性溃疡的重要环节，而对高危病人预防性应用H2受体拮抗剂是减少本并发症发生的重要措施。总结资料、文献及本院经验提示以下病人术后应预防性给予H2受体拮抗剂：(1)即往有溃疡病或肝硬化病史者；(2)高龄病人；(3)手术时间较长者；(4)术后合并脏器功能不全者；(5)术后重症感染者；(6)严重创伤者；(7)大剂量使用激素者；(8)手术前后精神过度紧张者。并在术后早期给予保留胃管，定期引流胃液观察有无出血，以利早期的诊断及相应治疗，是降低死亡率的重要手段。
参考文献(略), 百拇医药
单位：重庆市外科医院 (400014)
关键词：
重庆医学000116
应激性溃疡占外科手术后消化道并发症的首位，且长期以来死亡率较高；加之其早期诊断和处理都比较困难，因而是一个值得重视的问题。我院重症监护室在监护心脏直视手术后病人中，发生术后应激性溃疡26例，现报告如下。
1 临床资料
我院重症监护室1978年2月～1998年10月共收治心脏直视手术后监护病人2865例，发生术后应激性溃疡者26例，发生率约0.9%。其中男17例，女9例，平均年龄54.5岁，以黑便为主，出血量约300～2500ml。本组病例23例行保守治疗，3例保守治疗加手术治疗。保守治疗原则：治疗原发疾病，去除应激因素，止血、输血、补液以纠正贫血及抗休克。止血用以下几种方法：(1)口服或胃管注入凝血酶，云南白药、去甲肾上腺素或冰盐水。(2)静脉滴注立止血、止血敏、止血芳酸等止血药。(3)静脉给予H2受体拮抗剂。手术治疗3例，均行胃大部切除术，术中见胃粘膜广泛糜烂及斑片状出血。
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2 结果
全组治愈24例，死亡2例，死亡率8%。死亡2例均为早期手术治疗病例，术后因全身多脏器功能衰竭死亡。
3 讨论
一般认为应激性溃疡是由于病人遭受各种严重创伤、休克、重度感染等而使胃、十二指肠粘膜呈现为一种应激病理改变，其发病机理至今尚未完全明了。但多数学者认为与粘膜缺血及胃粘膜屏障功能受到损害有关。而且缺血可能是导致应激性溃疡最基本的条件。发生率：据文献报告外科手术后并发应激性溃疡其发生率在0.2%～5.6%，本组为0.9%，死亡率近年仍在10%～60%，本组为8%。
早期发现及恰当治疗是降低死亡率的关键。应激性溃疡多发生在术后1～10日，由于这类患者往往缺乏典型的临床表现，因而早期诊断比较困难。其主要原因是：这类患者术后常缺乏明确的病史和体征，特别是患者在进行机械通气或在使用镇静剂过程中，还无法表达自己的症状，而病人又因卧床不能进行一系列必要的检查。呕血和黑便为其主要症状，常以黑便为主，上腹疼痛常不明显。患者术前亦常无消化道溃疡史。动态观察血红蛋白，可提高早期诊断率，如术后血红蛋白持续下降，经输血回升后再次回落，排除其它内出血时，应高度怀疑本病存在。必要时行内窥镜检查以确定诊断及治疗。本组病例中后期高危病人采取术后安置保留胃管，定期抽取胃液观察有无出血，方便易行，简单准确，为早期诊断和治疗术后应激性溃疡出血及降低死亡率起到了关键作用。本病目前以保守治疗为主，特别是大剂量H2受体拮抗剂的应用，可明显提高疗效，降低死亡率。有时可行内窥镜止血治疗。如经保守治疗无效或出血量达1500～2000ml以上，经输血500～1000ml以上循环状态仍不稳定者，可考虑手术治疗，均行胃大部切除术，但预后欠佳，考虑可能与病情较重有一定关系。
本病发生诱因主要是创伤、休克、重症感染及各脏器功能衰竭的胃肠道表现之一。因此，防止术后并发症及早期诊断是预防应激性溃疡的重要环节，而对高危病人预防性应用H2受体拮抗剂是减少本并发症发生的重要措施。总结资料、文献及本院经验提示以下病人术后应预防性给予H2受体拮抗剂：(1)即往有溃疡病或肝硬化病史者；(2)高龄病人；(3)手术时间较长者；(4)术后合并脏器功能不全者；(5)术后重症感染者；(6)严重创伤者；(7)大剂量使用激素者；(8)手术前后精神过度紧张者。并在术后早期给予保留胃管，定期引流胃液观察有无出血，以利早期的诊断及相应治疗，是降低死亡率的重要手段。
参考文献(略), 百拇医药